劉景剛， 楊文寶， 陳 爽， 張 哲， 張 珂

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)發(fā)病急，進(jìn)展快，可短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致心、肺、腦、胃腸及腎臟等器官功能障礙。當(dāng)累及胃腸和腎臟時(shí)，可出現(xiàn)腹腔壓力增高，并發(fā)腹腔高壓(IAH)和急性腎損傷(AKI)。AKI是與IAH 相關(guān)的最常見器官功能障礙,其嚴(yán)重程度與IAH 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1-2]。AKI病因眾多，腎血流和腎灌注壓(renal perfusion pressure, RPP)下降是導(dǎo)致腎臟氧供不足的重要原因之一[3]。腎阻力指數(shù)(renal resistance index, RRI)能在一定程度上反映腎動(dòng)脈血流變化。腎臟濾過壓和腎臟灌注壓估算值(estimated renal perfusion pressure， eRPP)能反映腎臟灌注情況，可能是IAH中發(fā)生AKI的預(yù)測因子之一[4]。目前針對RRI和eRPP的聯(lián)合監(jiān)測對AKI的預(yù)測價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究以急性重度有機(jī)磷中毒(acute severe organophosphate poisoning, ASOPP)患者為研究對象，進(jìn)行RRI和eRPP多?；O(jiān)測，發(fā)現(xiàn)能預(yù)測AKI的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年12月單縣中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的ASOPP患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn): ①有明確口服有機(jī)磷農(nóng)藥史；②中毒至入院時(shí)間<6.0 h；③年齡18～70 歲，中毒前身體健康，無心腦血管病、肝腎功能障礙、慢性呼吸道疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等；④符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)》重度中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在慢性器官功能不全者；②混合性藥物中毒者。本研究已通過單縣中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號YJ2018-05)，所有治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.2臨床資料與分組 患者均給予洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用復(fù)能劑和抗膽堿藥物等綜合治療。記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料；采集外周血，應(yīng)用貝克曼庫爾特 5800 生化自動(dòng)分析儀檢測血清膽堿酯酶(CHE)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(Cr)；GEM Premier 4000血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血乳酸(ALac)、氧合指數(shù)，計(jì)算急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)；入科后持續(xù)監(jiān)測上肢平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP) 及 腹內(nèi)壓(IAP)，記錄6 h、12 h、24 h和48 h 監(jiān)測數(shù)據(jù)。MAP通過橈動(dòng)脈置管測壓獲??；CVP通過頸內(nèi)靜脈置管或鎖骨下靜脈置管測壓獲?。籌AP通過留置尿管膀胱測壓獲取[6]。RPP由eRPP獲得，采用下列計(jì)算公式：eRPP=MAP-(IAP+CVP)(上述指標(biāo)單位均為mm Hg)[7]。使用荷蘭Philips IE33C5-2探頭，測量每側(cè)腎臟上中下3個(gè)部位葉間動(dòng)脈的血流速度，每個(gè)部位獲取3～5個(gè)連續(xù)且頻譜形態(tài)相似的流速波形,測量收縮期峰流速(VS)及舒張期最低流速(VD)，計(jì)算 RRI。RRI=(VS-VD)/VS。連續(xù)測量 3 次取均值為 RRI[8]。 按2012年全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)對AKI進(jìn)行診斷和分級[9]。根據(jù)患者入院48 h內(nèi)是否發(fā)生AKI分為AKI組與非AKI組。

2 結(jié)果

2.1一般資料 兩組ASOPP患者性別、年齡、體重指數(shù)、心率(HR)、MAP、Alb、血清Cr及氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CHE、ALac及APACHEⅡ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組ASOPP患者相關(guān)臨床資料比較

2.2不同時(shí)間段 MAP、CVP、IAP、eRPP及RRI 兩組ASOPP患者6、12、24、48 h CVP，24、48 h eRPP，24、48 h RRI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ASOPP患者不同時(shí)間段 MAP、CVP、IAP、eRPP及RRI 比較

