劉啟方 黃晶 趙義東 田水 田龍海 蔣智 田野 楊龍

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)節(jié)律相對(duì)規(guī)整,少部分患者在心動(dòng)過速發(fā)作過程中可見周長出現(xiàn)不同類型的改變,表現(xiàn)為節(jié)律整齊的變化和節(jié)律完全不整齊的變化。在心動(dòng)過速周長發(fā)生變化后,對(duì)其發(fā)作機(jī)制的準(zhǔn)確解讀將影響后續(xù)射頻消融治療的策略選擇。筆者主要探討在心動(dòng)過速發(fā)作過程中,心動(dòng)過速周長改變的發(fā)生率及機(jī)制,為精準(zhǔn)的射頻消融治療奠定基礎(chǔ),避免無效消融。

1 資料與方法

研究對(duì)象:回顧性分析2019年1月至2021年1月貴州省人民醫(yī)院收治的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速并行射頻消融治療的患者254例,所有患者術(shù)中均誘發(fā)出心動(dòng)過速。術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期,常規(guī)行血生化指標(biāo)、X 線胸片及超聲心動(dòng)圖等檢查。電生理檢查:經(jīng)股靜脈途徑送入二極電極至右室,經(jīng)左鎖骨下靜脈或右股靜脈送入十級(jí)電極至冠狀竇。行心房及心室程序刺激(期前刺激,遞減刺激及快速起搏刺激)誘發(fā)心動(dòng)過速,必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素輔助誘發(fā)。

心動(dòng)過速周長變化的定義:心動(dòng)過速通過心房或心室刺激誘發(fā),心動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于5 min。周長變化定義為周長發(fā)生改變后心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間大于2 min,周長改變大于30 ms以上。周長變化分為節(jié)律整齊性改變及節(jié)律不整齊性改變。

數(shù)據(jù)收集及定義:心內(nèi)電圖由兩個(gè)獨(dú)立的電生理醫(yī)師分析,200 mm/s走紙速度測量QRS波之間的間距。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。本研究僅進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,未做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

一般情況:254例患者有12例發(fā)生了有意義的周長變化,發(fā)生率為4.72%。其中7例男性,5例女性,平均年齡41.2(17～55)歲。8例周長變化表現(xiàn)為節(jié)律整齊,其中2例為旁道合并同側(cè)束支阻滯,4例為多旁道,其余2例為房室結(jié)多徑路。4例表現(xiàn)為節(jié)律完全不整齊,其中1例為右側(cè)遞減旁道參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT);1例為左側(cè)旁道消融后二尖瓣峽部不完全阻滯;2例為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)。見表1。

表1 12例心動(dòng)過速周長發(fā)生變化的患者基本情況

2.1 周長變化表現(xiàn)為節(jié)律整齊改變 在8例周長變化表現(xiàn)為節(jié)律完全整齊性改變中,2例房室旁道伴隨同側(cè)束支阻滯的患者,周長變化表現(xiàn)為周長增加,1例左側(cè)旁道,另1例右側(cè)旁道,心動(dòng)過速均為順向性。周長發(fā)生改變時(shí),體表心電圖由窄QRS波心動(dòng)過速轉(zhuǎn)變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過速。

4例房室多旁道。1例為3個(gè)旁道,旁道位于右側(cè)前游離壁、后游離壁及后間隔;3例表現(xiàn)雙旁道,其中2例雙旁道分別位于左側(cè)游離壁及右側(cè)游離壁,另1例患者雙旁道位于右側(cè)游離壁及左側(cè)后間隔(圖1)。

圖1 1例心動(dòng)過速周長變化整齊患者的體表心電圖和心動(dòng)過速時(shí)的腔內(nèi)電圖同步記錄

另2例基線電生理檢查為房室結(jié)多徑路,術(shù)中誘發(fā)出AVNRT,心動(dòng)過速周長的變化均由折返環(huán)改變所致,2個(gè)不同慢徑路作為前向傳導(dǎo)與逆向傳導(dǎo)快徑路之間形成不同的折返徑路,為規(guī)則的節(jié)律改變,體表心電圖形態(tài)一致。周長改變主要表現(xiàn)為AH 間期的變化,HA 間期固定不變。

2.2 周長變化表現(xiàn)為節(jié)律完全不整齊的改變 周長變化表現(xiàn)為節(jié)律完全不整齊的4例患者,1例為右側(cè)游離壁旁道,術(shù)中誘發(fā)出順向型AVRT。消融靶點(diǎn)電圖室房間期及房室間期動(dòng)態(tài)改變,原因與旁道逆向遞減傳導(dǎo),引起前向激動(dòng)房室結(jié)聯(lián)律間期發(fā)生動(dòng)態(tài)改變,導(dǎo)致房室結(jié)遞減傳導(dǎo),出現(xiàn)RR 間期絕對(duì)不整齊(圖2)。

圖2 1例心動(dòng)過速周長完全不整齊患者的體表心電圖和心動(dòng)過速時(shí)的腔內(nèi)電圖同步記錄

1例為左側(cè)隱匿性游離壁旁道,經(jīng)房間隔途徑消融后,術(shù)中誘發(fā)出順向型AVRT,由于首次消融位于旁道心房插入點(diǎn)的近端,二尖瓣峽部不完全性傳導(dǎo)阻滯,導(dǎo)致逆向激動(dòng)心房的順序動(dòng)態(tài)改變,引起前向激動(dòng)房室結(jié)的聯(lián)律間期發(fā)生變化,出現(xiàn)房室結(jié)遞減傳導(dǎo),變現(xiàn)為RR 間期絕對(duì)不整齊(圖3)。

