杜 康 李曉棠 楊新蕾

(陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形外科 廈門 361000)

吸入性損傷是燒傷常見并發(fā)癥，由于燒傷并吸入性損傷患者呼吸道燒傷導(dǎo)致呼吸道受損，氣道易堆積粘膜脫落物，堵塞氣道，不僅影響通氣功能還會增加感染風(fēng)險[1]。臨床一般選擇常規(guī)吸痰干預(yù)直接利用吸痰管清除氣道分泌物和粘液，維持氣道暢通，但沒有規(guī)定具體時間點(diǎn)進(jìn)行吸痰，容易出現(xiàn)分泌物堆積堵塞氣管的情況，同時在進(jìn)行吸痰操作時如果氣道中有脫落粘膜，吸痰管可能會將粘膜推入深部，提高吸痰難度，增加并發(fā)癥發(fā)生情況[2-3]。定時分步分段吸痰法通過對吸痰時間進(jìn)行統(tǒng)一管理，按照特定的順序進(jìn)行吸痰操作，以期能避免脫落粘膜被推入下呼吸道，避免分泌物聚集堵塞，減少并發(fā)癥發(fā)生。因此本文觀察定時分步分段吸痰法在燒傷并吸入性損傷患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬簽署知情同意書，現(xiàn)將2019年7月-2020年7月于我院治療的73例燒傷合并吸入性損傷患者按照計算機(jī)分組法分為對照組36例和觀察組37。對照組中男21例，女15例；年齡20～51歲，平均年齡(40.51±9.21)歲；損傷程度：輕度7例，中度17例，重度12例。觀察組中男23例，女14例；年齡21～50歲，平均年齡(39.44±10.51)歲；損傷程度：輕度9例，中度20例，重度8例。上述資料中兩組患者性別、損傷程度、年齡對比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合燒傷合并吸入性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)無肺部疾病史；(3)無凝血功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前呼吸道感染；(2)呼吸道腫瘤；(3)妊娠和哺乳患者。

1.2 方法

兩組均給予處理創(chuàng)面、抗休克、抗感染、保護(hù)臟器功能等基礎(chǔ)干預(yù)，進(jìn)行管道護(hù)理以及嚴(yán)格消毒隔離措施，并進(jìn)行機(jī)械通氣。

對照組給予常規(guī)吸痰干預(yù)：將一次性吸痰管插入氣道，開啟負(fù)壓裝置，自下慢慢往上提，左右旋轉(zhuǎn)吸凈痰液。

觀察組給予定時分步分段吸痰法干預(yù)：依據(jù)病情于傷后48h內(nèi)間隔3h吸痰1次，48h后分別進(jìn)行4～6次吸痰，4次時間6∶00，11∶00，17∶00，23∶00；5次時間：6∶00、10∶00、15∶00、19∶00、23∶00；6次時間：7∶00，11∶00，15∶00，19∶00、22∶00進(jìn)行吸痰；吸痰步驟：(1)選擇無菌蒸餾水和生理鹽水滴入氣道，對氣道進(jìn)行濕化；(2)輕叩背部震動肺部；(3)吸痰操作：依次對雙側(cè)鼻腔-口腔-氣道內(nèi)進(jìn)行吸痰，插入吸痰管，開啟負(fù)壓裝置，將吸痰管自下邊捻搓邊上提，吸凈痰液，每一階段更換一次吸痰管。所有患者均干預(yù)3周，并觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺通氣功能：于干預(yù)前后采集患者外周空腹動脈血，選擇血?dú)夥治鰞x(BG-800A)檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)(OI)水平。

(2)日吸痰次數(shù)和機(jī)械通氣時間：觀察干預(yù)后日吸痰次數(shù)以及機(jī)械通氣時間。

(3)痰液濃稠度[5]：于干預(yù)1、2、3周后根據(jù)痰液性狀評價為Ⅰ度(白色泡沫樣痰，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留)；Ⅱ度(輕度粘稠的痰液，經(jīng)吸痰后玻璃內(nèi)壁出現(xiàn)少量痰液，鹽水能沖洗干凈)；Ⅲ度(出現(xiàn)黃色粘痰，痰液伴有血痂，吸痰時需要加大負(fù)壓，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液滯留，不易被鹽水沖洗干凈)，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分別記為1、2、3分。

(4)并發(fā)癥：觀察干預(yù)期間刺激性咳嗽、肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、氣道黏膜損傷情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺通氣功能比較

干預(yù)后觀察組患者PaO2、OI水平均高于對照組，觀察組患者PaCO2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者肺通氣功能比較

2.2 兩組患者日吸痰次數(shù)和機(jī)械通氣時間比較

干預(yù)后觀察組患者日吸痰次數(shù)少于對照組，機(jī)械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者日吸痰次數(shù)和機(jī)械通氣時間比較

2.3 兩組患者痰液濃稠度比較

干預(yù)1、2、3周后，觀察組患者痰液粘稠度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者痰液濃稠度比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(27.03%)低于對照組(55.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

