魯瑞宏，武博文，吳友志

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002）

膽囊結(jié)石作為肝膽外科的常見疾病，常有10%～18%的患者合并有膽總管結(jié)石［1］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）已經(jīng)成為了腹腔鏡外科的代表術(shù)式。然而，關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的最佳治療方案，仍然存在爭議。作為經(jīng)典術(shù)式，LC 聯(lián)合膽總管切開取石、T 管引流術(shù)（laparoscopic choledocholithotomy plus T-tube drainage,LCTD）雖然很大程度的減少了術(shù)后膽漏的發(fā)生，但留置T 給患者帶來的并發(fā)癥及感染仍十分顯著。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作水平的提升，避免術(shù)后留置T 管的LC+腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,LBEPS）被證明同樣是安全有效的，因此逐漸被很多醫(yī)療中心所接受。也有一些醫(yī)院傾向于將內(nèi)鏡技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合，這也使得內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy,EST）聯(lián)合LC 成為了另一種主流的治療方式［2］。在本單中心回顧性臨床研究中，筆者將重點(diǎn)比較LC+LBEPS 與LC+EST的臨床療效及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，且無潛在利益沖突。選擇石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2016 年6 月至2017 年8 月診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，最初根據(jù)肝功能檢查、B 超、CT 或磁共振胰膽管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）確診。在確診前接受了膽囊切除術(shù)或者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）術(shù)，或患有胰腺炎、膽管炎導(dǎo)致一般情況較差需盡快行膽道引流處理的患者，復(fù)雜結(jié)石患者，或因其他疾病無法接受手術(shù)治療的患者，均被排除在本研究之外［3］。所有患者入院后立即進(jìn)行超聲檢查和MRCP 檢查，以確認(rèn)是否存在明確的膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張（＞0.8 cm）。對于入院后黃疸癥狀減輕或懷疑一過性排石的患者給予MRCP 檢查確認(rèn)，確定膽總管內(nèi)結(jié)石排出后則僅通過LC 治療。通過回顧將治療方式為LC+EST 的患者歸為一組（n=114），將接受LC+LBEPS 的患者分為一組（n=75）。

1.2 手術(shù)方法

LC+LBEPS 組患者采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，四孔法操作。按照手術(shù)規(guī)范解剖膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈；夾閉、切斷膽囊動脈；小心夾閉膽囊管防止結(jié)石落入膽總管，利用膽囊管向左牽拉，顯露部分膽總管。切斷膽囊管，順逆結(jié)合剝離膽囊。切開膽總管前壁約10 mm，吸除膽汁，從劍突下套管置入膽道鏡取石，若結(jié)石嵌頓則放置T 管備日后取石。上下探查肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管，確認(rèn)無殘留后，用4-0 普迪思（PDSⅡ）間斷全層縫合膽總管，紗布輕壓確認(rèn)無膽漏。將膽囊放入取物袋取出，文氏孔放置引流管一根，結(jié)束手術(shù)。

LC+EST 組的患者接受LC 手術(shù)前，使用本院標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡系統(tǒng)（Olympus,CV-290），將鏡頭徑口進(jìn)入十二指腸，于內(nèi)側(cè)尋找十二指腸大乳頭，插入拉式切開刀并行EST，后取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大者激光碎石后取石，沖洗膽道，再次確認(rèn)無結(jié)石殘留后留置鼻膽引流管結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察記錄兩組患者人口學(xué)資料、一般情況、生化指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥。長期結(jié)局是伴有或不伴有癥狀的膽道結(jié)石復(fù)發(fā)。EST 手術(shù)時(shí)間為ERCP 操作開始到內(nèi)鏡退出患者口腔，LC+EST 組患者手術(shù)時(shí)間取LC手術(shù)時(shí)間與EST 手術(shù)時(shí)間相加。手術(shù)失敗被定義為腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或者結(jié)石殘留，EST 操作未將結(jié)石取凈需二次取石或結(jié)石殘留或需手術(shù)處理。干預(yù)后，在住院期間每天對所有患者進(jìn)行評估?；颊叱鲈汉笫状问中g(shù)后一個(gè)月安排門診就診，此后每三到六個(gè)月進(jìn)行門診，或出現(xiàn)任何相關(guān)不適時(shí)復(fù)查，進(jìn)行肝功能和腹部超聲的檢查，必要時(shí)加做CT 或MRCP。通過電話或患者的個(gè)人訪談收集隨訪數(shù)據(jù)，直至2019 年12 月或患者死亡。依據(jù)復(fù)查結(jié)果評估是否需要再次干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25,P75）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；通過Logistic 回歸分析評估與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素；通過Kaplan-Meier法分析對生存數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)與臨床結(jié)果

