高 秀 榮

(平頂山河舞總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 平頂山 462500)

神經(jīng)外科危重癥以發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快及預(yù)后差為主要特點(diǎn)，近年來隨著神經(jīng)外科醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)及治療體系的日益完善，危重癥患者救治率明顯提高，患者循環(huán)功能的恢復(fù)及神經(jīng)功能損傷的修復(fù)成為影響患者生存質(zhì)量的主要因素。循環(huán)支持是目前神經(jīng)重癥領(lǐng)域的重要干預(yù)措施，主要通過生理功能調(diào)節(jié)、體液管理、營養(yǎng)干預(yù)等途徑，從腦循環(huán)改善、神經(jīng)元細(xì)胞保護(hù)、應(yīng)激反應(yīng)等多方面發(fā)揮改善機(jī)體循環(huán)功能及神經(jīng)功能的作用，因而成為神經(jīng)外科危重癥患者臨床護(hù)理的重要組成部分[1]。本文探討循環(huán)支持干預(yù)的實(shí)施方法及在神經(jīng)外科危重癥患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月-2021年6月我院神經(jīng)外科收治的危重癥患者90例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所收集的患者病歷資料符合本研究要求；(2)將本研究方案告知患者或其家屬，取得其同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究所實(shí)施的護(hù)理技術(shù)有禁忌癥者；(2)有神經(jīng)外科疾病史；(3)合并心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病。臨床分組：采用隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表)分組法，分為C組和C+D+Y組各45例。兩組患者基線資料比較(P>0.05)，見表1。

表1 C組和C+D+Y組患者基線資料分布比較

1.2 方法

1.2.1C組

C組45例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即患者體征監(jiān)測及維護(hù)、基礎(chǔ)生理護(hù)理(口腔、皮膚、尿管等)、治療相關(guān)護(hù)理配合、安全管理等。

1.2.2C+D+Y組

C+D+Y組45例患者在C組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展循環(huán)支持護(hù)理，具體干預(yù)措施：(1)循環(huán)監(jiān)測：密切監(jiān)測患者循環(huán)系統(tǒng)功能，通過對患者心電圖(ECG)、呼吸頻率、脈搏、血壓、面色等特征的監(jiān)測，準(zhǔn)確判斷患者微循環(huán)狀態(tài)，一旦發(fā)生有ECG異常、脈搏降低、血壓下降、面色蒼白、肢端發(fā)紺等異常癥狀時(shí)，警惕循環(huán)障礙，及時(shí)告知醫(yī)師予以對癥處理。(2)維持電解質(zhì)平衡：電解質(zhì)參與體內(nèi)許多重要的生理功能和代謝活動(dòng)。臨床上，顱腦損傷患者多合并有中樞性高熱癥狀，造成機(jī)體腎血流量下降，毛細(xì)血管血壓降低及腎小球?yàn)V過率減少，導(dǎo)致Na+、Cl-潴留在體內(nèi)，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，影響機(jī)體循環(huán)代謝功能。臨床護(hù)理中通過對患者電解質(zhì)體液平衡的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，予以血鈉、血鈣及血鎂及時(shí)補(bǔ)充，以維持體液和電解質(zhì)平衡。(3)建立呼吸道防御屏障：顱腦損傷患者氣管切開造成氣道黏膜屏障功能下降，易誘發(fā)氣道感染性炎癥反應(yīng)。臨床護(hù)理中通過空氣加濕裝置等提高病房空氣濕潤度，并通過霧化、口鼻腔滴注鹽水等促進(jìn)患者呼吸道處于濕潤狀態(tài)，以維護(hù)氣道屏障功能，預(yù)防感染。(4)減輕心臟負(fù)荷：危重癥患者較低的體位可引起交感神經(jīng)張力的增加，加重心臟負(fù)荷，抑制心臟活動(dòng)，進(jìn)而造成心臟舒張功能受損。臨床護(hù)理中協(xié)助患者取半臥位(頭高腳低)，以減少回心血量，并避免心臟受壓，調(diào)節(jié)循環(huán)功能。同時(shí)，積極預(yù)防心血管疾病相關(guān)的并發(fā)癥，以減少心臟做功，降低心臟負(fù)荷。(5)維持體液和營養(yǎng)代謝：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表(NRS-2002)予以本組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)篩查，根據(jù)評分結(jié)果，量表得分大于3分者在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)液輸注過程中協(xié)助患者取半臥位，防止反流而誤吸；并保持鼻胃管位置固定，防止意外脫管。輸注速度應(yīng)以患者耐受為依據(jù)，遵循由慢到快原則，初始速度約20mL/h，后逐漸提高至100mL/h。同時(shí)，危重癥患者因多合并有營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙，在營養(yǎng)支持過程中一旦供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，則易加重臟器功能損傷和機(jī)體應(yīng)激刺激，臨床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)患者代謝功能檢測，限制能量的供給，將其控制在20～26kcal/(kg·d)，以促進(jìn)營養(yǎng)吸收、代謝平衡[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1循環(huán)功能

護(hù)理前后，分別檢測循環(huán)功能指標(biāo)：包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)。

1.3.2神經(jīng)損傷因子

護(hù)理前后，檢測血清神經(jīng)損傷相關(guān)因子：包括神經(jīng)特異性蛋白(S100β)、神經(jīng)肽Y(NPY)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)。

1.3.3臨床預(yù)后

護(hù)理后6個(gè)月，采用GOS(格拉斯哥預(yù)后評分)評分標(biāo)準(zhǔn)予以患者臨床預(yù)后評價(jià)。1～3分提示預(yù)后不良，4～5分提示預(yù)后良好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)功能

