楊曉果，沈德新，王芳，張亞娟，陳霞

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450042）

靜脈治療是新生兒接受藥物治療及攝入營養(yǎng)的重要途徑［1］，新生兒外周腋靜脈置管與四肢和頭皮靜脈相比具有留置時(shí)間長，靜脈并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2］，但對于血管條件差，體表靜脈不明顯的新生兒，僅依靠提高護(hù)士的?？萍寄苋詿o法避免出現(xiàn)靜脈穿刺不成功或反復(fù)穿刺的情況，增加了患兒的痛苦。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，靜脈穿刺困難的患者，建議可使用血管可視化技術(shù)來提高穿刺成功率［3］，國內(nèi)外多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)［4-6］驗(yàn)證了紅外靜脈顯影技術(shù)的有效性。本研究針對外周腋靜脈穿刺困難的新生兒使用投影式紅外血管成像儀輔助穿刺，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院2020年1 月至2020 年12 月新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）外周腋靜脈穿刺困難患兒92 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組47 例，對照組45 例，家屬均簽署知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)：①不適合經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）者。②腋靜脈血管條件差，按照徐建英等［7］血管評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，靜脈評估為3 級（觸摸不到、無法識(shí)別血管長度與直徑；血管塌陷、無彈性；皮膚有多次穿刺針痕或微紅色、紫紅色）和4 級（符合3 級條件的基礎(chǔ)上同時(shí)需要≥2 名護(hù)士會(huì)診或3 級護(hù)士穿刺≥2 次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位損傷不適合穿刺者。兩組患兒性別、胎齡、入院日齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 儀器與材料

林華24G 正壓防針刺留置針、5 mL 注射器、3M 透明敷貼、0.9%生理鹽水注射液，投影式紅外血管成像儀VIVO500S，不同穿刺組均為同5 名主管護(hù)師完成。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患兒取平臥位，使穿刺側(cè)上肢與軀干呈110°～145°，腋窩呈水平暴露，護(hù)士A 為患兒使用非營養(yǎng)性吸吮，緩解患兒疼痛［8］，避免患兒哭鬧，護(hù)士B 采用傳統(tǒng)的穿刺方法，依據(jù)護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，或是根據(jù)解剖定位，腋窩中點(diǎn)下方0.3～0.5 cm 處為穿刺點(diǎn)，消毒面積大于8×8 cm，穿刺時(shí)與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，見回血后，將留置針放平再進(jìn)針約0.5 cm，使用單手退針法，將留置針軟管送入血管，退出針芯，無張力粘貼敷貼，恢復(fù)自然體位，注明穿刺時(shí)間，護(hù)士A 負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)和觀察患兒操作前、操作中、操作后的疼痛指標(biāo)變化并記錄。

1.3.2 觀察組 患兒準(zhǔn)備與護(hù)士A 操作同對照組，護(hù)士B 打開投影式紅外血管成像儀開關(guān)，根據(jù)患兒穿刺位置調(diào)節(jié)支架角度與高度，使血管成像儀在皮膚上方20～30 cm，當(dāng)能清晰看到光源邊緣英文字母為最佳距離，選擇適宜的模式，基礎(chǔ)模式、綠光模式、深度識(shí)別模式，不同模式呈現(xiàn)的血管顏色不同，基礎(chǔ)模式光線亮度強(qiáng)，血管呈現(xiàn)灰色，適合不同視覺感受的人群。綠色模式血管呈現(xiàn)綠色，適合皮膚偏暗或是光線偏暗的環(huán)境，對于肥胖的患兒可選擇深度識(shí)別模式，顯影處出現(xiàn)綠格提示血管深度，1 個(gè)綠格為2 mm，最多顯示3 個(gè)綠格，根據(jù)血管深度判斷進(jìn)針角度。血管成像儀下實(shí)時(shí)呈現(xiàn)血管的直徑、走向，有無分支及彎曲，快速選定血管后，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行穿刺，見圖1。

圖1 投影式紅外血管成像儀下外周腋靜脈穿刺示意圖

1.4 評價(jià)指標(biāo)