燒傷并吸入性損傷患者氣道中粘液分泌增加，氣管粘膜受損，導(dǎo)致氣管粘膜纖毛除掉細(xì)菌、異物的能力減弱，如果不及時吸除分泌物，其會粘附于氣道，干擾損傷黏膜的修復(fù)，堵塞支氣管，引發(fā)肺部感染等多種并發(fā)癥[6-7]。常規(guī)吸痰作為首選除痰方案，直接將吸痰管插入氣道清除氣道中分泌物和痰液，緩解氣道堵塞，但該操作容易將氣道上部的痰液和細(xì)菌帶入下氣道，會增加肺部感染的風(fēng)險，吸痰次數(shù)較頻繁[8]。定時分步分段吸痰法通過將呼吸道分為多段，從上至下定時進(jìn)行吸痰操作，或許能有效避免分泌物被推入呼吸道，減少吸痰次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生。

常規(guī)吸痰通過負(fù)壓吸痰有效吸除呼吸道分泌物，緩解患者呼吸堵塞[9]。定時分步分段吸痰法在特定時間點(diǎn)進(jìn)行吸痰，避免痰液堵塞，確?；颊吆粑鼤惩?，而且根據(jù)解剖位置按順序吸凈鼻腔-口腔-呼吸道內(nèi)的分泌物，可預(yù)防分泌物進(jìn)入下呼吸道，減少肺部感染和吸痰次數(shù)，利用氣道濕化能增加痰液濕度，降低痰液粘稠度和吸痰難度[10-11]。

PaO2為動脈血氧分壓，其高低取決于機(jī)體氣體氧分壓及外呼吸的功能狀態(tài)；PaCO2指溶解的二氧化碳時產(chǎn)生的張力，其水平與肺通氣功能呈負(fù)相關(guān)；OI可體現(xiàn)機(jī)體氧合情況，是觀察呼吸功能的關(guān)鍵指標(biāo)，PaO2和OI水平于通氣功能呈正相關(guān)[12-13]。干預(yù)后，觀察組患者PaO2、OI水平均高于對照組，觀察組患者PaCO2水平低于對照組(P<0.05)，說明定時分步分段吸痰法應(yīng)用于燒傷并吸入性損傷患者可提高肺通氣功能。因?yàn)槎〞r分步分段吸痰法中分三步在規(guī)定時間點(diǎn)進(jìn)行吸痰，首先，通過氣道濕化能提高分泌物和痰液濕度，潤滑支氣管壁，降低吸痰難度，提高吸痰效果，改善患者血氧飽和度；其次，聯(lián)合叩背震動痰液，促使患者咳嗽，使分泌物順著呼吸道排出體外，確保吸凈痰液，最后從呼吸道上段至下段洗凈痰液，有助于氣道氣體交換，提高肺部氧氣供給，舒張萎縮肺泡，排出肺部二氧化碳進(jìn)而提升肺通氣功能，這和王淑君等[14]研究結(jié)果一致。

干預(yù)后，觀察組患者日吸痰次數(shù)少于對照組，觀察組患者機(jī)械通氣時間短于對照組，干預(yù)1、2、3周后，觀察組患者痰液粘稠度均低于對照組(P<0.05)，說明定時分步分段吸痰法應(yīng)用于燒傷并吸入性損傷患者可減少日吸痰次數(shù)，縮短機(jī)械通氣時間，降低痰液濃稠度。因?yàn)槎〞r分步分段吸痰法中第一步使氣道粘膜保持濕潤，維持粘膜纖毛正常運(yùn)動，有效排凈痰液，改善患者呼吸節(jié)律，擴(kuò)張萎縮肺泡，還可使痰液和焦疤充分潮濕軟化，減小痰液粘稠度；第二步進(jìn)行叩背能使痰液從小支氣管進(jìn)入大支氣管，更利于痰液排出，作用于身體表面的直力還可液化支氣管黏膜表面粘液和代謝物；第三步按照鼻腔-口腔-氣道內(nèi)的順序進(jìn)行定時分段吸痰，捻搓吸痰管能使前端吸引孔與分泌物和粘膜充分接觸，確保吸凈痰液，減少吸痰次數(shù)，縮短機(jī)械通氣時間及改善痰液濃稠度。

燒傷并吸入性損傷患者由于口咽部粘膜受損，上呼吸道失去加濕加溫能力，導(dǎo)致下呼吸道粘膜干燥、分泌物干結(jié)，導(dǎo)致氣道堵塞，細(xì)菌加快繁殖，增加肺部感染的風(fēng)險以及分泌物誤吸引發(fā)VAP[15-16]。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(27.03%)低于對照組(55.55%)(P<0.05)，說明定時分步分段吸痰法應(yīng)用于燒傷并吸入性損傷患者可減少并發(fā)癥發(fā)生。因?yàn)槎〞r分步分段吸痰法按照氣道濕化、叩背及吸痰管吸痰三步進(jìn)行操作，能避免分泌物粘結(jié)，使分泌物順利被引出，且選擇鼻腔-口腔-氣道順序定時分段分次進(jìn)行捻搓吸痰，可吸凈氣管上部的痰液，避免口鼻腔痰液流入氣管，減少氣道炎癥物質(zhì)以及細(xì)菌含量，進(jìn)而降低肺部感染和VAP發(fā)生情況，還能使吸痰徹底，不需要重復(fù)吸引，因此能減少吸痰次數(shù)，降低頻繁刺激氣道，減少刺激性咳嗽和對氣道粘膜的損傷。

綜上所述，定時分步分段吸痰法應(yīng)用于燒傷并吸入性損傷患者可改善肺通氣功能和痰液粘稠度，縮短機(jī)械通氣時間，減少日吸痰次數(shù)和并發(fā)癥。