陳艷輝 陳喜月 季健

1唐山市眼科醫(yī)院青光眼科 河北唐山 063000；2天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院青光眼科

青光眼是不可逆性致盲性眼病[1-2]，青光眼濾過性手術(shù)失敗的主要原因在于濾過通道瘢痕增生[3]。絲裂霉素C(MMC)抗增殖作用被廣泛應用于放射治療[4]、泌尿系統(tǒng)疾病[5]、淚道疾病[6]、青光眼[7-8]，其可在眼內(nèi)多種組織結(jié)構(gòu)中殘存。研究表明[9-11]，眼局部應用MMC可以造成結(jié)膜、鞏膜、房水等藥物殘存，并與眼部相關(guān)損傷關(guān)系密切，但MMC在玻璃體腔內(nèi)以及在血漿內(nèi)的滲透狀況還不明確。MMC與利多卡因、腎上腺素等藥物混合，可導致眼內(nèi)PH值變化[12]，并且可經(jīng)眼或全身吸收[6]，眼部損傷可見于眼表(淚膜、結(jié)膜等)及眼底結(jié)構(gòu)(脈絡膜、視網(wǎng)膜等)[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)，局部應用0.02%MMC后，房水中殘存的藥物峰值時間出現(xiàn)用于藥后1h[13]。有研究認為[11]，小梁術(shù)中MMC可能部分在眼內(nèi)彌散或進入人體漿液組織內(nèi)。MMC具有較強的抗增殖能力，廣泛用于腫瘤的治療，但其對癌細胞及非癌細胞的損傷具有非選擇性，臨床應用中要特別關(guān)注藥物相關(guān)的不良反應。本研究擬初步分析兔眼小梁切除術(shù)中應用MMC后，藥物在眼部的分布情況，并測量其在靜脈血中的濃度與時間的分布特征，探討青光眼手術(shù)中MMC用藥劑量的安全范圍，為青光眼抗瘢痕臨床治療提供理論基礎。

1 材料和方法

1.1實驗材料

1.1.1實驗動物 60只成年清潔級的新西蘭大白兔，體質(zhì)量2.5～3.5 kg，月齡2～3月，雌雄不限。經(jīng)裂隙燈、眼底鏡下檢查除外眼表、淚器、結(jié)膜、視網(wǎng)膜病變。對所有符合標準的兔眼實施A型超聲檢測，以進行角膜厚度測量，應用角膜內(nèi)皮細胞測量儀測量兔眼角膜內(nèi)皮細胞密度即厚度，除外角膜厚度、內(nèi)皮細胞密度、六角形內(nèi)皮細胞百分比低于正常范圍的兔眼。本實驗所選新西蘭大白兔由天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院動物實驗中心提供，動物證號：SCXK(京)2019-0006。當前研究經(jīng)天津醫(yī)科大學倫理委員會審核批準。

1.1.2動物分組 新西蘭大白兔根據(jù)MMC放置位置，分為結(jié)膜組和鞏膜組，每組各30只，選取右眼作為實驗眼，均常規(guī)行小梁切除術(shù)，對側(cè)眼不做處理。術(shù)中應用MMC濃度均為0.2mg/mL，時間為120s。結(jié)膜組將MMC置于結(jié)膜瓣下；鞏膜組將MMC置于鞏膜瓣下。