①比較兩種不同方法下患兒外周腋靜脈穿刺困難者的1 次穿刺成功率，1 次穿刺成功率=1 次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。②穿刺所需時(shí)間，從評估血管為開始時(shí)間，到穿刺成功，固定貼膜后為結(jié)束時(shí)間。③患兒疼痛程度，運(yùn)用新生兒面部表情疼痛量表［9］，使用5 幀臉譜與2 項(xiàng)生理指標(biāo)相組合的方式，總分0～10 分，輕度疼痛為0～3 分，中度疼痛為4～7 分，重度疼痛為≥8 分，見圖2。疼痛程度評分由護(hù)士A 根據(jù)面部圖譜和生理指標(biāo)［心率較基礎(chǔ)值增快0～4 次/min 記0 分、≥5 次/min 記1 分；SPO2較基礎(chǔ)值下降0%～2% 記0 分、≥3%記1 分］，對操作前、操作中、操作后三個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評估，結(jié)合面部表情和生理指標(biāo)計(jì)算總分（心率基礎(chǔ)值為安靜狀態(tài)下最高值；SPO2基礎(chǔ)值為安靜狀態(tài)下的最低值）。

圖2 新生兒面部表情疼痛量表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25,P75）］表示；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒穿刺成功率比較

觀察組1 次穿刺成功率為95.74%（45/47），對照組1 次穿刺成功率為71.11%（32/45），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.223,P=0.001），見表2。

表2 兩組患兒外周腋靜脈穿刺困難者1 次穿刺成功率比較

2.2 兩組患兒穿刺所需時(shí)間比較

觀察組患兒穿刺所需時(shí)間為（1.84±0.49）min，對照組患兒穿刺所需時(shí)間為（2.52±0.32）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.779,P=0.000）。

2.3 兩組患兒不同穿刺節(jié)點(diǎn)疼痛程度比較

兩組患兒操作前和操作后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），操作中疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒外周腋靜脈不同穿刺節(jié)點(diǎn)疼痛評分比較［M（P25,P75），分］

3 討論

3.1 提高新生兒外周腋靜脈穿刺困難者的首次穿刺成功率

NIEHALLS 于1987 年首次報(bào)道腋靜脈途徑可作為靜脈穿刺進(jìn)入中心靜脈的一種可供選擇的靜脈［2］。其解剖位置固定，管徑粗，血流量大，置管期間便于保護(hù)，受患兒活動(dòng)影響小，經(jīng)X 線示：在上肢自然下垂的情況下，導(dǎo)管也不會(huì)打折［10］，減少了機(jī)械性的摩擦，降低靜脈炎和液體外滲的發(fā)生率。復(fù)蘇或者刺激性藥物使用時(shí)新生兒中心靜脈未建立前首選腋靜脈穿刺［11］，朱雪鳳等［12］提出：新生兒搶救時(shí)淺靜脈留置針植入優(yōu)選腋靜脈。新生兒腋靜脈留置針應(yīng)用效果的Meta 分析［13］中顯示腋靜脈外周置管的優(yōu)點(diǎn)高于四肢和頭皮靜脈。但本研究顯示中腋靜脈穿刺困難患兒1 次穿刺成功率僅為71.11%，大大降低了新生兒腋靜脈的使用率，在臨床操作中護(hù)士尋找血管的常規(guī)方法主要有觸摸法、目視法、解剖位置定位法［14］，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，也無法精準(zhǔn)定位血管位置和深度，最終導(dǎo)致穿刺失敗或反復(fù)多次穿刺。

