王志剛，林東斌

（1.長垣市人民醫(yī)院 皮膚科，河南 長垣 453400；2.長垣市中醫(yī)院 皮膚科，河南 長垣 453400）

白癜風(fēng)是一種常見的局部或全身色素性皮膚病，皮膚病變可發(fā)生在全身范圍內(nèi)［1］。白癜風(fēng)患者的組織病理學(xué)檢查顯示為表皮內(nèi)黑素細(xì)胞和黑素顆粒減少，基底層黑素細(xì)胞完全缺失［2］。白癜風(fēng)可以發(fā)生在任何年齡，但更常見于青少年和兒童，無明顯的性別差異，皮膚較黑的人的發(fā)病率高于皮膚較淺的人［3］。多數(shù)患者無明顯癥狀，常見于裸露、易摩擦部位，如面頸部、手腕、軀干、嘴唇、龜頭、包皮、唇黏膜等，臨床表現(xiàn)為不同大小和形狀的乳白色或瓷白色斑點(diǎn)，與周圍正常皮膚界限清晰，部分患者甚至白斑上毛發(fā)變白［4］。且患者在春末夏初更易發(fā)病，甚至在此季節(jié)病情加重。白癜風(fēng)是一種慢性和持久性的疾病，僅極少數(shù)患者可自行消退［5］。而進(jìn)展期白癜風(fēng)是指存在新發(fā)白斑或者原有白斑擴(kuò)大癥狀，出現(xiàn)同形反應(yīng)，若此時(shí)患者得不到早期介入系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療，病變區(qū)域則可能從局限型擴(kuò)大到非局限型［6］。但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期白癜風(fēng)患者存在許多特殊臨床標(biāo)記（如三色白癜風(fēng)、紙屑樣白斑、同形反應(yīng)和炎癥性白癜風(fēng)）和明顯的誘發(fā)因素（如生活壓力、精神抑郁和其他自身免疫病等），增加了臨床治療的難度，產(chǎn)生不良預(yù)后［7］。因此明確進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果的影響因素，對今后臨床治療有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，對2018 年1 月至2021年1 月期間長垣市人民醫(yī)院及長垣市中醫(yī)院收治的122 例進(jìn)展期白癜風(fēng)患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中男68 例，女54 例，年齡18～75 歲，平均（32.28±4.29）歲；病程0.3～49.2 個(gè) 月，平均（21.32±0.64）個(gè)月；皮損面積為0.2～15 cm2，平均（3.10±0.42）cm2。Fitzpatrick 皮膚分型Ⅲ、Ⅳ型分別為71、51 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會色素病學(xué)組（2018 年）規(guī)定中白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床確診為進(jìn)展期白癜風(fēng)患者［白癜風(fēng)疾病活動度評分（VIDA）積分＞3 分］；②非節(jié)段型患者；③既往無任何白癜風(fēng)相關(guān)治療的患者；④Fitzpatrick 皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型的患者；⑤治療依從性強(qiáng)且同意對皮損部位攝像的患者；⑥治療結(jié)束后隨訪至少3 個(gè)月的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并黑色素瘤、光敏疾病、皮膚腫瘤的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病患者；④未完成全部治療或治療中有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

1.5 方法

所有患者完成激素治療后均隨訪至少3 個(gè)月，采用回顧性分析法分析患者的各項(xiàng)資料，包括性別、年齡、實(shí)發(fā)年齡、病程、發(fā)病季節(jié)、遺傳家族史、飲食習(xí)慣、長期飲酒、重大手術(shù)史、職業(yè)、生活區(qū)域、白斑面積、臨床分型、并發(fā)自身免疫性疾病、發(fā)病部位、治療方法、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、外傷史、太陽暴曬史。分析不同西藥分型患者的療效和不同部位發(fā)病患者的療效。以治療后病情不穩(wěn)定和進(jìn)展為不良組（n=60），以病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)為良好組（n=62），對進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和Logistic 多因素分析。

臨床療效：①發(fā)展：出現(xiàn)新皮損；②穩(wěn)定：無變化；③好轉(zhuǎn)：復(fù)色面積為0～100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分型患者的療效比較

局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型、肢端型患者的臨床療效分別為52.83%（28/53）、51.11%（23/45）、46.15%（6/13）、45.45%（5/11），其中局限型和散發(fā)型的臨床有效率稍優(yōu)于泛發(fā)型和肢端型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.056，P=0.079）。見表1。

表1 不同分型患者的療效比較 ［n=122,n(%)］

2.2 不同部位發(fā)病患者的療效分析

軀干、面部、四肢、肢端、頸部、頭部患者的臨床療效分別為50.00%（18/36）、51.52%（17/33）、50.00%（13/26）、50.00%（6/12）、54.55%（6/11）、50.00%（2/4），各部位發(fā)病患者的臨床有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.689,P=0.096）。見表2。