2.3ASOPP患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的24 h CVP、24 h eRPP、24 h RRI、APACHEⅡ評分、CHE、ALac進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，24 h RRI 和24 h eRPP是ASOPP患者發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 ASOPP患者發(fā)生AKI危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析結(jié)果

2.4應(yīng)用ROC曲線分析相應(yīng)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值 以24 h RRI高于0.725預(yù)測發(fā)生AKI的敏感度為35.7%，特異度為91.1%。以24 h eRPP低于53.5 mm Hg預(yù)測發(fā)生AKI 的敏感度為 42.9%，特異度為 94.6%。24 h RRI聯(lián)合24 h eRPP預(yù)測發(fā)生AKI的敏感度為 59.5%，特異度為89.3%。見表4和圖1。

表4 24 h eRPP、24 h RRI及24 h RRI聯(lián)合24 h eRPP對ASOPP患者發(fā)生 AKI 的預(yù)測價(jià)值

圖1 24 h eRPP、24 h RRI、24 h RRI聯(lián)合24 h eRPP預(yù)測ASOPP患者發(fā)生AKI的ROC曲線

3 討論

AOPP機(jī)制是有機(jī)磷與 CHE 結(jié)合，使 CHE 分解，乙酰膽堿功能喪失，導(dǎo)致大量乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)一系列中毒癥狀，造成機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p傷，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)等多器官功能障礙，病死率達(dá)10%以上[10]。出現(xiàn)AKI時(shí)預(yù)后更差[11]。目前，AOPP引起腎損傷的機(jī)制尚不明確，導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素也未確定，可能與腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、氧自由基損傷、炎性因子釋放、細(xì)胞凋亡、毒物在腎臟的排泄造成細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體損傷等多種機(jī)制有關(guān)[12-13]。既往對感染性休克患者研究[8]發(fā)現(xiàn)，尿量、血Cr等常用指標(biāo)并不能代表腎損傷的早期狀況。本研究中兩組患者血Cr、MAP等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和既往對感染性休克患者的研究結(jié)果一致，說明血Cr和MAP等常用指標(biāo)亦不能早期識別ASOPP患者發(fā)生AKI可能。腎血流動(dòng)力學(xué)的改變早于腎的病理變化,并在一定程度上反映腎損傷的程度[14]。雖然本研究中AKI組ALac、APACHEⅡ高于非AKI組，CHE低于非AKI組(P<0.05)，但進(jìn)一步行Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn), 這些指標(biāo)并非為發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。指標(biāo)異?？赡苡卸喾N因素參與，并不能反映ASOPP患者腎臟灌注情況。因此，及時(shí)評價(jià)此類患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對查找發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，預(yù)測AKI的發(fā)生有重要意義。

腎臟灌注是腎臟血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)，包括壓力灌注和流量灌注兩個(gè)方面。生理狀態(tài)下腎臟具有自身調(diào)節(jié)動(dòng)能，在一定范圍內(nèi)的壓力灌注變化能通過自我調(diào)節(jié)使腎臟血流維持相對穩(wěn)定狀態(tài)。特殊病理情況下腎臟壓力灌注和流量灌注并不一定同步。感染和中毒等情況下心輸出量增加，血管張力下降，可出現(xiàn)壓力灌注降低，而流量灌注升高。而當(dāng)腎間質(zhì)水腫加重、縮血管活性藥物應(yīng)用等導(dǎo)致腎血管阻力增高時(shí)，雖然壓力灌注很高，但流量灌注并不一定增高。因此，在評估腎臟血流動(dòng)力學(xué)時(shí)壓力灌注和流量灌注同等重要。腎血流速度可以反映腎血管充盈度和血供情況，RRI與血管彈性和腎間質(zhì)改變有關(guān)，能反映血管彈性和腎血管床阻力情況[15]。采用頻譜多普勒超聲測量腎葉間收縮期峰流速及舒張期最低流速計(jì)算RRI，能反映腎臟血管彈性改變和腎小動(dòng)脈血流變化[16]。RRI受血管順應(yīng)性、遠(yuǎn)端血管床橫截面積、腎間質(zhì)壓力、腹內(nèi)壓、CVP等多種因素影響，RRI 反映腎臟灌注還存在一定局限性。在關(guān)注RRI對AKI影響的同時(shí)，還需要評估腎臟壓力灌注情況。RPP通常是指腎動(dòng)脈壓與腎靜脈壓之差，腎動(dòng)脈壓和腎靜脈壓不能直接測量，MAP 在一定程度上能反映腎動(dòng)脈壓力，CVP+IAP 能反映腎靜脈壓力，兩者差值得到eRPP可以反映腎臟壓力灌注。理論上，RRI聯(lián)合eRPP監(jiān)測能通過流量和壓力灌注來反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。通過監(jiān)測兩者的變化，有利于發(fā)現(xiàn)AKI的危險(xiǎn)因素和為進(jìn)一步預(yù)防 AKI 的發(fā)生提供一定措施。

