冀 旭， 劉傳宏， 曲 穎， 麻樹人， 賈 雯， 趙 倩， 王 瑤， 徐 璐， 闞 瑩， 曹 陽， 楊 卓

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.內窺鏡科;2.衛(wèi)勤部，遼寧 沈陽 110016；3.遼寧省軍區(qū)沈陽第一離職干休所 門診部，遼寧 沈陽 110058

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是BillrothⅡ胃切除術后患者治療膽總管結石的首選方式，膽總管結石復發(fā)是其常見遠期并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～22%[1-5]，膽總管結石一次復發(fā)后，再次復發(fā)的概率將成比例增加[6]。因此，探究影響膽總管結石復發(fā)的危險因素至關重要。有研究報道，影響普通患者ERCP術后復發(fā)膽總管結石的危險因素包括年齡、膽囊切除術、內鏡下括約肌切開術(endoscopic biliary sphincterotomy，EST)、內鏡下球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、內鏡下球囊擴張聯(lián)合乳頭括約肌小切開術(EST with balloon dilation，ESBD)、乳頭旁憩室、膽總管直徑、結石大小、膽總管成角等[1-3,7-9]。Stephanie[10]發(fā)現，BillrothⅡ胃切除術后會對膽總管形態(tài)及胃腸道解剖結構產生影響，進而導致BillrothⅡ胃切除術后患者進行ERCP的操作難度加大，成功率下降，復發(fā)率升高。本研究旨在分析BillrothⅡ胃切除術后膽總管結石復發(fā)的影響因素?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2012年1月至2020年8月收治的BillrothⅡ胃切除術后接受ERCP治療膽總管結石并確定結石被徹底清除的583例患者的臨床資料。排除標準：缺乏結石證據；患有肝、膽囊、膽總管或十二指腸乳頭腫瘤；首次通過ERCP清除膽總管結石后，確認結石未完全清除；臨床資料不完整。最終納入患者131例。根據膽總管結石是否復發(fā)，將患者分入復發(fā)組(n=25)和非復發(fā)組(n=106)。結石復發(fā)定義[11]：患者在ERCP完全清除了先前的膽總管結石至少6個月后出現膽總管結石；首次ERCP后至少2次結石復發(fā)為多次復發(fā)?；颊咂骄S訪時間為(53.2±33.8)個月。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術過程 ERCP主要由經驗豐富的內鏡醫(yī)師完成。在ERCP之前，對無膽管炎的患者使用預防性抗生素。ERCP使用標準十二指腸鏡(Olympus JF 240/260或TJF 240/260)、胃鏡(Olympus GIF-H260/Q260)或腸鏡(Olympus CF-H260/Q260)?；颊咦髠扰P位后靜脈鎮(zhèn)靜，術者使用切開刀帶導絲進行膽管插管，在膽道插管困難的情況下，可以自由選擇預切括約肌切開術或雙導絲技術；完成膽管插管后，注入造影劑觀察，留取造影圖像并確定膽總管的直徑和結石的大??；隨后，選擇進行EST、球囊擴張或EST結合球囊擴張，并用網籃去除結石；最后，沿膽總管抽出取石球囊并確認膽道結石已清除；取石完成后，再次注射造影劑，保留取石后造影圖像。

1.3 膽道造影參數測量 術中確認患者處于左側臥位后，術者在取石前及取石后都會留取造影圖像，由另一位醫(yī)師根據造影圖像判斷膽總管形態(tài)。膽總管造影形態(tài)從左右肝管匯合處起始至十二指腸乳頭分為3種類型：(1)直線型，膽總管筆直匯入十二指腸，中間無彎曲角度(圖1)；(2)S型，膽總管呈現“S”形，經過兩個彎曲匯入十二指腸(圖2)；(3)折線形，膽總管經過一個彎曲匯入十二指腸(圖3)。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、手術時間，以及乳頭旁憩室、結石最大直徑≥1.5 cm、多發(fā)結石、泥沙樣結石、膽囊切除術后、EST、EPBD、ESBD所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組膽總管形態(tài)和膽總管直徑≥1.5 cm所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic回歸分析 膽總管直徑≥1.5 cm是BillrothⅡ胃切除術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素(比值比7.56，95%可信區(qū)間2.00～28.49，P<0.05)。膽總管形態(tài)也是BillrothⅡ胃切除術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，且S型復發(fā)概率是直線型的14.60倍(比值比14.60，95%可信區(qū)間3.77～56.60，P<0.05)，折線型復發(fā)概率是直線型的3.89倍(比值比3.89，95%可信區(qū)間1.15～13.21，P<0.05)，S型復發(fā)概率是折線型的3.75倍(比值比3.75，95%可信區(qū)間1.06～13.26，P<0.05)。

3 討論

BillrothⅡ胃切除術后患者主要通過ERCP來治療膽總管結石，消化道解剖結構的改變會使ERCP難度增加，并發(fā)癥發(fā)生風險升高。因此，探究BillrothⅡ 胃切除術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素是很有必要的。

