劉麗麗， 吳永霞， 郭金成

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，再灌注治療是最有效的治療手段，但具有很強的時間依賴性[1]。多數(shù)指南推薦使用急救醫(yī)療服務(emergency medical services， EMS)以減少患者的院前延遲時間[2]，挽救更多的心肌細胞，降低急性心力衰竭的發(fā)生[3]。STEMI患者首次就診方式受多種因素的影響，多項研究[4-6]表明，年齡是患者選擇EMS轉(zhuǎn)運的影響因素，老年患者使用EMS可能性更高。本研究分析不同年齡段STEMI患者使用EMS的影響因素，以確定不同年齡段患者EMS使用情況差異，為今后制定有效的干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 2017年4月至2020年12月以STEMI入院就診的患者853例。納入標準為診斷符合第4版全球心肌梗死的定義[7]，并行急診介入治療；排除標準為癥狀在院發(fā)作或數(shù)據(jù)缺失。最終符合本研究納入排除標準的患者830例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院倫理委員會審核通過(批件號2017LH-KS-007)。

1.2分組和定義 入組患者根據(jù)年齡分為年齡<60歲組(中青年，n=412)和年齡≥60歲組(老年，n=418)，并根據(jù)發(fā)病后是否呼叫EMS分為非EMS組和EMS組兩個亞組。EMS組定義為患者發(fā)病后呼叫EMS至首次就診醫(yī)院。

1.3數(shù)據(jù)收集方法 由研究者在患者入院48 h內(nèi)采用自制的統(tǒng)一調(diào)查問卷進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括①一般資料：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、文化程度、居住地區(qū)、居住情況、醫(yī)保報銷方式；②疾病相關資料：冠心病住院史、心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、腦卒中史、吸煙史、冠心病家族史、直系親屬猝死史、既往出現(xiàn)過胸痛癥狀、癥狀出現(xiàn)形式、伴隨癥狀(惡心、嘔吐、大汗、暈厥、呼吸困難)、心肌梗死部位；③心肌梗死發(fā)生的背景：地點(家、單位、途中等)、周圍是否有人。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行分析。分類變量用百分比表示，采用卡方檢驗進行組間比較，采用Logistics多元回歸分析確定EMS使用的獨立預測因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1不同年齡段STEMI患者社會學和病情情況資料比較 兩組不同年齡段STEMI患者性別、體重指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、學歷、腦卒中史比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同年齡段STEMI患者社會學和病情情況資料比較情況[n(%)]

2.2不同年齡段患者EMS使用情況的單因素分析 412例中青年患者使用EMS 109例(26.46%)，418例老年患者使用EMS 143例(34.21%)，兩組EMS使用率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.901，P=0.015)。中青年患者是否使用EMS兩組學歷、居住地、醫(yī)療報銷方式、癥狀歸因于心臟比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；老年患者是否使用EMS兩組居住地、腦卒中史、大汗癥狀、癥狀歸因于心臟比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同年齡段患者EMS使用情況的單因素分析結果[n(%)]

2.3不同年齡段患者EMS使用情況的多因素分析 通過多因素回歸分析，校正個體因素(模型2)、社會學因素(模型3)、既往史(模型4)、伴隨癥狀(模型5)、癥狀歸因于心臟(模型6)和完全調(diào)整模型(模型7)中，青年組患者比老年患者EMS使用可能性低，該差異在所有模型中均有統(tǒng)計學意義(見表3)。通過分層分析STEMI患者使用EMS情況的基線特征，發(fā)現(xiàn)老年患者中男性患者、BMI≥25.0 kg/m2、已婚、非獨居、居住于城區(qū)、伴隨大汗癥狀、伴隨呼吸困難癥狀、來院前將癥狀歸因于心臟的患者EMS使用率高于中青年患者。見圖1。