圖3 1例心動(dòng)過速周長完全不整齊患者心動(dòng)過速時(shí)的腔內(nèi)電圖同步記錄及消融靶點(diǎn)X 影像

另2例患者為AVNRT 所致的周長絕對(duì)不整齊的變化?；€電生理檢查未見房室結(jié)傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象,術(shù)中誘發(fā)出AVNRT,心動(dòng)過速周長的發(fā)生動(dòng)態(tài)改變,表現(xiàn)為節(jié)律完全不整齊,類似于心房顫動(dòng)。心房拖帶顯示HV 及VA 間期固定,排除房性心動(dòng)過速。周長改變主要表現(xiàn)為AH 間期的動(dòng)態(tài)改變,HA 間期固定不變(圖4)。

圖4 1例心動(dòng)過速周長完全不整齊患者的體表心電圖及心腔內(nèi)電圖表現(xiàn)

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)周長相對(duì)規(guī)律整齊,少部分患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)周長會(huì)出現(xiàn)不同程度的變化。周長變化的原因主要有2個(gè)因素:①折返路徑的變化;②傳導(dǎo)速度的改變。本研究回顧性分析12例心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)周長出現(xiàn)變化的患者,其中8例患者心動(dòng)過速周長變化表現(xiàn)為節(jié)律整齊的改變,機(jī)制為折返路徑的改變。4例為心動(dòng)過速周長表現(xiàn)為節(jié)律完全不規(guī)整的變化,類似紊亂性房性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng),機(jī)制可能為折返環(huán)部分路徑傳導(dǎo)速度的改變。

在折返環(huán)路徑改變導(dǎo)致周長發(fā)生節(jié)律整齊變化的患者中,4例為多旁道患者,2例患者為房室結(jié)多徑路,均為折返環(huán)路徑改變所致周長變化。另2例患者為房室旁道同側(cè)的束支阻滯引起心動(dòng)過速周長的延長,復(fù)合Coumel定律[1]。上述因折返環(huán)路徑改變或折返環(huán)延長導(dǎo)致室上性心動(dòng)過速的周長變化的病例既往有較多的報(bào)道。

本研究主要報(bào)道因傳導(dǎo)速度變化導(dǎo)致室上性心動(dòng)過速周長變化的少見現(xiàn)象。4例心動(dòng)過速周長均表現(xiàn)為節(jié)律完全不整齊的變化。其中2例折返環(huán)傳導(dǎo)速度改變?yōu)槁龔铰樊愘|(zhì)性傳導(dǎo)所致;1例折返環(huán)傳導(dǎo)速度改變?yōu)檫f減旁道所致,另1例為二尖瓣峽部不完全阻滯引起折返環(huán)心房部分傳導(dǎo)順序及速度發(fā)生改變,引起房室結(jié)遞減傳導(dǎo),心動(dòng)過速節(jié)律呈現(xiàn)絕對(duì)不整齊[2]。2例旁道患者,心動(dòng)過速表現(xiàn)為節(jié)律完全不整齊,主要因?yàn)檎鄯淡h(huán)內(nèi)的旁道傳導(dǎo)速度改變,進(jìn)而導(dǎo)致房室結(jié)遞減傳導(dǎo),二者互相影響導(dǎo)致傳導(dǎo)速度的動(dòng)態(tài)改變,心動(dòng)過速表現(xiàn)節(jié)律絕對(duì)不整齊。由此可見,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者,心動(dòng)過速周長不規(guī)則改變的機(jī)制可能與折返路徑兩個(gè)及多個(gè)組成部分傳導(dǎo)速度改變有關(guān)[3]。

本研究報(bào)道2例AVNRT 患者表現(xiàn)為心動(dòng)過速周長節(jié)律不整齊的變化,此類患者周長變化易與房室結(jié)非折返性心動(dòng)過速混淆[4－5]。其發(fā)生機(jī)制有兩種解釋:①房室結(jié)不同徑路形成不同的折返環(huán)[6];②房室結(jié)單一徑路異質(zhì)性傳導(dǎo)。Richter等[7]報(bào)道2例AVNRT 患者心動(dòng)過速周長表現(xiàn)為三個(gè)不同周長的交替出現(xiàn),表現(xiàn)為有規(guī)則的不規(guī)律的節(jié)律,其發(fā)生機(jī)制為3個(gè)不同慢徑路作為前傳交替與逆?zhèn)骺鞆叫纬刹煌恼鄯淡h(huán)所致。近來,Anderson 等[8]證實(shí)心房工作細(xì)胞與真性房室結(jié)通過心房移行細(xì)胞的橋接,產(chǎn)生廣泛的連接,這種解剖基質(zhì)為房室結(jié)多徑路傳導(dǎo)及節(jié)律的變化提供了解剖基質(zhì)。對(duì)于本組研究的該2例患者,心動(dòng)過速周長表現(xiàn)為節(jié)律的完全不整齊,均在房室結(jié)右側(cè)下延伸部位單次消融成功根治心動(dòng)過速。因此不考慮不同慢徑路作為前傳交替與逆?zhèn)骺旖?jīng)形成不同的折返環(huán)導(dǎo)致心動(dòng)過速周長不規(guī)整的變化。由于房室結(jié)右下后延伸比房室結(jié)有更多的鏈接蛋白Cx43及更復(fù)雜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)[9],因此筆者推測單一慢徑路非均一的各向異性導(dǎo)致傳導(dǎo)速度的變化可能是這種不規(guī)則心動(dòng)過速周長的發(fā)生機(jī)制[10]。

由于單中心病例數(shù)目及復(fù)雜性有限,其它導(dǎo)致陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速周長變化的機(jī)制未能詳盡闡述。另外,在電生理檢查過程中,心腔內(nèi)放置電極較少,部分病例甚至缺少His電極,機(jī)制的探討未能做到簡明扼要,需要繼續(xù)改進(jìn)。