本研究對兩組ASOPP患者入科6 h、12 h、24 h、48 h進(jìn)行CVP、eRPP、RRI等監(jiān)測，評估腎臟流量和壓力灌注。行單因素分析發(fā)現(xiàn)，24 h CVP、24 h eRPP、24 h RRI、APACHEⅡ評分、CHE和ALac差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，24 h RRI 和24 h eRPP是ASOPP患者發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，24 h RRI、24 h eRPP及兩者聯(lián)合對ASOPP患者 AKI 的發(fā)生有預(yù)測價(jià)值。單獨(dú)應(yīng)用一個(gè)指標(biāo)時(shí)，24 h RRI的界值為 0.725，24 h eRPP的界值為 53.5 mm Hg，兩者敏感度均不高。兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對ASOPP發(fā)生 AKI 的預(yù)測價(jià)值更大，敏感度為59.5%，特異度為89.3%，約登指數(shù)為0.488，具有一定的優(yōu)勢。漆靖等[7]對多發(fā)傷患者研究發(fā)現(xiàn)，eRPP 低于54.5 mm Hg時(shí)，其與 AKI 的發(fā)生顯著相關(guān)。陳玉紅等[17]研究顯示，只有膿毒癥AKI 3 期患者RRI值明顯升高(平均值為0.71±0.04)。本研究與上述兩研究結(jié)果存在偏倚，考慮與選擇的疾病種類、年齡、基礎(chǔ)血壓狀態(tài)、研究時(shí)間終點(diǎn)等多種不同因素有關(guān)。前者僅關(guān)注了腎臟灌注壓，后者注重RRI，兩者均具有一定局限性。而本研究進(jìn)行腎臟灌注壓和RRI多?；O(jiān)測，更能反映腎臟實(shí)際灌注情況，可能是研究結(jié)果不同的原因之一，也充分體現(xiàn)了ASOPP、多發(fā)傷及膿毒癥患者不同的腎臟血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

AOPP引起腎損傷的危險(xiǎn)因素眾多，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變是其中因素之一。有機(jī)磷可改變線粒體呼吸鏈中呼吸作用和能量產(chǎn)生過程中酶的活性，損傷細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體等引起呼吸受損和氧利用障礙，還可激活免疫活性細(xì)胞，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，使腫瘤壞死因子升高，大量炎癥介質(zhì)(如 IL-1β、IL-6 和 IL-8等)釋放，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[18]。因此，改善ASOPP患者腎臟壓力和流量灌注可能是預(yù)防AKI的措施之一，今后還需要進(jìn)一步對炎癥介質(zhì)的變化和細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測等多因素進(jìn)行分析研究，以便查找出引起ASOPP患者發(fā)生AKI的更多危險(xiǎn)因素和提供更多的預(yù)防措施。

本研究樣本量少，研究時(shí)間終點(diǎn)短，且未對兩組ASOPP患者既往MAP基礎(chǔ)狀態(tài)比較，存在一定的局限性，需要進(jìn)一步納入更多的臨床樣本和更長的研究時(shí)間終點(diǎn)，分析影響ASOPP患者發(fā)生AKI的多種因素，進(jìn)一步評估24 h eRPP 和24 h RRI對ASOPP患者發(fā)生AKI的預(yù)測意義。