張玉坤， 龐欣欣， 胡軍利， 張玲玲， 霍書(shū)花

近年來(lái)，我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)日漸沉重，2018年，心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成比的40%以上[1]，高居死亡原因首位，農(nóng)村為46.66%，城市為43.81%[2]。其中急性心肌梗死(AMI)的高發(fā)病率、高致死率及極高的治療費(fèi)使其成為急診工作的重中之重。心絞痛樣胸痛等類似急性冠脈綜合征(ACS)的臨床表現(xiàn)在急診科往往引起高度重視，因此，快速識(shí)別急性心肌梗死并給予及時(shí)、有效的醫(yī)療管理至關(guān)重要。

心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌損傷和(或)壞死的首選標(biāo)志物，近年來(lái)，超敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)作為cTnI的“進(jìn)階版”產(chǎn)物成為目前早期診斷ACS的最佳心臟損傷標(biāo)志物，并且hs-cTn檢測(cè)可應(yīng)用于AMI患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后[3]。因此，近年來(lái)對(duì)hs-cTnI的研究引起相關(guān)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，尤其是hs-cTnI濃度的影響因素。目前研究發(fā)現(xiàn)，性別和年齡與其濃度有密切關(guān)系。

本研究分析了性別、年齡對(duì)AMI患者及hs-cTnI截?cái)嘀档挠绊?，并進(jìn)一步探討不同hs-cTnI截?cái)嘀祵?duì)AMI的診斷價(jià)值，以期準(zhǔn)確、快速地識(shí)別AMI患者，為AMI患者早期診斷、預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年2月至2019年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科疑似ACS患者236例，記錄患者一般臨床特點(diǎn)(性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、慢性胃炎、心律失常及高脂血癥病史)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型心絞痛樣胸痛臨床表現(xiàn)；②胸痛發(fā)病時(shí)間3～6 h、胸痛持續(xù)時(shí)間10 min以上、年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):感染、腫瘤、近期重大外傷、手術(shù)、肌病、甲狀腺疾病、全身免疫性疾病及肝腎功能不全的患者，以及合并血液病、藥物中毒史、有置換心臟起搏器需求的患者。臨床確診ACS的標(biāo)準(zhǔn)參照2018年急性冠脈綜合征的診斷與治療指南[4]及2014年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)非ST段抬高型心肌梗死治療指南[5]。以上病例篩選符合倫理要求，已通過(guò)倫理審查(2020-R603)。

1.3方法

1.3.1 資料處理 采集236例疑似ACS患者入院時(shí)hs-cTnI、CK、CK-MB及MYO等心臟損傷標(biāo)志物的濃度，根據(jù)最終診斷分為AMI組和非AMI組，并對(duì)其按性別、年齡(低年齡組≤65歲，高年齡組≥66歲)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，比較不同性別和不同年齡組患者心臟損傷標(biāo)志物的濃度差異，并計(jì)算不同性別、年齡界定下AMI患者h(yuǎn)s-cTnI的截?cái)嘀?，比較不同hs-cTnI的截?cái)嘀祵?duì)AMI的診斷意義。

1.3.2 儀器與數(shù)據(jù) hs-cTnI 檢測(cè)應(yīng)用江蘇泰州ReLIA TZ-301儀器，所用試劑為江蘇泰州提供的配套的瑞萊hs-cTnI檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)原理為免疫熒光法，根據(jù)試劑標(biāo)準(zhǔn)，其99%參考值0.04 ng/mL。肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)測(cè)定儀器為羅氏COBAS-8000；CK、CK-MB檢測(cè)原理為免疫抑制法，MYO檢測(cè)原理為乳膠凝集免疫比濁法；所有試劑均采用廠家原裝配套試劑盒。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究共入選236例患者，AMI組135例，非AMI組101例；其中男性 130例，女性106例；低年齡組155例，高年齡組81例，平均年齡(61.95±11.96)歲；AMI組與非AMI組患者平均年齡、性別、既往高血壓、高脂血癥、糖尿病病史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吸煙史、飲酒史、既往慢性胃炎、心律失常差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入選疑似ACS患者一般臨床資料比較

2.2不同性別、年齡AMI患者患病情況比較 男性發(fā)生AMI比例高于女性(P<0.05)；低年齡組男性發(fā)生AMI的比例高于低年齡組女性(P<0.05)，高年齡組男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡、性別AMI患病比例[n(%)]

