金帥

（平頂山市中醫(yī)醫(yī)院 健康體檢科，河南 平頂山 467000）

宮頸癌是威脅女性健康的常見的婦科惡性腫瘤之一。我國宮頸癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第二位，并且呈年輕化趨勢［1］。既往的臨床研究已證實人乳頭瘤病毒（human papillomavirus,HPV）感染與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。HPV 感染多為一過性或間歇性現(xiàn)象，雖然大多數(shù)患者可自行消退，但仍有不少患者可發(fā)展為持續(xù)性感染，最終導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。依據(jù)病變程度CIN 分為3 級，CIN1 以宮頸不典型增生為病理表現(xiàn)，大多可自行消退；而CIN2 及以上則呈原位癌、早期浸潤癌或浸潤癌病變，即宮頸癌陽性［2］。目前，宮頸癌的診斷以陰道鏡病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，作為有創(chuàng)檢測手段并不是常規(guī)或早期可反復(fù)篩查的優(yōu)選方案，因此HPV 檢測或（和）Thinprep 細胞學(xué)檢測作為無創(chuàng)檢測成為早期初步篩查的首選方案。然而近年研究普遍顯示，以高危型HPV 病毒載量≥1 相對光單位/截止值（RLU/CO）為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷有效性并不高，即使聯(lián)合薄層液基細胞學(xué)檢測（TCT）后其診斷準(zhǔn)確性也不盡人意［3-5］。近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，不同水平HPV 病毒載量對于宮頸癌篩查有顯著差異［6］，鑒于此，本次研究對近年于平頂山市中醫(yī)醫(yī)院接受篩查的女性患者高危HPV 病毒載量進行統(tǒng)計分析，并檢驗在CIN≥2 中的診斷效果，旨在為進一步提高早期宮頸癌篩查提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，以2019 年4 月至2021 年2 月平頂山市中醫(yī)醫(yī)院門診行宮頸癌篩查的435 例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65 歲；②有性行為史；③自愿接受宮頸癌篩查，高危型HPV 或TCT 檢測顯示陽性，需進一步進行陰道鏡病理檢查者；④對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有宮頸癌病史或其他惡性腫瘤疾病史者；②有婦科手術(shù)史者；③伴有婦科器質(zhì)性病變者；④妊娠者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查準(zhǔn)備 所有研究對象禁止性行為3 日后進行樣本采集。

1.2.2 HR-HPV 病毒載量檢測 采用杭州DALTONbio 有限公司提供的DH3 定量檢測高危型HPV 的14 種類型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。病毒載量值的檢測結(jié)果以RLU/CO 比值計算。其臨界值為1.0 pg/mL。病毒載量值≥1 為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 TCT 檢測 由同一經(jīng)驗豐富病理醫(yī)師采用Bethesda 系統(tǒng)（the Bethesda system,TBS）對病理檢查結(jié)果進行評估，病理檢驗顯示為非典型鱗狀細胞、未明確診斷意義的非典型鱗狀細胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變以及宮頸鱗狀細胞癌均為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以CIN≥2為陽性標(biāo)準(zhǔn)，通過繪制ROC 曲線圖計算陽性診斷率，采用非參數(shù)檢驗法計算兩兩曲線下面積差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

經(jīng)陰道鏡活檢后顯示，435 例患者中慢性宮頸炎或CIN1 患者253 例，CIN2 患者85 例，CIN3 患者97 例，發(fā)生率分別為58.16%、19.54% 和22.30%。

2.2 高危型HPV、TCT 陽性分布特點

不同CIN 分級下患者HPV、HPV16/18 以及其余12 型HPV 病毒載量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。通過繪制ROC 曲線圖，當(dāng)HPV≥4.89、HPV16/18≥3.56 以及其余12 型HPV≥3.18 時對CIN2～3 的診斷價值最高（見圖1～圖3），曲線下面積分別為0.604、0.676 和0.601，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 高危型HPV、TCT 陽性分布特點

