李 會 生

(天津市人民醫(yī)院 天津 300131)

慢性心力衰竭(CHF)是在心肌疾病、血流動力學障礙、炎癥反應等因素共同作用下引發(fā)的一組以心室泵血功能下降為主要病理特征的臨床常見心血管疾病。目前，臨床針對CHF的治療雖已形成了較完善的體系，但患者心功能呈動態(tài)變化趨勢，且人們日常生活中的各種行為方式均易對心肌結構和功能造成影響。2022年，美國 AHA/ACC/HFSA 三大學會頒布了心力衰竭管理指南，強調心理、生理、社會、環(huán)境等因素管理應貫穿于CHF防治的全過程，臨床上應以改善患者心功能預后為重點加強因素協調管理，促進管理方案的科學化、規(guī)范化[1]。多維度護理模式旨在以造成患者心功能下降或不利于患者心功能恢復的多因素出發(fā)，實施針對性的保護性干預措施，以改善患者心功能和預后。本文主要探討多維度護理模式的實施方法及在CHF護理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究方案設計為病例對照研究路徑，選取2019年1月-2021年6月我院收治的CHF患者120例為研究對象。納入標準：(1)符合臨床診斷標準及規(guī)范；(2)患者對本研究方案的目的、方法等知悉，且獲得其知情同意。排除標準：(1)合并其他心血管疾病者；(2)有急性心衰史者；(3)合并精神障礙、意識障礙者。病例收集齊全后予以隨機分組，分為A組和A+D組各60例，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 A組和A+D組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1A組

A組60例患者實施常規(guī)護理，主要包括疾病相關健康知識介紹、飲食結構調整、日常注意事項交代、指導患者規(guī)范用藥、不良癥狀監(jiān)測等。

1.2.2A+D組

A+D組60例患者開展多維度護理，具體干預措施：(1)提高心理效能：CHF患者病程長，功能障礙明顯，加之反復住院產生的經濟壓力，導致患者多合并不同程度的焦慮、抑郁等負性心理，成為加重患者心臟負荷的主要因素。臨床護理中，密切關注疾病對患者心理造成的影響，聚焦患者所關心、擔心的問題，并組織開展線上、線下健康講座等活動，從疾病生理機制、危險因素、管理方法、預后轉歸等方面幫助患者建立完善的認知體系，引導患者正確認識與對待疾病。同時，組織開展同伴支持活動，由康復較好的CHF患者作為輔導員，將自身的經驗及獲取的康復知識、經歷分享給患者，一起進行情感交流、信息分享和支持反饋，以最直接、最直觀的形式幫助患者在真實的病例中建立疾病康復信心，進而提高心理效能。(2)強化生理護理：①控制非疾病性心衰誘因。不良情緒、過度體力勞累、高鹽飲食等均是誘發(fā)心衰或導致心衰加重的非疾病性誘因。臨床護理中邀請患者共同參與健康管理決策，指導患者從日常飲食、情緒、生活方式、運動鍛煉等各個方面提高自身健康管理水平，并自覺建立有益疾病康復的行為方式：一是限制鈉鹽攝入，減輕體內體液潴留；二是加強情緒的自我調節(jié)管理，防止情緒大幅度波動而引發(fā)交感神經過度興奮，增加心肌耗氧量，加重心臟負擔；三是建立良好的作息規(guī)律，避免過度勞累和劇烈運動，防止心臟泵送功能的進行性下降。②減輕心臟負荷。臥床休息時指導患者取半臥位(頭高腳低)，以減少回心血量，并避免心臟受壓，調節(jié)循環(huán)功能。同時，根據患者機體耐受力，指導患者開展適宜的有氧運動(慢走、慢跑、快走、游泳、打羽毛球等)和抗阻運動(深蹲起、過頭推舉、啞鈴運動等)，以減輕過度的心肌收縮力，增加心臟舒張順應性。另外，積極預防心血管疾病相關的并發(fā)癥，以減少心臟做功，降低心臟負荷。③加強心血管保護?！叭摺笔悄壳芭R床上已知的誘發(fā)血管內皮細胞損傷的重要因素，臨床護理中予以患者血糖、血脂及血壓指標的動態(tài)監(jiān)測，根據監(jiān)測所得數據，在醫(yī)囑的指導下從藥物、生活方式、飲食等方面實施針對性的降脂、降糖、降壓干預，以改善患者血管應激狀態(tài)，保護心血管功能。(3)加強社會功能和環(huán)境支持：全面關注與患者健康和功能狀態(tài)相關的所有問題，從疾病、體能、營養(yǎng)、衰弱等多層面對患者進行全面評估，以發(fā)現患者所有現存和潛在的問題，并積極調動社會資源，為患者提供幫助、鼓勵和支持，最大限度地恢復患者的社會功能。如通過基層心血管疾病防治單元建設和基層疾病高危因素篩查行動，將心血管疾病防治關口逐步前移至社區(qū)，通過社區(qū)平臺提供患者更多的疾病管理支持，促進患者早日回歸家庭和社會。同時，建立基于家庭單元的慢性病綜合管理模式和慢病鏈式服務網絡，賦能家庭醫(yī)生簽約服務，為院內外CHF的防治提供助力，提高CHF管理效果。

1.3 觀察指標

1.3.1心功能

于兩組患者護理前及護理3個月后，分別檢測心功能指標，包括左心室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)和每博心輸出量(SV)。

1.3.2健康管理能力

于兩組患者護理前后，分別采用自我護理能力量表(ESCA)調查患者的自我健康管理能力。該量表包括自我概念(36分)、健康知識水平(56分)、自我責任感(32分)、自我護理技能(48分)4個維度，總分172分，各維度評分越高，表示患者自我健康管理水平越高[2]。