2.3心臟損傷標(biāo)志物 AMI患者心臟損傷標(biāo)志物的濃度明顯高于非AMI患者(P<0.05)，臨床上可根據(jù)心臟損傷標(biāo)志物對(duì)胸痛患者進(jìn)行綜合評(píng)估。AMI患者的心臟損傷標(biāo)志物存在性別、年齡差異(P<0.05)，即男性發(fā)生AMI時(shí)心臟損傷標(biāo)志物高于女性，故臨床工作采用心臟損傷標(biāo)志物評(píng)估女性胸痛患者時(shí)，可選擇適當(dāng)降低各標(biāo)志物值，盡量減少女性漏診。高年齡組hs-cTnI、CK和CK-MB高于低年齡組(P<0.05)，因此發(fā)生AMI時(shí)，年老患者發(fā)生心肌損傷的程度可能比低年齡組患者更大。見(jiàn)表3、4。

表3 疑似ACS患者心臟損傷標(biāo)志物的比較

表4 AMI患者心臟損傷標(biāo)志物總體、性別及年齡的比較

2.4不同性別、年齡AMI患者h(yuǎn)s-cTnI比較 將AMI患者分為女性低年齡組、女性高年齡組、男性低年齡組及男性高年齡組，結(jié)果顯示，低年齡組男性hs-cTnI高于女性(P<0.05)，高年齡組男女hs-cTnI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)論男性還是女性，高年齡組hs-cTnI均高于低年齡組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同性別、年齡AMI患者h(yuǎn)s-cTnI比較

2.5不同性別、年齡界定下AMI患者h(yuǎn)s-cTnI截?cái)嘀?鑒于不同性別和年齡間AMI患者h(yuǎn)s-cTnI存在差異，該研究利用ROC曲線及Youden指數(shù)分別計(jì)算出不同人群(性別、年齡)hs-cTnI的截?cái)嘀怠Ｔ贏MI患者中總體hs-cTnI截?cái)嘀禐?.176 ng/mL，AUC為0.940(0.931～0.962)。性別界定下，男性hs-cTnI截?cái)嘀禐?.238 ng/mL，AUC為0.943(0.917～0.970)；女性hs-cTnI截?cái)嘀禐?.130 ng/mL，AUC為0.966(0.911～0.992)。年齡界定下，低年齡組hs-cTnI截?cái)嘀禐?.152 ng/mL，AUC為0.954(0.908～0.981)；高年齡組hs-cTnI截?cái)嘀禐?.475 ng/mL，AUC為0.993(0.942～1.000)。 hs-cTnI的截?cái)嘀祵?duì)診斷AMI具有較高的價(jià)值，總體和性別、年齡閾值對(duì)診斷AMI的特異度分別為95.1%、95.9%、98.3%、98.6%、96.7%。性別和年齡界定的hs-cTnI截?cái)嘀登€下面積(AUC)均高于0.9。見(jiàn)表6、圖 1～2。

表6 AMI患者性別、年齡界定下的hs-cTnI 截?cái)嘀?/p>

圖1 AMI患者性別界定hs-cTnI的截?cái)嘀?ROC曲線

圖2 AMI患者年齡界定hs-cTnI的截?cái)嘀?ROC曲線

2.6不同hs-cTnI截?cái)嘀祵?duì)AMI診斷價(jià)值比較 應(yīng)用3～6 h AMI總體、性別和年齡界定的閾值與hs-cTnI參考閾值0.04 ng/mL對(duì)入選的236例疑似ACS的患者進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示，采用總體、性別和年齡hs-cTnI截?cái)嘀祵?duì)AMI診斷的敏感度分別為89.83%、89.86%、96.12%；特異度分別為96.52%、96.55%、96.55%，相比較0.04 ng/mL對(duì)AMI診斷的敏感度降低，但特異度明顯升高。見(jiàn)表7。

