蘇相瑩 石秋艷 沈晶 翟昊源

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北唐山 063000

腦梗死是我國乃至全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡和致殘的主要疾病，給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來了巨大負擔(dān)。重癥腦梗死患者因嚴重腦功能障礙通常伴有吞咽困難、意識障礙、重癥感染和應(yīng)激反應(yīng)等癥狀，導(dǎo)致胃腸功能障礙，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和免疫力低下等，增加了病死率[1-2]。因此，通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估以早期識別營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者顯得尤為重要。有研究證實，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險是急性腦梗死患者3個月不良預(yù)后的獨立危險因素[3]。重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分表(nutrition risk in critically ill score，NUTRIC score)是第一個專門用于危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具，Rahman等在NUTRIC評分基礎(chǔ)上，排除白細胞介素-6(IL-6)水平，驗證了改良危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分(mNUTRIC)[4]。研究表明mNUTRIC評分在篩查危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險及預(yù)測死亡風(fēng)險方面具有更好的價值[5]。本研究旨在探討mNUTRIC評分與重癥腦梗死患者臨床預(yù)后的關(guān)系，以便為有營養(yǎng)風(fēng)險的患者提供更有效的營養(yǎng)治療方案，從而改善臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月～2021年6月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的重癥腦梗死患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死的診斷符合《2018年中國急性缺血性卒中診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診[6]。②年齡≥18歲。③美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分>15分或合并意識障礙。④病歷資料完整。⑤患者家屬知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CT或MRI顯示顱內(nèi)出血性疾病者。②患有精神疾病、癡呆癥等可能會影響效果判斷的患者。③在治療過程中放棄治療、臨床資料不完整、隨訪丟失。收集患者性別、年齡、聯(lián)系方式(用于隨訪)、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessme，SOFA)評分、營養(yǎng)指標(biāo)包括入院時的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、總白蛋白(TP)，入院24h內(nèi)的mNUTRIC評分，記錄機械通氣情況。本項目經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，獲得了所有患者或其法定代理人的知情同意。

1.2方法

1.2.1mNUTRIC評分 在入院24h內(nèi)采用mNUTRIC評分對患者進行營養(yǎng)篩查評分，mNUTRIC評分包括五個參數(shù)：年齡、APACHEⅡ評分、入院時SOFA評分、合并癥數(shù)量和ICU前住院時間。每個項目根據(jù)其損傷程度為0、1、2分不同的分值，最高分是10分，分值越高，損傷越重。評分為5分或5分以上的患者被認為存在高營養(yǎng)風(fēng)險，5分以下被認為存在低營養(yǎng)風(fēng)險[7]。

1.2.2分組 以入院時間為起點，根據(jù)1個月預(yù)后將患者分為存活組與死亡組。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較 本研究共納入120例重癥腦梗死患者，其中男56例，女64例，平均年齡(72.51±6.67)歲。根據(jù)mNUTRIC評分，存活組與死亡組高營養(yǎng)風(fēng)險率分別為25.53%(24例)、65.38%(17例)。兩組患者的性別、年齡、糖尿病史、冠心病史、BMI、ALB、PA、TP、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組高血壓病史、SOFA評分、mNUTRIC評分、mNUTRIC高營養(yǎng)風(fēng)險、機械通氣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.21個月預(yù)后影響因素Logistic回歸分析 以高血壓病史、SOFA評分、mNUTRIC評分、mNUTRIC高營養(yǎng)風(fēng)險、機械通氣為自變量，1個月預(yù)后為因變量，存活賦值為0，死亡賦值為1，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓病史、mNUTRIC評分、機械通氣是重癥腦梗死患者1個月死亡的獨立預(yù)測因子(P<0.05)，見表2、3。

表2 二元Logistic回歸分析中的變量賦值表

表3 影響重癥腦梗死患者1個月預(yù)后Logistic多因素分析

2.3不同營養(yǎng)風(fēng)險患者1個月病死率及機械通氣率比較 mNUTRIC評分高營養(yǎng)風(fēng)險組與低營養(yǎng)風(fēng)險組比較，1個月病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，機械通氣率則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同營養(yǎng)風(fēng)險重癥腦梗死患者1個月臨床結(jié)局比較

2.4mNUTRIC評分預(yù)測1個月不良預(yù)后的ROC曲線分析 ROC曲線顯示，mNUTRIC評分預(yù)測重癥腦梗死患者不良結(jié)局的曲線下面積為0.912。約登指數(shù)為0.74，靈敏度為0.846，特異度為0.894，見圖1。