表2 不同部位發(fā)病患者的療效分析 ［n=122,n(%)］

2.3 進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果相關(guān)因素比較

與良好組相比，不良組患者的春季發(fā)病、重大手術(shù)史、并發(fā)自身免疫性疾病、外用激素、焦慮（GAD-7）≥5 分和太陽暴曬史≥2 h 的發(fā)生率均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果相關(guān)因素的單因素分析 ［n(%)］

2.4 進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

春季發(fā)病、重大手術(shù)史、并發(fā)自身免疫性疾病、外用激素、焦慮（GAD-7）≥5 分為進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

3 討論

白癜風(fēng)作為自身免疫性疾病之一，其發(fā)生是免疫細(xì)胞以多種方式攻擊和破壞表皮黑素細(xì)胞，導(dǎo)致皮膚色素不規(guī)則脫失所致［9］。當(dāng)黑素細(xì)胞暴露于各種環(huán)境刺激時(shí)可能遭受損傷而促進(jìn)各類炎癥因子產(chǎn)生，進(jìn)而激活機(jī)體免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致黑素細(xì)胞死亡和皮膚色素沉著［10］。因此，對于進(jìn)展期白癜風(fēng)患者，應(yīng)盡快控制自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)和皮膚黑素細(xì)胞損傷，并盡快應(yīng)用激素改善療效和預(yù)后［11］。由于白癜風(fēng)是一種免疫相關(guān)疾病，如患者沉重的心理負(fù)擔(dān)、情緒不穩(wěn)定或甲狀腺疾病等觸發(fā)因素，都會影響人體免疫系統(tǒng)的功能［9］。白癜風(fēng)的過敏反應(yīng)、三色白癜風(fēng)、紙屑樣外觀、局部炎癥等均是進(jìn)展期白癜風(fēng)的重要表現(xiàn)之一，此時(shí)需要給予系統(tǒng)性激素治療［12］。有學(xué)者［13］指出，系統(tǒng)激素治療更適用于VIDA 評分＞3 分的白癜風(fēng)患者或皮損超過體表面積5%的進(jìn)展期患者。然而VIDA 評分＜3 分的患者是否需要系統(tǒng)性激素治療尚未確定。因此明確進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果的影響因素，對今后臨床治療有重要指導(dǎo)意義。

本文結(jié)果顯示，局限型和散發(fā)型的臨床有效率稍優(yōu)于泛發(fā)型和肢端型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各部位發(fā)病患者的臨床有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示不同分型和不同部位發(fā)病對患者的療效并無明顯影響。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，春季發(fā)病、重大手術(shù)史、并發(fā)自身免疫性疾病、外用激素、焦慮（GAD-7）≥5 分為進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。春天極易出現(xiàn)花粉過敏現(xiàn)象，且冬季才過春季復(fù)蘇，機(jī)體免疫力和抵抗力均降低，缺乏維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，因此可加重白癜風(fēng)病情，影響臨床療效［14］。重大手術(shù)史是指技術(shù)難度較大和手術(shù)過程復(fù)雜的高難度手術(shù)，此類手術(shù)患者所受創(chuàng)傷較大，且通常術(shù)中出血量較多，影響了機(jī)體的免疫力和抵抗力，極易促進(jìn)白癜風(fēng)病情的進(jìn)展，影響臨床療效［15］。自身免疫性疾病是指對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而引起自身組織損害的疾病，這種疾病對自身免疫有明顯不良影響，而白癜風(fēng)作為免疫系統(tǒng)疾病，遭受自身免疫性疾病的影響顯著，進(jìn)而影響臨床療效［16］。潑尼松和復(fù)方倍他米松均具有較佳的抗過敏和抗炎效果，能夠有效抑制接地組織增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，緩解炎性滲出，抑制毒性物質(zhì)的釋放和形成，其與外用激素聯(lián)合使用較單純使用外用激素能夠更好的提高機(jī)體免疫力，緩解炎性反應(yīng)，提高機(jī)體抵抗力，改善臨床療效［17］。雖然白癜風(fēng)的病因病機(jī)尚未完全明了，但神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié)已成為共識，提示精神因素與白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展相互作用［18］。李金輝等［19］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮等不良心理應(yīng)激因素均可通過干擾機(jī)體免疫功能，誘發(fā)或加重白癜風(fēng)。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)是連接身心和皮膚微環(huán)境的橋梁，參與白癜風(fēng)和其他皮膚病的病理過程，在身心應(yīng)激下，皮膚周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)肽的異常釋放，會擾亂皮膚免疫微環(huán)境，造成黑素細(xì)胞損傷，誘發(fā)白癜風(fēng)，促進(jìn)病情進(jìn)展，影響臨床療效［18］。

綜上所述，進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果與不同分型和不同部位發(fā)病無明顯關(guān)系，發(fā)病季節(jié)、重大手術(shù)史、自身免疫性疾病、治療方式和焦慮為進(jìn)展期白癜風(fēng)患者激素治療效果的影響因素，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測和患者教育。