本研究結果顯示：膽總管形態(tài)是BillrothⅡ胃切除術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，且S型復發(fā)概率是直線型的14.60倍(比值比14.60，95%可信區(qū)間3.77～56.60，P<0.05)，折線型復發(fā)概率是直線型的3.89倍(比值比3.89，95%可信區(qū)間1.15～13.21，P<0.05)，S型復發(fā)概率是折線型的3.75倍(比值比3.75，95%可信區(qū)間1.06～13.26，P<0.05)。膽總管形態(tài)導致復發(fā)的機制主要為以下幾點：(1)膽總管解剖形態(tài)的改變導致膽汁潴留。通常，結石或膽汁順著膽總管向十二指腸方向流動，在括約肌的控制下，膽汁的排出屬湍流，當遇到角度時，膽汁的排出變?yōu)闇u流，從而使膽色素析出，形成結石[12]。同時，膽汁潴留促進細菌產生而引發(fā)膽道感染，膽管細菌產生的葡萄糖醛酸苷酶使膽紅素水解為非共軛膽紅素，易與鈣結合形成膽紅素鈣，進而促進膽結石形成[13]。(2)膽總管形態(tài)可能會加重腸液反流。直線型膽總管以銳角匯入十二指腸，S型和折線形匯入的角度則接近直角。當Oddis括約肌功能障礙時，以直角匯入十二指腸的膽總管更容易發(fā)生腸液反流，腸液中含有的大量細菌、消化液、食物殘渣會促進膽道逆行感染和結石產生[14]。(3)膽總管形態(tài)可能會導致清除率下降。ERCP治療時，膽總管結石的清除率與膽總管成角有關[15]，S型和折線形膽總管使結石清除難度加大，造成微小結石殘余，進而引起復發(fā)。有研究報道，膽總管直徑具有顯著預測性，與結石的遠期復發(fā)有關[7,16-17]。本研究結果中，膽總管直徑≥1.5 cm是BillrothⅡ胃切除術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素(比值比7.56，95%可信區(qū)間2.00～28.49，P<0.05)。其原因在于，擴張的膽總管可能促進膽汁淤積和細菌污染，進而導致結石形成。

乳頭旁憩室可能因壓迫遠端膽總管而引起功能性膽汁淤積，或因膽總管十二指腸括約肌功能不全而引起包括細菌在內的十二指腸內容物回流至膽管[18]。但在EST、EPBD或ESBD取石后，乳頭旁憩室對膽汁淤積的影響減弱或消失。本研究中，82.4%(108/131)的患者根據術中情況進行了EST、EPBD或ESBD取石，因此，乳頭旁憩室的存在或其類型可能不會導致術后患者膽總管結石復發(fā)。本研究未發(fā)現不同介入操作，如EST、EPBD、ESBD等，會對結石復發(fā)產生影響，這可能與樣本量較小有關，未來需收集更多數據探究不同介入操作對結石復發(fā)的影響，以及介入操作的選擇與膽總管形態(tài)的關系，通過分析膽總管形態(tài)和其他影響介入操作的因素，明確恰當的操作方法，進而提高ERCP成功率，降低結石復發(fā)率。

預防性用藥可防止膽總管結石復發(fā)。熊去氧膽酸具有促進膽汁排泄、改善膽汁淤積、防止結石復發(fā)的功能，可以完全去除膽總管結石或有效減小結石直徑[19-20]。Yamamoto等[21]提出，熊去氧膽酸可以作為預防性用藥預防膽總管結石復發(fā)。但該研究納入患者無胃切除術病史，且樣本量較少。還有研究認為，熊去氧膽酸可以有效預防袖狀胃切除術后的膽結石發(fā)生[22-24]。

膽總管成角是影響膽總管結石復發(fā)的危險因素，有學者認為，膽總管成角<145°與膽總管結石復發(fā)有關[25]，也有學者提出成角為≤135°[26]。不同研究提出的膽總管成角有差異，且其測量也較為復雜；而膽總管形態(tài)的判斷相較于膽總管成角更加直觀、方便、簡潔，對于形態(tài)系統(tǒng)的劃分和定義也有助于操作者的理解和判斷，且無需其他術后操作，風險較低。本研究中的膽總管形態(tài)評估是在二維平面上進行的，相較于三維的膽總管形態(tài)可能存在偏差，這在未來的前瞻性研究中需要加以糾正，進一步提高膽總管形態(tài)的準確性[15]。此外，患者在變換體位后可能會導致造影圖像改變，引起判斷誤差，因此，造影留圖時需要盡量保持患者左側臥位。

綜上所述，膽總管直徑≥1.5 cm和膽總管形態(tài)(特別是S型和折線型)會增加BillrothⅡ胃切除術后膽總管結石復發(fā)的風險。分析膽總管形態(tài)有助于篩查及鑒別具有結石復發(fā)高風險的BillrothⅡ胃切除術后患者，醫(yī)師可以通過對這些患者進行密切的隨訪評估及預防性用藥來預防膽管結石復發(fā)。