干預(yù)前兩組患者HR、MAP、CVP指標(biāo)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.045、0.873、1.242，P=0.813、0.998、0.735)；干預(yù)后C+D+Y組患者HR低于C組(t=10.424，P=0.008)，MAP、CVP均高于C組(t=9.576、10.535，P=0.011、0.007)，見圖1。

圖1 C組和C+D+Y組患者干預(yù)前后循環(huán)功能指標(biāo)比較

2.2 神經(jīng)損傷因子

干預(yù)前兩組患者血清S100β、NPY、NSE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后C+D+Y組患者血清S100β、NPY、NSE均低于C組(P<0.05)，見表2。

表2 C組和C+D+Y組患者血清S100β、NPY、NSE比較

2.3 臨床預(yù)后

C+D+Y組患者臨床預(yù)后良好率為64.44%，高于C組的44.44%(χ2=8.574，P=0.008)，見圖2。

圖2 C組和C+D+Y組患者臨床預(yù)后比較

3 討論

2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在《中華重癥醫(yī)學(xué)》中強(qiáng)調(diào)，危重患者在臨床救治過程中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)生命體征的穩(wěn)定，因此必須施行全身管理，包括循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及營養(yǎng)管理[4]。21世紀(jì)中后期，國際領(lǐng)域上關(guān)于循環(huán)支持干預(yù)在循環(huán)功能保護(hù)中的應(yīng)用研究日益增多，歐美、日本等許多醫(yī)院已將其廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的治療中；與此同時(shí)，隨著大量臨床基礎(chǔ)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的逐步開展，關(guān)于循環(huán)支持在神經(jīng)損傷中作用機(jī)制的研究日漸深入，包括體外循環(huán)術(shù)中的腦保護(hù)、腦循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激損傷、受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、炎癥反應(yīng)等，循環(huán)支持逐漸成為神經(jīng)外科重癥醫(yī)療體系的重要組成部分[5]。

本研究中，C組開展常規(guī)護(hù)理，C+D+Y組在C組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展循環(huán)支持干預(yù)，研究結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)后，C+D+Y組患者HR低于C組(P<0.05)，MAP、CVP均高于C組(P<0.05)，即通過循環(huán)支持的聯(lián)合干預(yù)可有效提高患者的循環(huán)功能。循環(huán)支持護(hù)理干預(yù)在原有基礎(chǔ)病的前提下，通過循環(huán)監(jiān)測、維持電解質(zhì)平衡、建立呼吸道防御屏障、減輕心臟負(fù)荷、維持體液和營養(yǎng)代謝等一系列支持措施的開展，提高患者生理儲(chǔ)備功能，避免不良生命體征危及患者生命，或器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，對維持患者生命體征，改善預(yù)后具有重要的作用[6]。同時(shí)，護(hù)理后，C+D+Y組患者血清S100β、NPY、NSE均低于C組(P<0.05)。其中，S100β是反映腦損傷的特異性生物標(biāo)志物，NPY與腦?；颊呱窠?jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，NSE是反映神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果提示，通過循環(huán)支持護(hù)理干預(yù)的聯(lián)合開展可有效減輕患者神經(jīng)功能損傷程度。臨床上，腦出血患者及顱腦損傷患者一方面因血腦屏障受損，導(dǎo)致大量血漿大分子物質(zhì)滲透至腦細(xì)胞間隙，造成顱內(nèi)壓升高及腦內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，是導(dǎo)致腦組織及神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要病理特征[8]；另一方面腦組織釋放的各種促炎物質(zhì)、細(xì)胞毒性物質(zhì)及內(nèi)源性有害因子是造成神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要介質(zhì)。而循環(huán)支持干預(yù)可有效改善腦組織循環(huán)代謝功能，維護(hù)腦內(nèi)穩(wěn)態(tài)環(huán)境，抑制腦組織有害物質(zhì)的釋放，且能夠從神經(jīng)元路徑著手，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，從而改善患者神經(jīng)功能[9]。同時(shí)，在營養(yǎng)支持方面，危重患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%～100%，而營養(yǎng)不良造成患者生理儲(chǔ)備功能下降、機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低及免疫功能障礙，是造成預(yù)后不良的主要原因之一[10]。而在神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域，受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的生物過程，機(jī)體營養(yǎng)水平與營養(yǎng)物質(zhì)的分泌，對促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞重新恢復(fù)或接近正常細(xì)胞水平具有重要的意義。如維生素B12被認(rèn)為是修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的重要成分之一，而其他營養(yǎng)元素能有效維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，促進(jìn)核酸代謝和蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而起到修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[11]。因此，危重癥患者機(jī)體營養(yǎng)水平與神經(jīng)功能密切相關(guān)，在循環(huán)支持護(hù)理干預(yù)中通過予以神經(jīng)外科危重癥患者合理的營養(yǎng)支持可提高神經(jīng)營養(yǎng)生長因子水平，進(jìn)而促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，改善患者神經(jīng)功能[12]。

在臨床預(yù)后方面，本研究中，C+D+Y組患者臨床預(yù)后良好率為64.44%，高于C組的44.44%(P<0.05)，即循環(huán)支持的聯(lián)合干預(yù)可通過對患者循環(huán)功能的改善及神經(jīng)損傷程度的減輕，改善患者預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)外科危重癥患者臨床護(hù)理中通過實(shí)施循環(huán)支持干預(yù)可明顯提高循環(huán)功能，減輕神經(jīng)損傷，避免不良預(yù)后。