研究收集了2016 年6 月至2017 年8 月的時(shí)間內(nèi)，依據(jù)主訴，影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，單純膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石合并膽源性胰腺炎的患者共計(jì)257 人。其中有25 人因既往ERCP/EST 手術(shù)史被排除在外，12 例因嚴(yán)重的膽管炎或胰腺炎立即行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD），19 名患者因急性膽囊炎行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD），另有12 名患者單個(gè)結(jié)石小于0.6 cm 且無明顯癥狀，行保守排石治療。其余共計(jì)189 名患者被納入研究，其中LC+LBEPS 組共計(jì)75 人，LC+EST 組共計(jì)114 人。兩組患者在人口學(xué)與臨床結(jié)果上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組患者部分人口學(xué)與臨床指標(biāo)比較

2.2 結(jié)石取凈率

在LC+LBEPS 組當(dāng)中共有70 例成功取凈結(jié)石，1 例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹；2 例因結(jié)石較大采取了較長的膽總管切口，出于安全考慮放置了T管引流；2 例術(shù)后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石并行ERCP+EST 取石。LC+EST 組中11 例手術(shù)失敗，因取石困難轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，3 例因結(jié)石殘留再次接受ERCP+EST 手術(shù)，5 例轉(zhuǎn)為LC+LBEPS 手術(shù)，其中結(jié)石殘留3 例，Oddi 括約肌狹窄7 例，結(jié)石過大9 例。LC+LBEPS 組總結(jié)石取靜率為93.4%，LC+EST 組為83.4%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.404,P=0.047）。

2.3 手術(shù)安全性與有效性

在手術(shù)方法上，LC+LBEPS 組與LC+EST 組相比有著更短的手術(shù)時(shí)間，LC+EST 組有更少的術(shù)中出血量。LC+LBEPS 組膽漏的發(fā)生率更高而LC+EST 組更多患者出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎但均為輕型，在總體并發(fā)癥的發(fā)生率上LC+LBEPS 組比LC+EST組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LC+LBEPS 組有著更低的費(fèi)用和更短的住院時(shí)間。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)與住院情況比較

2.4 結(jié)石復(fù)發(fā)

所有患者的平均隨訪時(shí)間為23.6（9,28）月。本研究采用二元Logistic 回歸模型評估性別，年齡，結(jié)石大小和手術(shù)方式對患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況的影響?？傮w來看LC+LBEPS 組復(fù)發(fā)率為4%，LC+EST 組復(fù)發(fā)率為14%，且有3 人為兩次復(fù)發(fā)。通過對數(shù)秩檢驗(yàn)的Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)LC+LBEPS 組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)更少（P=0.034）（圖1），且在調(diào)整了性別，年齡，結(jié)石大小后發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（=0.25,95%CI：0.1～0.9,P=0.034）。見表3。

圖1 LC+EST 組與LC+LBEPS 組膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的對數(shù)秩檢驗(yàn)的Kaplan-Meier 分析

表3 結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LC 已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石和膽囊良性病變的首選術(shù)式。而治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石的外科學(xué)方法一直在不斷探索。近幾十年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及消化內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，LC+EST 通過Oddi 括約肌切開造影探查并取石的臨床療效逐漸被認(rèn)可［4］。其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢，受到老年及高?；颊叩那嗖A。而LC+LBEPS 的安全性和有效性已經(jīng)得到了證實(shí)，且避免了Oddi 括約肌損傷和胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［5］。本研究在短期和長期隨訪兩方面評估了兩種治療方法在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用。