投影式紅外血管成像儀利用人體血液中血紅蛋白對近紅外光的吸收強(qiáng)于其他組織的原理，通過數(shù)字化的影像技術(shù)處理，將皮下的靜脈實(shí)時(shí)原位的顯影在皮膚表面，清晰呈現(xiàn)血管的直徑、走向，識(shí)別有無靜脈竇、分支及彎曲，精準(zhǔn)定位穿刺點(diǎn)。專用的落地支架固定血管成像儀，移動(dòng)方便，操作者可根據(jù)患兒穿刺位置調(diào)節(jié)支架角度與高度，穿刺時(shí)，可實(shí)時(shí)顯現(xiàn)血管的位置，即使血管出現(xiàn)滑動(dòng)，也可根據(jù)滑動(dòng)的位置來調(diào)節(jié)進(jìn)針的方向。投影式紅外血管成像儀的紅外線光源，不會(huì)產(chǎn)生熱量和輻射，不會(huì)直接對皮膚和眼睛造成傷害［15］。本研究將投影式紅外血管成像儀運(yùn)用到47 例外周腋靜脈穿刺困難的新生兒，與傳統(tǒng)穿刺方法的45 例新生兒進(jìn)行對比，其首次穿刺成功率（95.74%）明顯高于傳統(tǒng)穿刺方法（71.11%）（P＜0.05）。

3.2 有效縮短靜脈穿刺時(shí)間

在臨床上對于血管不暴露、穿刺困難的新生兒，護(hù)士通常使用反復(fù)觸摸甚至熱敷的方法尋找血管，但對于危重的新生兒，病情復(fù)雜，變化快，迅速建立靜脈通路是保證搶救成功的先決條件，如果反復(fù)穿刺，影響治療開始時(shí)間，延誤搶救時(shí)機(jī)。投影式紅外血管成像儀減少護(hù)士反復(fù)尋找血管的時(shí)間及靜脈穿刺時(shí)的盲目性［16］，用時(shí)時(shí)間短，可為搶救工作贏得時(shí)間。本研究投影式紅外血管成像儀的穿刺時(shí)間為（1.84±0.49）min，用時(shí)明顯短于傳統(tǒng)穿刺方法的（2.52±0.32）min（P＜0.05）。

3.3 減輕患兒痛苦

新生兒的疼痛重點(diǎn)來源于各種侵入性的操作，包含動(dòng)靜脈穿刺、足跟采血、肌內(nèi)注射等［8］，新生兒在住院時(shí)會(huì)經(jīng)歷反復(fù)的疼痛刺激［17-18］，反復(fù)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致新生兒中樞神經(jīng)永久性損傷、情感紊亂、發(fā)育遲緩等相關(guān)的負(fù)面影響［19］。本研究對兩組操作方法三個(gè)操作節(jié)點(diǎn)的疼痛進(jìn)行評估分析，投影儀紅外血管投影儀下進(jìn)行穿刺可明顯減輕操作中患兒的疼痛，主要與其可快速評估定位穿刺血管，縮短穿刺時(shí)間，實(shí)時(shí)評估血管走向，減少反復(fù)回針次數(shù)等因素有關(guān)。

3.4 降低護(hù)士穿刺時(shí)心理壓力

人的辦事效率及質(zhì)量受情緒的影響和調(diào)節(jié)［20］，反復(fù)穿刺增加患兒的痛苦，同時(shí)也增加了護(hù)士的心理壓力和挫敗感。投影式紅外血管成像儀操作簡單，能清晰對穿刺困難腋靜脈進(jìn)行顯影，直觀呈現(xiàn)血管的直徑以及走向。護(hù)士直接按照皮膚上血管顯影進(jìn)行穿刺，根據(jù)深度識(shí)別模式調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，降低護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)的心理壓力及勞動(dòng)強(qiáng)度，減輕了護(hù)士的職業(yè)疲勞感［21］。陳萬莉等［22］對5 年內(nèi)年輕護(hù)士使用效果觀察中指出，投影式紅外血管成像儀減輕年輕護(hù)士面對高難度穿刺帶來的壓力，提升自身職業(yè)價(jià)值的榮譽(yù)感和降低離職的意愿。

綜上所述，新生兒腋靜脈由于其解剖優(yōu)勢，外周置管具有留置時(shí)間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，投影式紅外血管成像儀可提高新生兒外周腋靜脈穿刺困難患兒的1 次穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，減輕患兒痛苦，降低護(hù)士穿刺時(shí)的心理壓力。本研究驗(yàn)證了投影儀式紅外血管成像儀在新生兒外周腋靜脈中的應(yīng)用效果，后續(xù)將進(jìn)一步探索和研究投影式紅外血管成像儀在新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管中的應(yīng)用效果。