孫晚晴 王釗 李曉飛 朱浩杰 樊曉寒

對于持續(xù)性心房顫動(dòng)(簡稱房顫)合并心動(dòng)過緩的患者,心臟起搏治療仍然是目前最有效的治療手段,但常規(guī)右室起搏可導(dǎo)致左、右室及左室內(nèi)部收縮不同步,進(jìn)而導(dǎo)致瓣膜返流、心房擴(kuò)大等不良影響,從而增加患者發(fā)生心力衰竭(簡稱心衰)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。His束起搏(His bundle pacing,HBP)作為最為生理性的起搏模式,可保證心臟收縮同步性[2]。但HBP存在手術(shù)成功率不高、術(shù)后出現(xiàn)閾值升高或失奪獲、電極脫位率高等缺點(diǎn)[3],臨床應(yīng)用受到限制。左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)作為新近出現(xiàn)的生理性起搏模式,小樣本研究提示可獲得和HBP 類似的保證心臟手術(shù)同步性的效果[4]。筆者前瞻地觀察持續(xù)性房顫合并心動(dòng)過緩接受LBBAP治療的患者隨訪的起搏參數(shù)和對心臟功能、尤其左房的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入自2019 年10 月至2020年4 月因持續(xù)性房顫合并心動(dòng)過緩接受LBBAP手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)性房顫同時(shí)具備起搏適應(yīng)證的患者,包括持續(xù)房顫合并長間歇或持續(xù)房顫合并慢室率;②術(shù)前超聲心動(dòng)圖評估左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞0.35;③簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①起搏器更換,不需要重新植入心室電極者;②符合植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)適應(yīng)證的患者;③符合心臟再同步治療適應(yīng)證的患者。

1.2 手術(shù)方法 LBBAP的手術(shù)方法依照我們前期研究[5]有描述并逐漸優(yōu)化,簡單描述如下:選用3830起搏導(dǎo)線(SelectSecure,69 cm,美敦力,美國),經(jīng)左腋靜脈通路將鞘管(C315 His,美敦力)通過J型導(dǎo)絲引導(dǎo)到右房。在右前斜30°的位置跨過三尖瓣進(jìn)入右室,通過解剖定位到中位間隔靠近三尖瓣環(huán)2 cm 處,將3830 導(dǎo)線推出鞘管接觸室間隔心內(nèi)膜面,連接多導(dǎo)分析儀進(jìn)行測試,以確定理想起搏位點(diǎn),定位后將3830 導(dǎo)線頭端向間隔部深擰4～5 圈,重新進(jìn)行測試,并根據(jù)起搏心電圖形態(tài)及電極感知、阻抗情況判斷是否起搏左束支,當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)的圖形,在低電壓(2 V/0.4 ms)和高電壓(5 V/0.4 ms)輸出下測量的左室達(dá)峰時(shí)間(S-PLVAT)縮短且保持不變時(shí)即停止擰入。隨后通過起搏測試根據(jù)起搏圖形的改變和起搏釘后等電位線的出現(xiàn)、或者高頻起搏觀察QRS波圖形和間期改變來確定是否奪獲左束支。

1.3 左束支奪獲標(biāo)準(zhǔn) 體表心電圖標(biāo)準(zhǔn):①起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈現(xiàn)RBBB 圖形;②低電壓與高電壓輸出時(shí)的S-PLVAT 保持不變。腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn):①記錄到左束支電位;②起搏釘至QRS起始存在等電位線;③輸出電壓改變時(shí)體表心電圖的轉(zhuǎn)變。將LBBAP成功定義為同時(shí)滿足兩條體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)與任意一條腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的起搏[4]。

1.4 數(shù)據(jù)收集 記錄患者的基本信息與檢查結(jié)果,術(shù)中記錄導(dǎo)線單、雙極的參數(shù),包括起搏閾值、感知、阻抗;患者術(shù)后3、6 及12 個(gè)月行起搏器程控,分別測試導(dǎo)線單、雙極參數(shù),包括感知、閾值、阻抗、心室起搏比例、起搏心電圖等;同時(shí)患者每6個(gè)月將進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪,記錄包括左房大小、左室舒張末直徑(LVEDD)、LVEF 等評估指標(biāo);導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥,包括導(dǎo)線脫位、穿孔或失奪獲等進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,差異比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,則行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究自2019年10月至2020年4月共連續(xù)入選41例患者,年齡(68.9±11.0)歲,男性占比73.2%(30/41)。持續(xù)性房顫合并慢室率的患者為18 例,合并長間歇的患者為23例。合并高血壓的患者占比最高,為70.7%(29/41)?；颊呋€時(shí)QRS波時(shí)限為(110.8±20.3)ms,其中合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)2 例,合并RBBB3 例。左 房 大 小 為(50.1±10.9)mm,LVEDD(51.6±6.7)mm,LVEF 為0.60±0.07,術(shù)前N 末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)為885.8(503.5,1387.0)pg/ml。

2.2 手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況 41例患者中共有40例LBBAP手術(shù)成功(97.6%),其中有30例可見左束支電位,35例在測試過程中可見等電位線,1例反復(fù)擰入5次均未能奪獲左束支,最終行左室間隔部起搏。所有患者均植入單腔起搏器,3830電極均接入心室插孔。手術(shù)過程圖形如圖1所示?；颊咝g(shù)后起搏QRS波時(shí)限較基線QRS波時(shí)限未見明顯變化[(110.8±20.3)ms vs(115.2±9.6)ms,P＝0.145]。LBBAP手術(shù)及X 線暴露時(shí)間均較短,其中3830電極植入中位時(shí)間為12.0 min,X 線暴露中位時(shí)間為4.6 min。有2例(5.0%)患者在電極擰入過程中穿透室間隔,通過重新調(diào)整起搏位點(diǎn)后均成功實(shí)現(xiàn)LBBAP,術(shù)后復(fù)查心臟超聲未見明顯異常。隨訪(13.3±7.0)個(gè)月后,起搏QRS波時(shí)限較出院前未見明顯變化[(118.6±18.0)ms vs(115.2±9.6)ms,P＝0.201],起搏參數(shù)均保持穩(wěn)定,隨訪期間未見起搏器相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

