楊露露

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院·廈門市婦幼保健院 (福建廈門 361000)

腹股溝斜疝是小兒最為常見的外科疾病之一，患兒常會(huì)出現(xiàn)較為明顯的疼痛或不適感，在咳嗽、運(yùn)動(dòng)或排便時(shí)更甚，若不及時(shí)采取治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及患兒的生命健康。經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)是目前臨床治療小兒腹股溝斜疝的主要術(shù)式，具有術(shù)后并發(fā)癥較少、疾病復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)勢[1]。TAPP中多采用全憑靜脈麻醉，即對患兒進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合、連續(xù)靜脈注射的方式維持麻醉，可取得一定的麻醉效果[2]。但采用全憑靜脈麻醉難以掌握麻醉深度，患兒血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，且術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間較長，影響患兒恢復(fù)。靜吸復(fù)合麻醉是將靜脈輸注麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以維持全身麻醉的方法，已逐漸被應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懭珣{靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在腹股溝斜疝患兒手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2020年6月在我院行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)中實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉的60例腹股溝斜疝患兒作為試驗(yàn)組，將同期在我院行TAPP中實(shí)施全憑靜脈麻醉的60例腹股溝斜疝患兒作為對照組。試驗(yàn)組男55例，女5例；年齡2～15歲，平均(7.74±.1.01)歲；體質(zhì)量10～35 kg，平均(20.10±2.20)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of anesthesiologists，ASA)[4]分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級21例。對照組男54例，女6例；年齡3～14歲，平均(7.76±1.04)歲；體質(zhì)量11～29 kg，平均(20.13±2.22)kg；ASA分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝符合《外科學(xué)》(第9版)[5]中腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；臨床資料完整；肝腎功能正常；免疫功能正常；單側(cè)疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓性疝、絞窄性疝；疝存在明顯的缺血、壞死；合并鞘膜積液或急性腹股溝淋巴炎；處于各種急慢性疾病的感染期。

1.2 方法

兩組均在術(shù)前8 h禁食、術(shù)前4 h禁飲；術(shù)前0.5 h，肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液(酒泉大得利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020772，規(guī)格1 ml︰0.5 mg)0.1 mg/kg；進(jìn)入手術(shù)室后，開通外周靜脈，監(jiān)測患兒生命體征[血壓、心率(heart rate，HR)等]。

試驗(yàn)組術(shù)中實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉：依次靜脈推注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字H20150654，規(guī)格 20 ml︰0.2 g)2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格 10 ml︰0.5 mg)3μg/kg及維庫溴銨(北京世橋生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084050，規(guī)格 4 mg)0.5 mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；誘導(dǎo)成功后，面罩加壓給氧1 min，之后行氣管插管機(jī)械通氣，控制呼吸頻率在12～14次/min，吸呼比為1︰2，潮氣量在8～12 ml/kg，維持呼吸末動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)在35～45 mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen Saturaton，SaO2)為95%～99%；以3 L/min的氧流量吸入1%～2%的七氟烷(Baxter Healthcare Corporation，國藥準(zhǔn)字HJ20160431，規(guī)格 250 ml)，并對患兒呼氣末PaCO2進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)持續(xù)靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液[0.03 μg/(kg·min)]、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液[3 mg/(kg·h)]；術(shù)中采用維庫溴銨維持肌肉松馳；手術(shù)結(jié)束前0.5 h，停止使用丙泊酚；手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止使用枸櫞酸舒芬太尼注射液。

對照組術(shù)中實(shí)施全憑靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)、機(jī)械通氣方法同試驗(yàn)組；采用靶控輸注方式輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液[0.065～0.075 μg/(kg·min)，血漿靶濃度為4.0 μg/L]與丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液[70～90 μg/(kg·min)，血漿靶濃度為3.5 μg/L]維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。

兩組均在麻醉蘇醒且恢復(fù)自主呼吸后拔管。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組麻醉前(T0)、插管后5 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、氣腹時(shí)(T3)、術(shù)閉(T4)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)與HR，采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號 OSEN8000)檢測。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。(3)麻醉不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組T1、T2的MAP、HR均較T0呈上升趨勢，且對照組上升更為明顯；兩組T3、T4的MAP、HR均較T2呈下降趨勢，且對照組下降更為明顯；兩組組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 麻醉恢復(fù)時(shí)間

試驗(yàn)組麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 麻醉不良反應(yīng)

兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

TAPP是臨床治療小兒腹股溝斜疝的高效術(shù)式，可取得較好的效果。但TAPP中患兒疼痛反應(yīng)較為敏感，可引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不僅不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，還會(huì)對術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。因此，術(shù)中合理選擇麻醉藥物及麻醉方式對保證患兒麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

舒芬太尼是一種超短時(shí)效鎮(zhèn)痛藥物，在快通道麻醉中的應(yīng)用較為廣泛；丙泊酚是短效靜脈麻醉藥物，靜脈麻醉后的麻醉起效時(shí)間短。舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉是目前臨床進(jìn)行TAPP較為常用的麻醉方式。但有研究表明，在腹股溝疝患兒術(shù)中實(shí)施全憑靜脈麻醉存在鎮(zhèn)痛不完全的缺陷，術(shù)中患兒血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，麻醉效果不理想[6]。有研究表明，靜吸復(fù)合麻醉具有較好的麻醉效果，在小兒手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值較高[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2的MAP、HR均較T0呈上升趨勢，且對照組上升更為明顯；兩組T3、T4的MAP、HR均較T2呈下降趨勢，且對照組下降更為明顯；兩組組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果表明，與全憑靜脈麻醉相比，在TAPP中實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，患兒血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，術(shù)后麻醉恢復(fù)效果更好。分析其原因?yàn)椋o吸復(fù)合麻醉通過建立靜脈通道輸注麻醉藥，可達(dá)到麻醉鎮(zhèn)靜的作用，還可通過氣管導(dǎo)管吸入麻醉藥物七氟烷，達(dá)到中樞麻醉的效果；兩種麻醉方式同時(shí)使用，既可發(fā)揮靜脈麻醉起效用時(shí)較短的優(yōu)勢，也具備吸入麻醉可有效控制麻醉深度、精準(zhǔn)調(diào)控麻醉劑量的優(yōu)勢，進(jìn)而可抑制患兒發(fā)生自主反射，并可維持其生理功能穩(wěn)定，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)，在靜吸復(fù)合麻醉下，麻醉藥物清除速度快，可減少麻醉藥物在患兒體內(nèi)的蓄積量，從而縮短麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在腹股溝斜疝患兒行TAPP中實(shí)施全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的安全性相當(dāng)，原因可能與七氟烷毒性較低、患兒對該藥的耐受性好有關(guān)。

綜上所述，相較于全憑靜脈麻醉，在腹股溝斜疝患兒行TAPP中實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，術(shù)后麻醉恢復(fù)效果更好，且未增加其不良反應(yīng)發(fā)生率。