王曉光 陶徉聿 薛新宏 李新茹 張雅慧 吳慶文

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科 河北唐山 063000

腦卒中是一種常見病，致殘率高。有研究證實(shí)高血壓是導(dǎo)致腦卒中的重要的危險(xiǎn)因素[1],且高血壓人群再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常人群的6倍左右[2-3]，因此，有效降低患者血壓是治療及預(yù)防腦卒中最為重要的措施。高血壓的發(fā)生多與飲酒、吸煙等生活習(xí)慣有關(guān)，長期高鈉飲食也會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。在臨床康復(fù)治療中，選擇合適的訓(xùn)練強(qiáng)度尤為重要：強(qiáng)度不足，無法達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)；強(qiáng)度過大，則易引起患者較大的血壓波動(dòng)而被迫中止訓(xùn)練，無法完成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從而導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力提升困難，不能達(dá)到理想的康復(fù)效果[4]。

反復(fù)促通療法在腦卒中引發(fā)的單側(cè)麻痹以及脊髓損傷引起的四肢麻痹人群中臨床效果顯著[5]。通過標(biāo)準(zhǔn)化手法對(duì)癱瘓的肌肉進(jìn)行反復(fù)促通，積極引導(dǎo)患者尋找運(yùn)動(dòng)控制感覺，充分利用震動(dòng)抑制異常升高的肌張力，以有效的提高患者的肢體功能[6]。在康復(fù)治療過程中，為患者制定低強(qiáng)度、多重復(fù)的手部訓(xùn)練動(dòng)作，嚴(yán)格控制患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免過分用力及無氧運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，使其體力消耗在正常范圍，避免血壓波動(dòng)，最終達(dá)到有效促進(jìn)患者手功能恢復(fù)[7]。因此本研究在常規(guī)手功能康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加反復(fù)促通療法，通過治療前后的對(duì)比，觀察患者手功能的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020年1～12月住院的112例腦卒中合并高血壓偏癱患者，均符合腦血管病和高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)，排除能導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的患者，如較嚴(yán)重的冠心病、糖尿病，嚴(yán)重的肝腎相關(guān)疾病等。入選患者為腦卒中首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間為1～2周，Brunnstorm分期為2～3期。將入選病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組男41例，女15例，平均年齡(63.43±10.71)歲；對(duì)照組男42例，女14例，平均年齡( 58.82±11.62) 歲。兩組患者的性別、年齡、高血壓病史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均知情并簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組均接受腦卒中合并高血壓的常規(guī)臨床治療，在合理規(guī)范用藥治療腦卒中的基礎(chǔ)上積極降壓治療：合理規(guī)范使用降壓藥，常規(guī)低鹽飲食指導(dǎo)，按時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓；同時(shí)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療訓(xùn)練[8-9]：包括早期的良肢位擺放、床上翻身訓(xùn)練、肢體主被動(dòng)活動(dòng)、平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等物理治療方法；根據(jù)患者的手功能情況制定相應(yīng)的作業(yè)活動(dòng)；在傳統(tǒng)康復(fù)方面，選取相應(yīng)的穴位針灸治療；在遲緩期進(jìn)行中頻電刺激治療，提高患肢的肌張力，誘發(fā)主動(dòng)動(dòng)作出現(xiàn)。上述治療頻率為1次/d，5d/周，共4周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加反復(fù)促通療法[10]，其基礎(chǔ)手法包括：腕關(guān)節(jié)、手指的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；腕關(guān)節(jié)、手指的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊的持續(xù)牽張；前臂的內(nèi)旋與腕關(guān)節(jié)背曲；手指伸展與腕關(guān)節(jié)的屈曲；手指、手掌的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(手指的外開與手掌的掌弓維持)；拇指伸展和外展的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；拇指的伸展、外展和掌側(cè)外展；拇指的內(nèi)收和屈曲；食指和中指的屈曲、伸展。每一個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作50次/組，2組/課，兩組間休息1分鐘；每天訓(xùn)練一次，5次/周，共4周。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1Carroll手功能評(píng)定量表 采用Carroll手功能評(píng)定量表(UEFT)評(píng)估患者手部運(yùn)動(dòng)功能，區(qū)分左右手，利手總分為99分，患手總分為96分。該量表共包括33項(xiàng)，每項(xiàng)包括六個(gè)等級(jí)：微弱、很差、差、功能不全、功能完全、功能最大。得分越高則表示手部的運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2Brunnstrom分期 采用Brunnstrom分期評(píng)定患者手部運(yùn)動(dòng)功能分期，該評(píng)價(jià)方法在腦卒中偏癱患者臨床檢查中應(yīng)用最多；分為Ⅰ-Ⅵ期：Ⅰ期為遲緩期，手部無任何運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期為聯(lián)合反應(yīng)期，患者出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，在健手用力抗阻的同時(shí)，誘發(fā)出患手的動(dòng)作，同時(shí)伴隨肌張力的增高；Ⅲ期為共同運(yùn)動(dòng)期，患手可隨意引發(fā)共同運(yùn)動(dòng)，完成鉤狀抓握，痙攣加重并達(dá)到高峰；Ⅳ期為部分分離運(yùn)動(dòng)期，患手開始出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，手指有半隨意的小范圍伸展，痙攣開始逐漸減輕；Ⅴ期為分離運(yùn)動(dòng)期，患手的手指能同時(shí)伸展，但不能單個(gè)伸展，肌張力逐漸恢復(fù)正常；Ⅵ期為協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)期，患者的手功能接近正常，但速度和準(zhǔn)確性較正常存在差異。手功能恢復(fù)的越好，則期數(shù)相對(duì)越高。