表3 不同年齡STEMI患者EMS使用情況的多變量回歸模型比較

圖1 STEMI患者使用EMS情況基線特征對年齡影響的分層分析

3 討論

3.1性別、體質(zhì)量等個體因素對不同年齡的STEMI患者使用EMS產(chǎn)生影響 國外研究[8]表明，女性是心肌梗死EMS使用的獨立影響因素，且青年女性EMS使用率明顯高于男性和老年女性。而國內(nèi)研究[9]表明，男性急性冠脈綜合征患者較女性更易選擇EMS就診。本研究發(fā)現(xiàn)，老年男性STEMI患者EMS使用率明顯高于中青年男性，女性在發(fā)生STEMI時年齡偏大，癥狀不典型，且多將其歸因于非心臟原因等因素，女性患者在發(fā)病后易選擇其他就診方式。肥胖是STEMI患者使用EMS的獨立影響因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年肥胖患者EMS使用率明顯高于中青年患者；對肥胖患者而言，由于過大的體積和超重的身軀，使得轉(zhuǎn)運風險大大提升[11]，也就限制了自我轉(zhuǎn)運的使用。

3.2婚姻狀況、居住情況等社會學因素對不同年齡的STEMI患者使用EMS產(chǎn)生影響 已婚和非獨居老年患者EMS使用率明顯高于已婚和非獨居中青年患者，婚姻質(zhì)量與家庭關懷度影響患者的急救行為[12]。老年患者多處于退休狀態(tài)，當出現(xiàn)異常癥狀時，可與伴侶和共同居住人商量給出建議，因此提高EMS的使用率。宋莉等[4]研究表明，學歷是影響EMS使用的獨立影響因素，具有大學以上受教育程度的患者EMS使用率明顯高于其它患者。但本研究發(fā)現(xiàn)學歷不能解釋EMS在不同年齡段間使用EMS的差異，這是因為多數(shù)老年患者受教育程度較低。研究[10]表明，居住地是心肌梗死患者EMS使用率的獨立影響因素。居住于城區(qū)的老年患者EMS使用率較中青年患者高，主要原因為老年患者缺乏其他有效轉(zhuǎn)運方式，STEMI來院就診的主要方式是駕車[13]，擁有私家車的主要是中青年人[14]，且患者普遍認為自我轉(zhuǎn)運較使用EMS要方便省時[15]。因此居住于城區(qū)的中青年人更傾向于駕車就診。

3.3伴隨癥狀及癥狀歸因?qū)Σ煌挲g的STEMI患者使用EMS產(chǎn)生影響 大汗癥狀是心肌梗死的典型癥狀之一[16]，研究發(fā)現(xiàn)當患者伴隨出汗[15]、呼吸困難[17]等癥狀，更傾向使用EMS就診。本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨大汗癥狀、呼吸困難的老年患者EMS使用率明顯高于中青年患者。當老年人伴隨大汗癥狀和呼吸困難癥狀時，更容易考慮為患嚴重疾病的可能性，因而呼叫EMS就診。當患者了解心臟病發(fā)作有關的胸痛[18]或?qū)Y狀歸因于心臟[4,19]后，EMS使用率也會得到明顯提升；受年齡因素的影響，老年患者由于冠心病發(fā)病率高于中青年患者[20]，因此老年患者出現(xiàn)胸痛時更容易傾向?qū)⑵錃w因于心臟問題而呼叫EMS就診。

老年STEMI患者EMS使用率明顯高于中青年患者，是中青年患者使用率的1.542倍。老年患者中男性、BMI≥25.0 kg/m2、已婚、非獨居、居住于城區(qū)、伴隨大汗癥狀、伴隨呼吸困難癥狀、來院前將癥狀歸因于心臟的患者更傾向使用EMS來院就診。STEMI患者EMS使用率整體仍處于偏低狀態(tài)，因此，需要對不同年齡段的患者采取不同措施，增加其EMS的使用率。本研究是在北京地區(qū)開展的單中心研究，且研究對象僅限于STEMI患者，因此會限制研究結果的通用性。本研究未對患者的心理狀態(tài)等因素進行評估，未來研究可增加患者心理狀態(tài)對EMS使用影響分析。