表7 臨床結(jié)果與性別、年齡界定截?cái)嘀蹬卸ˋMI結(jié)果分析對(duì)比

3 討論

急診就診的胸痛患者中，AMI高居致命性胸痛病因首位。因此，迅速識(shí)別AMI患者并給予及時(shí)有效的治療是急診醫(yī)護(hù)面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨床診斷AMI主要依據(jù)典型的胸痛癥狀、心電圖及血清心肌標(biāo)志物檢查。其中hs-cTnI是一種敏感、可靠、廣泛應(yīng)用的心肌損傷生物標(biāo)志物，可以更早、更準(zhǔn)確地檢測(cè)心肌損傷。有研究[6]表明，應(yīng)用hs-cTnI診斷，敏感度可以提高96%～98%，即使在慢性腎病合并ACS患者中，hs-cTnI診斷AMI的敏感度也在70%以上，可見(jiàn)其對(duì)AMI的診斷起著至關(guān)重要的作用。hs-cTnI濃度高于特定的參考上限被用作診斷AMI的截?cái)嘀礫7]，目前可知性別、年齡是影響其截?cái)嘀档闹匾蛩兀瑸闇p少漏診或誤診，本研究探索了不同性別、年齡AMI患者的hs-cTnI 截?cái)嘀?，以期提高?duì)不同人群的診斷能力，為AMI患者早期診斷提供參考依據(jù)。

高齡、性別是國(guó)際上公認(rèn)的心肌梗死危險(xiǎn)因素[8]，因此本研究將病例按年齡、性別分層分析，結(jié)果顯示，高年齡組hs-cTnI及其他心肌損傷標(biāo)志物顯著高于低年齡組。李建華等[9]在南京進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，序貫入選了226例AMI患者，對(duì)不同年齡層次AMI患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比觀察，也發(fā)現(xiàn)中老年組患者CK、CK-MB、cTnI水平明顯高于青年組，且高齡組AMI嚴(yán)重程度明顯升高。張維等[10]也進(jìn)行了類似的研究，回顧性收集了因胸痛入院患者血清 hs-cTnT，同樣也證明隨著年齡增長(zhǎng)，血清 hs-cTnT 水平逐漸升高；并且在非心肌受損人群中，血清hs-cTnT水平也隨著年齡增長(zhǎng)而升高。與之不同在于，本研究主要在我院急診科進(jìn)行，選取的是胸痛發(fā)病時(shí)間3～6 h的患者，更能體現(xiàn)發(fā)病初期患者的臨床特點(diǎn)，盡早識(shí)別急診胸痛中的AMI患者。

本研究還發(fā)現(xiàn),男性患者h(yuǎn)s-cTnI及其他心肌損傷標(biāo)志物顯著高于同年齡組女性。張維等[10]研究中也體現(xiàn)了男性的血清 hs-cTnT 水平高于女性。Apple等[11]對(duì)健康成年人按照性別、種族分層取血檢測(cè)，結(jié)果均證明了不同人種男性比女性的CK-MB第99百分位數(shù)高出 1.2～2.6 倍。故臨床工作采用心臟損傷標(biāo)志物評(píng)估女性、低齡組胸痛患者時(shí)，可適當(dāng)降低標(biāo)志物數(shù)值，以提高患者的診斷率。

從1987年開(kāi)發(fā)了第一個(gè)TnI免疫測(cè)定法測(cè)定到AMI 患者的平均峰值 cTnI 水平為112 ng/mL[12]，隨后的幾十年中，cTnI 和cTnT檢測(cè)的敏感性不斷提高。到2000年，專家建議將陽(yáng)性結(jié)果的上限設(shè)置為與控制人群相比高于人群平均值三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的第 99個(gè)百分位[13]，這一數(shù)值解決了無(wú)數(shù)臨床問(wèn)題，不足之處在于對(duì)不同年齡、性別未作詳細(xì)區(qū)分。本研究對(duì)發(fā)病3～6 h、具有典型心絞痛癥狀的AMI患者進(jìn)行探討，并得出總體、男性和女性、低齡和高齡患者 hs-cTnI 最佳診斷界值依次為0.176 ng/mL、0.238 ng/mL、0.130 ng/mL、0.152 ng/mL、0.475 ng/mL，其ROC曲線下面積依次為0.940、0.943、0.966、0.954、0.993；這一結(jié)果與目前文獻(xiàn)[3，14]研究相似。而ROC 曲線下面積越接近1，說(shuō)明診斷效果越好。本研究hs-cTnI閾值下ROC曲線面積均>0.9，再次印證hs-cTnI對(duì)診斷AMI的重要意義。同時(shí)，本研究還可以看到男性診斷AMI的hs-cTnI截?cái)嘀蹈哂谂?，高年齡患者明顯高于低年齡患者，總體、性別和年齡界定的截?cái)嘀翟\斷AMI的特異度分別為95.1%、95.9%、98.3%、98.6%、96.7%。因此，可考慮建立性別和年齡界定的hs-cTnI 截?cái)嘀档膮⒖紖^(qū)間，但在建立此區(qū)間時(shí)應(yīng)注意患者發(fā)病時(shí)間、不同性別和年齡患者所占比例的差異，避免上述混雜因素影響截?cái)嘀档慕Y(jié)果。