圖1 LBBAP典型手術(shù)術(shù)中圖形

2.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的變化 所有患者隨訪(13.3±7.0)個(gè)月,其中2例失訪,其余患者12個(gè)月隨訪超聲的參數(shù)對比基線的LVEF(0.60±0.07 vs 0.70±0.07,P＝0.243)與LVEDD[(51.6±6.7)mm vs(52.1±6.6)mm,P＝0.449]均未見明顯變化,而左房前后徑在隨訪6個(gè)月[(50.1±10.9)mm vs(48.2±8.9)mm,P＝0.040]及12個(gè)月[(50.1±10.9)mm vs(47.6±1.4)mm,P＝0.013]時(shí)均明顯減小。

3 討論

LBBAP作為一種新的生理性起搏技術(shù)可獲得類似自身QRS波形態(tài)和時(shí)限的起搏心電圖現(xiàn)象,心臟超聲顯示能保留左室收縮同步性[5]。本研究中LBBAP保留了持續(xù)性房顫患者術(shù)前窄QRS波電同步,起搏心電圖QRS時(shí)限和自身QRS波時(shí)限無明顯差別。與齊書英等[6]LBBAP 術(shù)后6個(gè)月起搏參數(shù)的觀察相比,本研究得出相似結(jié)論,平均隨訪1年余,起搏閾值穩(wěn)定且輸出較低,提示長期起搏左束支傳導(dǎo)束起搏閾值穩(wěn)定無明顯增高。本研究中記錄的植入單純LBBAP心室電極的手術(shù)時(shí)間和X 線曝光時(shí)間較短,提示對于經(jīng)驗(yàn)豐富的LBBAP操作術(shù)者,LBBAP成功率較高,且臨床實(shí)踐中切實(shí)可行。LBBAP植入術(shù)中可能發(fā)生電極穿孔室間隔到左室側(cè)的情況,通過左束支電位和相關(guān)心室損傷的電流變化,以及起搏阻抗的突然降低可及時(shí)發(fā)現(xiàn)電極穿孔。本研究中發(fā)生的2例術(shù)中電極穿孔是在開展此手術(shù)的早期階段為追求左束支電位發(fā)生的,發(fā)生即刻可撤回電極到右室,重新調(diào)整電極植入位置仍可獲得LBBAP成功,沒有發(fā)生增加患者額外癥狀。本研究團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道LBBAP導(dǎo)致室間隔穿孔起搏失奪獲的病例[5],但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加,術(shù)中電極穿孔發(fā)生的概率明顯減少,且目前尚未發(fā)現(xiàn)晚期電極穿孔和脫位現(xiàn)象。

長期房顫可以導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重塑,房顫本身節(jié)律不規(guī)則,快室率等損傷心功能,緩慢心室率同樣可損傷心功能,影響預(yù)后[7]。左房的增大是心功能不全、心血管不良事件的預(yù)測因素[8]。常規(guī)右室起搏可造成醫(yī)源性LBBB,誘發(fā)心臟收縮不同步,導(dǎo)致左室收縮功能下降。已有很多研究證實(shí)右室高起搏比例增加左心功能下降的危險(xiǎn),部分患者可發(fā)展為起搏誘導(dǎo)的心肌病,出現(xiàn)心臟擴(kuò)大心衰癥狀[9－10]。房顫緩慢心室率需要起搏的患者通常預(yù)期起搏比例較高,如果接受高比例的右室起搏,相當(dāng)于同時(shí)存在房顫和心室收縮不同步兩種導(dǎo)致心臟收縮功能下降的因素,發(fā)生心功能下降的風(fēng)險(xiǎn)較高。LBBAP作為生理性起搏,已有心臟超聲評估發(fā)現(xiàn)LBBAP 后保留了左室機(jī)械同步性[11],同時(shí)LBBAP 可以糾正寬QRS波時(shí)限改善心臟功能[12－13]。本研究對房顫接受LBBAP起搏患者進(jìn)行1年的心臟超聲隨訪,發(fā)現(xiàn)LBBAP對于基線正常的LVEF和LVEDD 沒有顯著影響,提示LBBAP 高比例心室起搏有可能保留左室收縮功能。本研究中LBBAP起搏治療后左房擴(kuò)大較術(shù)前明顯改善,提示對于持續(xù)房顫緩慢心室率患者維持合理的生理性起搏有助于逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu),可能降低心衰和不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究主要的局限性是小樣本的單中心前瞻性觀察性研究,研究結(jié)果的可靠性有待于大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究隨訪時(shí)間只有1年余,更長時(shí)間的隨訪觀察有助于了解房顫慢室率需要長期LBBAP患者的臨床預(yù)后及心血管事件的情況。另外本研究沒有對照組,如果能有右室起搏的對照組可能對于LBBAP臨床效果的優(yōu)勢提高更確切的證據(jù)。但是由于LBBAP是新近剛剛在臨床上探索的技術(shù),本研究結(jié)果對于臨床LBBAP 應(yīng)用的人群選擇和安全可行及有效性有一定的提示作用。