表2 高危型HPV 病毒載量診斷CIN≥2 ROC 曲線分析

圖1 HPV 診斷CIN≥2 ROC 曲線圖

圖2 HPV16/18 診斷CIN≥2 ROC 曲線圖

圖3 其余12 型HPV 診斷CIN≥2 ROC 曲線圖

2.3 HPV 聯(lián)合TCT 診斷效果比較

依照HPV≥1 或TCT 陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIN≥2的總符合率分別為45.7%、69.6%；依照本次研究ROC 曲線分析結(jié)果，HPV≥4.89 為陽性標(biāo)準(zhǔn)，CIN≥2 的總符合率相比HPV≥1 提高，達66.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.666,P＜0.001），與TCT 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.339,P=0.247）。聯(lián)合診斷顯示，TCT+HPV≥4.89 診斷CIN≥2 的總符合率最高，可達87.2%，明顯高于TCT+HPV≥1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.564,P=0.006），見表3。提示提高高危型HPV 病毒載量的陽性判斷水平，并聯(lián)合TCT 可提高對CIN≥2 的篩查準(zhǔn)確率。

表3 HPV 聯(lián)合TCT 診斷效果比較

3 討論

HPV 感染是育齡婦女最常見的生殖道感染，目前國際公認的14 種高危型HPV（HR-HPV）類型包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68，其中以HPV16 和HPV18被證實為最嚴重也是最常見的感染類型，臨床有研究顯示，有39%～78% 的宮頸癌可檢出HPV16和HPV18［7-8］。既往的臨床研究大多針對HPV 或HPV16/18 陽性表現(xiàn)及其與其他檢測方案在宮頸癌中的診斷價值，最新研究認為，隨著高危型HPV病毒載量水平的增加，對宮頸病變程度的診斷陽性率也可明顯提高，提示病毒載量可能是提高高危型HPV 診斷宮頸癌的關(guān)鍵［6，9-10］。鑒于此，本研究對近年收治的435 例宮頸篩查患者高危型HPV、HPV16/18 以及除16、18 外的其余12 種HPV 類型病毒載量進行分析和比較，結(jié)果顯示，以常規(guī)病毒載量值≥1 RLU/CO 為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，435 例患者中HPV16/18 陽性214 例，其余12 型HPV 陽性221 例，經(jīng)陰道鏡獲取宮頸樣本進行病理檢驗后，確診慢性宮頸炎或CIN1 患者253 例，CIN2 患者85 例，CIN3 患者97 例，發(fā)生率分別為58.16%、19.54%和22.30%，以CIN≥2 為宮頸癌陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，高危型HPV、HPV16/18 以及其余12 型HPV 陽性患者病毒載量均可有效診斷宮頸癌，但曲線下面積所示診斷準(zhǔn)確率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。由此提示，采用高危型HPV 不同類型陽性病毒載量進行宮頸癌診斷并無明顯優(yōu)勢，因此以高危HPV 陽性檢測更符合患者的經(jīng)濟學(xué)利益。與既往臨床研究較為一致，以單一高危型HPV 陽性或TCT 檢驗為判斷依據(jù)，宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率均較低［3-4］，分別為45.7%、69.6%，聯(lián)合診斷下雖然可提高診斷準(zhǔn)確性，但在本次研究患者中誤診率仍可達32.8%。通過計算高危型HPV 病毒載量最佳診斷閾值，當(dāng)選取4.89 RLU/CO 為高危型HPV 病毒載量的陽性診斷截斷值時診斷敏感度和特異度最佳，相比高危型HPV 病毒載量≥1 RLU/CO其診斷準(zhǔn)確性明顯提高（45.7%vs.66.0%）。聯(lián)合HPV≥4.89 和TCT 診斷，敏感度和特異度分別為97.3%、79.8%，且診斷準(zhǔn)確率達87.2%，相比TCT+HPV≥1 的80.3%明顯提高。由此提示提高高危型HPV 病毒載量陽性評定標(biāo)準(zhǔn)可有效提升HPV聯(lián)合TCT 的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究認為既往以高危型HPV 病毒載量≥1 RLU/CO 為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)是造成宮頸癌診斷準(zhǔn)確性不高的重要因素，通過多中心大樣本量計算高危型HPV 病毒載量的最佳截斷值可能有助于提升HPV 聯(lián)合TCT 的診斷效率，從而為進一步提高宮頸癌早期無創(chuàng)篩查的準(zhǔn)確性提供幫助。