1.3.3Fugl-Meyer評(píng)分 采用Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法對(duì)患者的手功能進(jìn)行評(píng)估，該量表中手功能評(píng)定部分包括手指共同屈曲、手指共同伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏等7個(gè)動(dòng)作，其中每項(xiàng)又分為2個(gè)評(píng)估等級(jí)，共計(jì)14分。該評(píng)定量表臨床應(yīng)用廣泛，具有較高的信度和敏感度( PA≥70 % )。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組患者UEFT評(píng)分比較 治療前兩組患者UEFT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者UEFT評(píng)分較治療前均明顯提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者UEFT評(píng)分比較 分)

2.2治療前后兩組患者Brunnstrom分期比較 治療前兩組患者Brunnstrom分期等級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后Brunnstrom分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 治療前后兩組患者Brunnstrom分期比較[例(%)]

2.3治療前后兩組患者Fugl-Meyer手功能部分評(píng)分比較 治療前兩組患者Fugl-Meyer手功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后較治療前均有顯著提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較 分)

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，治療不及時(shí)或病情較重常遺留多種功能障礙，如偏癱、認(rèn)知障礙、失語等，給患者的生活帶來沉重的負(fù)擔(dān)；在眾多功能障礙中，手功能障礙的恢復(fù)難度較大[11]。如何降低腦卒中的發(fā)生及改善腦卒中導(dǎo)致的功能障礙是臨床亟待解決的問題。多種因素均可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，其中高血壓是最重要的誘發(fā)因素之一[12]。高血壓性腦血管病患者最主要的血管結(jié)構(gòu)改變?yōu)槟X動(dòng)脈硬化，患者高血壓病程較長，可引發(fā)血管內(nèi)形成血管瘤或纖維素樣壞死，在康復(fù)治療過程中，由于患者的過度用力或無氧運(yùn)動(dòng)的增加，誘發(fā)患者血壓迅速升高，進(jìn)而增加血管內(nèi)血液的滲出或血管瘤破裂，加重患者功能障礙的程度，所以控制血壓對(duì)腦卒中合并高血壓患者尤為重要；患者在發(fā)病以后，如果不能及時(shí)有效的進(jìn)行降壓治療，將影響其功能恢復(fù)。在康復(fù)治療過程中，如果患者血壓控制不好、持續(xù)增高，將會(huì)增加再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但常規(guī)的康復(fù)治療方法在恢復(fù)肢體功能的基礎(chǔ)上，常會(huì)引起較大的血壓波動(dòng)，使康復(fù)訓(xùn)練無法連續(xù)進(jìn)行，難以達(dá)到預(yù)期的康復(fù)效果。

高血壓性腦血管病可以發(fā)生在顱內(nèi)任何部位，且有較嚴(yán)重的臨床神經(jīng)功能缺損；但最常發(fā)生在內(nèi)囊部位，即基底節(jié)出血。內(nèi)囊是大腦神經(jīng)纖維向下傳導(dǎo)時(shí)神經(jīng)纖維比較集中的地方；因此，當(dāng)內(nèi)囊出血損傷或壓迫后常出現(xiàn)三偏征：對(duì)側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙?；颊咧w功能障礙癥狀相對(duì)較重，臨床恢復(fù)困難，尤以手功能最難恢復(fù)[14]；腦的可塑性改變以及神經(jīng)功能重組是腦卒中患者恢復(fù)的重要理論依據(jù)，能夠促進(jìn)大腦損傷區(qū)域功能重建并降低致殘率的最主要方式就是康復(fù)訓(xùn)練[15]。

反復(fù)促通療法組合應(yīng)用牽張反射、皮膚肌肉反射和姿勢(shì)反射等，促進(jìn)或抑制反復(fù)促通刺激，興奮和強(qiáng)化特定的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，引發(fā)目標(biāo)肌肉收縮，達(dá)到學(xué)習(xí)的目的；可以實(shí)現(xiàn)高效且正確地強(qiáng)化神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，在短時(shí)間內(nèi)通過反復(fù)大量促通訓(xùn)練，建立起替代受損部位的神經(jīng)通路。相比于傳統(tǒng)的神經(jīng)促通技術(shù)，反復(fù)促通療法化繁為簡，易于復(fù)制和傳播。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過4周治療后，UEFT評(píng)分、Brunnstrom分期和Fugl-Meyer評(píng)分比治療前均有顯著性提高，且觀察組的得分優(yōu)于對(duì)照組。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法和反復(fù)促通療法對(duì)腦卒中合并高血壓患者的手部運(yùn)動(dòng)功能均有療效，但反復(fù)促通療法的療效更優(yōu)，觀察組患者在治療4周后，手功能恢復(fù)至分離運(yùn)動(dòng)階段的比例明顯高于對(duì)照組。觀察組在康復(fù)治療過程中，能夠在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上完成反復(fù)促通療法規(guī)定動(dòng)作，且無顯著的血壓波動(dòng)。既有利于血壓的控制，又利于手功能的恢復(fù)，較傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法存在顯著優(yōu)勢(shì)。