1.2實驗方法

1.2.1動物處理 動物麻醉選用賽拉唑嗪注射液0.6mL/kg及氯胺酮注射液0.4mg/kg臀大肌注射麻醉，聯(lián)合丙美卡因滴眼液眼表面麻醉。麻醉滿意后，顯微剪自上方角膜緣弧形剪開球結(jié)膜，鈍性分離Tenon囊，以上方穹窿部為基底做5mm大小的結(jié)膜瓣，止血筆適當止血，避免鞏膜基質(zhì)因止血出現(xiàn)完整性受損，制作以角膜緣為基底4.0mm×3.0mm的方形鞏膜瓣，厚度達1/3～1/2鞏膜厚度。制作2.0mm×3.0mm×1.0mm大小止血海綿，充分浸潤MMC藥液后置于結(jié)膜瓣下或鞏膜瓣下，持續(xù)時間120s，迅速移出海綿片；即刻乳酸林格液80mL持續(xù)沖洗鞏膜瓣、結(jié)膜瓣及結(jié)膜囊，持續(xù)3min。根據(jù)時間設定，兩組分別于沖洗后5、30、60min各選擇10只兔子抽取前房水及玻璃體標本各0.12mL，于兔耳緣靜脈抽取3mL靜脈血，標本迅速放置-80°冰箱保存，低溫狀態(tài)轉(zhuǎn)存并進行高效液相色譜檢測。沖洗后繼續(xù)完成小梁切除術(shù)，應用小梁剪剪除1.0mm×2.0mm小梁組織，10/0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2針(1針為可調(diào)節(jié)線)，10/0尼龍縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜至水密。小梁切除術(shù)及樣本收集由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2高效液相色譜分析 將房水、玻璃體約0.1mL、血漿標本0.2mL分別吹干(40°C，氮氣)，加100μL流動相(甲醇：水=30：70)復溶，混勻，離心2min(離心力3000 g/r)，取進樣系統(tǒng)加入20μL上層清液測定MMC濃度。測定后設定MMC最低濃度為5ng/mL，在160kgf～165kgf壓力范圍內(nèi)，峰面積與濃度關(guān)系為線性：Y=167.35X +869.36，R2=0.9996。

2 結(jié)果

2.1不同時間點房水MMC濃度差異比較 三個時間點兩組內(nèi)的房水樣本中MMC濃度差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組房水MMC濃度均在30min達到峰值。兩組間三個時間點房水樣本MMC濃度比較，鞏膜組MMC濃度較結(jié)膜組更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組實驗兔不同時間點房水中MMC濃度比較

2.2不同時間點玻璃體樣本MMC濃度差異比較 兩組玻璃體中MMC濃度均于5min達到峰值；30min與60min MMC濃度無差異(P>0.05)。5min時，結(jié)膜組MMC濃度低于鞏膜組；30min時，結(jié)膜組MMC濃度也低于鞏膜組；60min時，結(jié)膜組與鞏膜組MMC濃度無差異(P=0.286)。兩組5min與30min、60min時比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗兔不同時間點玻璃體中MMC濃度比較

2.3兩組實驗兔不同時間點靜脈血MMC濃度比較 兩組靜脈血中MMC濃度均于用藥后5min達峰值，較30min與60min時濃度顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。30min及60min鞏膜組MMC濃度均顯著高于結(jié)膜組，差異統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組在5min時MMC濃度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.257)。見表3。

表3 兩組實驗兔不同時間點靜脈血中MMC濃度比較

3 討論

本研究應用高效液相色譜法對兔眼小梁切除術(shù)中應用MMC術(shù)后殘留情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)應用MMC后30min房水濃度達到峰值，結(jié)膜組與鞏膜組分別為(27.26±6.33)ng/mL和(74.52±6.27 )ng/mL；玻璃體及靜脈血中峰值濃度時間為5min，與放置部位無關(guān)。