1.3.3預后

予以兩組患者為期6個月的隨訪觀察，根據患者臨床結局，將患者分為預后良好(心功能改善2級及以上)、預后不良(心功能改善1級或無變化，甚至升高，或死亡)，分別統計兩組患者臨床預后[3]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理前后心功能比較

護理前兩組患者LVEF、CI、SV指標比較，差異均無統計學意義(t=1.115，P=0.783；t=0.932，P=0.920；t=1.441，P=0.714)；護理后A+D組患者LVEF、CI、SV指標值均高于A組(t=9.667，P=0.008；t=11.646，P=0.003；t=10.534，P=0.006)，見圖1-3。

圖1 A組和A+D組患者護理前后LVEF指標值比較

圖2 A組和A+D組患者護理前后CI指標值比較

圖3 A組和A+D組患者護理前后SV指標值比較

2.2 兩組患者護理前后健康管理能力比較

在ESCA量表自我概念、健康知識水平、自我責任感、自我護理技能各維度評分上，干預前，兩組差異均無統計學意義(t=1.335，P=0.761；t=0.686，P=0.945；t=1.412，P=0.682；t=1.112，P=0.845)；護理后，A+D組患者各維度評分均高于A組(t=9.273，P=0.007；t=10.283，P=0.005；t=12.422，P=0.000；t=10.273，P=0.004)，見圖4。

圖4 A組和A+D組患者護理前后ESCA量表各維度評分比較

2.3 兩組患者臨床預后比較

經隨訪統計，A+D組患者預后良好率為75%(45/60)，高于A組的50%(30/60)，兩組比較，差異具有統計學意義(χ2=8.565，P=0.000)，見圖5。

圖5 A組和A+D組患者臨床預后比較

3 討論

中國心衰中心建設項目相關調查數據顯示，近年來我國心衰患病率呈逐年升高趨勢，而其高發(fā)病率、高住院率是增加公共衛(wèi)生負擔及醫(yī)療經濟負擔的主要因素[4]。循證醫(yī)學證據報道顯示，心衰是可預防的，且心功能損傷也具有一定的可逆性，臨床上，針對心衰患者需開展基于綜合評估的多維度干預管理模式，從護理高度全方位、多角度地保護患者心功能，預防病情進展[5]。同時，2017年，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》強調，以心血管疾病為首的慢性病已成為全國居民健康的頭號殺手，鑒于其具有病程長、遷延性、無自愈性、健康損害嚴重等特點，應從護理著手，結合心理、病理、生理、文化、社會等綜合的科學理論實施多維度的護理干預，以最大限度地解除病痛、維護功能、提高生活質量[6]。多維度護理模式旨在構建綜合健康醫(yī)學模式，建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，從心理、生理、社會、環(huán)境等方面促進護理內容的深度延伸，提供患者全方面的健康服務，以更好地預防、控制疾病，消除疾病危險因素，改善患者預后。

本研究中，A組實施常規(guī)護理，A+D組實施多維度護理模式，研究結果顯示：護理后，A+D組患者LVEF、CI、SV指標值均高于A組，且差異有統計學意義(P<0.05)，即通過多維度護理可更好地改善患者心功能。臨床上，CHF患者心功能的損傷是一個多因素、多機制共同參與的復雜過程，據相關報道顯示，高達40%的CHF患者合并有抑郁癥，而焦慮、抑郁等負性心理可引發(fā)交感神經過度興奮，導致動脈收縮，增加心肌耗氧量，從而加重心臟負擔。多維度護理中通過提高患者心理效能，能有效調節(jié)神經系統，協調心血管的收縮和舒張功能，降低心肌耗氧量。同時，生理護理作為綜合健康醫(yī)學模式管理的重點，旨在以患者為中心，從疾病病生理機制出發(fā)，實施針對性的病生理保護干預。多維度護理中從鈉鹽攝入、情緒調節(jié)及作息規(guī)律等方面全面控制CHF的非疾病性心衰誘因，可有效消除造成疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素，控制病情進展；通過減輕心臟負荷，可有效減少心臟做功，維持心臟代償功能；通過心血管保護可有效降低不良心血管事件的發(fā)生風險，預防患者心功能的進一步惡化[7-8]。另外，患者作為個體，在加強自身疾病管理水平的基礎上，充分主動利用各方面社會支持和環(huán)境資源，不僅有益于疾病的康復，且有利于社會功能的提高，促進患者更好地回歸家庭和社會[9]。

本研究中，在ESCA量表各維度評分上，護理后，A+D組均高于A組，且差異有統計學意義(P<0.05)，即通過多維度護理干預可有效提高患者的健康管理水平。2021年，中國健康教育中心與國家衛(wèi)生健康委項目資金監(jiān)管服務中心倡導在健康管理服務中授予患者權利，賦予患者職能，讓患者主動參與健康管理決策。同時，臨床上，CHF病程長、患者日常生活行為方式對疾病的影響較大，多維度護理模式中通過對患者心理效能的提高及對日常生活方式的指導，可促進患者在日常生活中自覺采納有益于增進自身健康和管理自身疾病的行為，可有效提高疾病管理效果[10]。另外，在臨床預后上，A+D組患者預后良好率為75%，高于A組的50%(P<0.05)，表明通過多維度護理干預，可從心理、生理、社會、環(huán)境等方面共同開展疾病的防治服務和軀體功能保護干預，從而有效改善患者預后。

綜上所述，從心理、生理、社會、環(huán)境方面予以CHF患者多維度護理干預能有效提高改善的心功能，促進患者提高自身健康管理水平，獲得良好的預后，值得臨床推廣應用。