此外，值得注意的是，本研究得出的hs-cTnI的截?cái)嘀蹬c2017年亞太共識(shí)聲明[3]建議男性hs-cTnI臨界值34 ng/mL、女性16 ng/mL及張國(guó)政等[15]推算出的中國(guó)人群中確診AMI的 hs-cTnI 最佳值男性 0.0335 ng/mL，女性 0.0110 ng/mL均不相同。究其原因，首先，因?yàn)閔s-cTnI參考范圍是表面健康人群中檢測(cè)到第99百分位值為參考上限，但關(guān)于表面健康人的篩選標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有一致意見(jiàn)。其次，研究結(jié)果也與納入數(shù)據(jù)較少、入選人群年齡存在偏差、分析hs-cTnI儀器不同及癥狀時(shí)間不同有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)僅為胸痛發(fā)病3～6 h AMI的臨界值，不代表全部人群數(shù)據(jù)，未來(lái)可擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、設(shè)計(jì)多中心研究實(shí)驗(yàn)，以獲得不同人群hs-cTnI的截?cái)嘀怠?/p>

將本研究得到的hs-cTnI截?cái)嘀蹬c目前參考值0.04 ng/mL分別作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，與236例疑似ACS患者診斷結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用總體、性別和年齡區(qū)分的hs-cTnI 的截?cái)嘀祵?duì)AMI診斷的敏感度降低，但特異度明顯升高。采用不同人群臨界值對(duì)AMI診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值由80.28%提升至96.89%、96.88%、96.88%，陰性預(yù)測(cè)值由原來(lái)的93.85%下降至88.88%、88.89%、88.19%。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外最近的相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。此外，一項(xiàng)針對(duì)超過(guò)1100例的疑似ACS患者的前瞻性隊(duì)列研究[16]表明，使用較低的性別特異度臨界值進(jìn)行hs-cTnI分析可將診斷為AMI的女性比例從16%提高到22%，而對(duì)男性的影響則較小。而最近的一項(xiàng)研究[17-18]表明，AMI女性患者病死率高于男性，調(diào)整性別界定的hs-cTnI后，可以使準(zhǔn)確診斷為AMI的女性人數(shù)增加一倍，卻不影響被診斷出的男性人數(shù)。

總而言之，AMI患者存在性別、年齡的差異，不同性別、年齡人群的hs-cTnI截?cái)嘀狄膊煌?，?duì)于急性胸痛等類似ACS表現(xiàn)的急診患者，根據(jù)具體情況采用不同的hs-cTnI截?cái)嘀?，可以提高高?；颊叩脑\斷率，減少漏診，對(duì)于盡快識(shí)別AMI有重大意義。

本研究持續(xù)時(shí)間不足一年，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)236例，不足之處眾多，對(duì)于本地區(qū)龐大的胸痛患者而言，持續(xù)時(shí)間短，樣本量小，與國(guó)內(nèi)其他類似研究結(jié)果存在偏差。為使研究更加準(zhǔn)確客觀，在未來(lái)的研究中應(yīng)做以下改進(jìn)：首先應(yīng)延長(zhǎng)收集病例時(shí)間，盡量納入更多患者數(shù)據(jù)；其次可增加收集病例的渠道，除急診科外，還應(yīng)收集心內(nèi)科、呼吸科、疼痛科門診等符合要求的患者，擴(kuò)大樣本量；第三，增加預(yù)后等內(nèi)容的收集，探討不同hs-cTnI截?cái)嘀祵?duì)預(yù)后的影響，使本研究更加完善。