在本研究中，納入的兩組病人在基線數(shù)據(jù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與LC+EST 組相比LC+LBEPS 組結(jié)石取凈率似乎更高（P=0.043），其主要的可能因?yàn)镋RCP/EST 使用X 線定位且受內(nèi)鏡靈活性限制，對于較大結(jié)石和部分Oddi 括約肌狹窄，膽總管傾角過大的患者療效較差，而LBEPS 在膽道鏡觀察下取石，更為直觀。在手術(shù)的安全性上，由于LC+LBEPS 僅需一次手術(shù)即可完成，而LC+EST 需行兩階段手術(shù)，因此LC+LBEPS 組總手術(shù)時(shí)間較短，住院時(shí)間也較短。實(shí)際上，EST 取凈膽管結(jié)石后，僅有膽囊結(jié)石需要處理，相較于LC+LBEPS，所需要的麻醉時(shí)間更短，對心肺功能不佳者更為有利。

在術(shù)后短期并發(fā)癥方面，LC+EST 組的術(shù)后總體并發(fā)癥略高于LC+LBEPS 組（P=0.045）。LC+EST 組術(shù)后短期并發(fā)癥主要為ERCP/EST 操作后的胰腺炎、出血、膽漏及其他，其發(fā)生率分別為12.3%、1.8%、9.6%，這些研究結(jié)果與以往的研究基本相同［6］。胰腺炎作為ERCP/EST 操作后最主要的病發(fā)癥常表現(xiàn)為不同程度的血清淀粉酶升高，這可能是由于Oddi 括約肌功能出現(xiàn)障礙引起。由于術(shù)后Oddi 括約肌水腫或痙攣導(dǎo)致主胰腺管壓力升高，從而增加PEP 的風(fēng)險(xiǎn)。此外，EST 操作本身和胰管留置導(dǎo)絲法的使用也是發(fā)生術(shù)后胰腺炎的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。但總體來講，影響ERCP/EST 效率和安全性的主要因素似乎是內(nèi)鏡醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，無論患者年齡或一般健康狀況如何［4,7］。較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在一定程度上增加了LC+EST 組術(shù)后抗感染和抗胰腺炎方面的費(fèi)用。在總花費(fèi)上，腹腔鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用也比腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡要高。

在長期隨訪方面，筆者對所有納入回顧性研究的患者進(jìn)行了中位時(shí)間為23.6 個(gè)月的隨訪，LC+LBEPS 組有3 名患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，LC+EST組患者有16 人出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。筆者的研究通過膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的對數(shù)秩檢驗(yàn)的Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)，57.9%的結(jié)石復(fù)發(fā)患者發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)。既往的經(jīng)典研究表明EST 術(shù)后Oddi 括約肌的基礎(chǔ)壓力和幅度明顯降低，但在手術(shù)后2 年內(nèi)可以恢復(fù)到一定程度，這應(yīng)該能夠解釋為何患者的結(jié)石復(fù)發(fā)多發(fā)生于2 年內(nèi)［6,8］。但是，除炎癥性狹窄外，尚無研究充分解釋LC+LBEPS 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在發(fā)病機(jī)理。此外，也有研究報(bào)道了ERCP/EST方法導(dǎo)致的術(shù)后膽管炎可能增加病人罹患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。相反，LC+LBEPS 無需進(jìn)行順行括約肌切開術(shù)，腹腔鏡膽總管切開術(shù)可實(shí)現(xiàn)CBD 結(jié)石清除，極大的保留了Oddi 括約肌正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能［10］。

綜上所述，與LC+EST 組相比，LC+LBEPS 組有著更高的結(jié)石取出率，更低的手術(shù)時(shí)間、總體花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，一期縫合膽總管安全可靠，筆者的研究推薦膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者接受LC+LBEPS 治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，一期縫合膽總管的方法安全有效。而LC+EST 組術(shù)中出血較少，更適合膽總管末端結(jié)石或結(jié)石較小但無法通過保守治療排出的患者以及年齡較大無法耐受手術(shù)的患者。因此，兩種手術(shù)方式優(yōu)勢互補(bǔ)，相輔相成。