圖1 mNUTRIC與重癥腦梗死1個月預(yù)后的ROC曲線

3 討論

重癥腦梗死患者有發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，出現(xiàn)營養(yǎng)不足，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，嚴重影響預(yù)后[8]。傳統(tǒng)的物理測量指標(biāo)如BMI，生化指標(biāo)如ALB、PA等由于受重癥患者個體差異的影響具有一定的局限性及誤差，均不能準(zhǔn)確評估其營養(yǎng)狀況[9]。NRS-2002評分被美國胃腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦用來評估危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險[10]，然而由于危重癥患者難以獲得動態(tài)參數(shù)如體質(zhì)量減輕量和營養(yǎng)攝取減少量等，其能否應(yīng)用于危重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估仍有待討論[11-12]。NUTRIC評分是一個快速而實用的評估工具，適用于病情危重、意識不清而無法進行營養(yǎng)篩查者，已被研究證實可以用來預(yù)測COVID-19危重患者、重癥肺炎患者、肝硬化危重患者的死亡率等[13-15]。研究證實將IL-6排除在NUTRIC評分之外的mNUTRIC評分，不會導(dǎo)致評分系統(tǒng)的預(yù)測能力發(fā)生任何直接變化[16]。mNUTRIC評分將疾病的嚴重程度作為參數(shù)[17]，使用了APACHEII評分，已有研究結(jié)果表明，APACHEII評分可以用來評估危重疾病的嚴重程度，并且具有很好的準(zhǔn)確性[18]；SOFA評分也被證明可以預(yù)測危重患者的死亡率[19]，因此mNUTRIC評分能更好地預(yù)測重癥患者的預(yù)后。

本研究采用了mNUTRIC評分工具，探討其對重癥腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值。以1個月死亡為預(yù)后結(jié)局，對死亡組與存活組進行單因素分析比較，得出兩組之間mNUTRIC評分存在顯著差異(P<0.05)，mNUTRIC評分是重癥腦梗死患者1個月死亡的危險因素。死亡組存在高營養(yǎng)風(fēng)險比例為65.38%，說明存在高營養(yǎng)風(fēng)險的患者更容易出現(xiàn)死亡，這就提醒我們在今后的臨床工作中，需要更加注意存在高營養(yǎng)風(fēng)險的重癥腦梗死患者，盡早給予營養(yǎng)支持治療，從而改善其臨床預(yù)后。調(diào)整危險因素后，多因素回歸分析得出mNUTRIC評分仍是重癥腦梗死患者死亡的獨立預(yù)測因素，此結(jié)果與已有研究結(jié)果一致，均表明了mNUTRIC評分與病死率關(guān)系密切并可以獨立預(yù)測病死率[20]。之后對mNUTRIC評分進一步分組，得出高營養(yǎng)風(fēng)險組的患者機械通氣率更高，1個月后病死率也更高，類似的結(jié)果在其他研究中也得到了證實，mNUTRIC評分可以有效識別高營養(yǎng)風(fēng)險的患者，并且營養(yǎng)風(fēng)險愈高，住院時間、機械通氣時間及死亡風(fēng)險也愈高[21]。另外，金玉娟[22]等在對急性缺血性腦卒中機械取栓術(shù)后患者的研究中顯示，mNUTRIC評分高分組比低分組具有更高的術(shù)后病死率，機械通氣使用率及住院時間，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。為評估m(xù)NUTRIC評分對重癥腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值，進一步繪制了ROC曲線，結(jié)果顯示其預(yù)測重癥腦梗死患者1個月死亡率的曲線下面積為0.912，敏感度為84.6%，特異度為89.4%，提示mNUTRIC評分對重癥腦梗死患者臨床結(jié)局的預(yù)測價值很高，且具有很好的敏感性及特異性，對指導(dǎo)臨床具有很大的意義。

綜上所述，mNUTRIC評分是重癥腦梗死患者死亡的獨立預(yù)測因素，可將患者營養(yǎng)狀況與當(dāng)前疾病嚴重程度聯(lián)系起來，準(zhǔn)確地進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，對重癥腦梗死患者預(yù)后具有很好的預(yù)測價值，且此評分獲取簡單方便，可以為重癥腦梗死患者的營養(yǎng)支持提供重要的參考依據(jù)，對改善預(yù)后具有重要的價值，但本研究為單中心研究，且樣本量較小，尚需要進一步的探討來證明結(jié)論。