MMC具有明顯的抗纖維化及抗增殖作用，研究證實MMC可以顯著降低小梁切除術(shù)后濾過泡的瘢痕增生，可有效降低濾過性手術(shù)的遠期失敗率[14]，但也應注意MMC的毒副作用。小梁切除術(shù)中局部應用MMC可導致藥物向眼內(nèi)釋放，出現(xiàn)淺前房、持續(xù)性低眼壓、角膜及結(jié)膜上皮損害、脈絡膜脫離、視網(wǎng)膜脫離和低眼壓性黃斑病變等[11]。因此，盡量降低藥物的殘存濃度，減少后期副作用，可以有效提高MMC在青光眼手術(shù)中的應用價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，兔眼術(shù)中應用MMC后，房水、玻璃體、靜脈血中殘存MMC濃度與放置部位有關(guān)，鞏膜瓣下放置較結(jié)膜瓣下放置更容易導致房水中藥物殘留，但對玻璃體及靜脈血中藥物濃度影響有限。既往研究發(fā)現(xiàn)[11]，房水中MMC藥物峰值濃度出現(xiàn)時間約為15min，較本研究結(jié)果略短，且高峰藥物濃度高于本研究結(jié)果。推測原因可能為本研究所用的藥物劑量相對較低，術(shù)中藥物維持時間也較短，導致殘存藥品劑量較少。有研究證實眼部應用MMC后，達到組織損傷的藥物濃度上限為1.3μg/ mL[15]，因此，本研究所采用的藥物濃度在安全范圍。本研究發(fā)現(xiàn)與放置于鞏膜瓣下相比，MMC置于結(jié)膜瓣下房水及玻璃體內(nèi)的藥物殘存濃度顯著更低，與以往研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，無論是鞏膜瓣下或是結(jié)膜瓣下應用MMC，靜脈血中MMC的峰值濃度時間均為用藥后5min，鞏膜瓣下放置藥物濃度下降時間較結(jié)膜瓣下更慢。證明濾過性手術(shù)中局部應用MMC后，靜脈血中MMC濃度在短時間內(nèi)即可達到峰值，改變用藥方式可顯著降低靜脈血液中藥物的峰值濃度，降低藥物高峰持續(xù)時間；與鞏膜瓣下放置MMC相比，結(jié)膜瓣下放置更加安全。這與近期MMC在翼狀胬肉手術(shù)中的應用結(jié)果類似[16]。以往關(guān)于眼局部應用MMC后血液吸收的研究較少見，有研究證實局部或全身應用MMC可以導致心臟毒性以及血管功能障礙[17]；因此，在臨床實踐中，特別注意局部用藥的全身吸收問題，減少MMC藥物濃度及持續(xù)用藥時間，可以顯著減少藥物總劑量，降低黃斑性病變的發(fā)病率[15]。除此以外，鞏膜瓣下放置MMC有發(fā)生鞏膜壞死的風險，因此，從藥物安全的角度，應遵循低濃度、局部有限用藥的原則。

值得注意的是，通過比較房水及玻璃體腔中藥物濃度發(fā)現(xiàn)，房水中MMC濃度始終高于玻璃體，與放置部位及放置時間無關(guān)。其原因可能包括以下幾種：①藥物經(jīng)角膜入前房，跨過晶狀體虹膜隔以及玻璃體前界膜，而后由前向后進入玻璃體腔，藥物在此過程中被不同組織吸收，前節(jié)與玻璃體間藥物濃度梯度逐漸下降。雖然本研究未測量其他組織內(nèi)MMC的吸收情況，但有研究表明[18]，進入前房內(nèi)的藥物可在數(shù)分鐘內(nèi)即可通過房角-Schlemm's管進入房水循環(huán)，因此，玻璃體腔內(nèi)藥物濃度較低可能間接證實存在其他組織吸收的可能。為了探討經(jīng)外周靜脈進入體內(nèi)的藥物在眼內(nèi)的分布情況，有研究應用核磁共振成像的方法顯現(xiàn)了藥物在眼內(nèi)的分布特征，該研究發(fā)現(xiàn)[19]，藥物經(jīng)外周靜脈進入兔或人體后，眼內(nèi)的核磁信號表現(xiàn)為：睫狀體信號迅速增強而后逐漸下降，房水信號表現(xiàn)為緩慢上升而后房及玻璃體內(nèi)核磁信號持續(xù)較低；本研究得出房水中MMC濃度高于玻璃體的結(jié)果與其相互支持。但這一推論需要后續(xù)研究深入探討，臨床應用MMC時要充分評估前房角結(jié)構(gòu)受損的風險。②作用于眼表面的MMC經(jīng)鞏膜、結(jié)膜血管，進入體循環(huán)后再次流入玻璃體，導致玻璃體腔內(nèi)藥物濃度大大降低。

綜上所述，兔眼小梁切除術(shù)中，房水MMC藥物濃度峰值出現(xiàn)時間為30min，玻璃體、靜脈血液為5min；低濃度MMC在兔眼小梁切除術(shù)中具有較低的殘存量，峰值藥物濃度均低于引起組織損傷的上限。鞏膜瓣下放置較結(jié)膜瓣下放置MMC會造成更高的藥物濃度殘留以及更長的藥物代謝時間，臨床實際應用中應盡量減少鞏膜瓣下藥物放置時間。