朱亞飛 彭艷婷 宋曉梅 馬素慧 焦桂梅

1華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科

有研究顯示全球乳腺癌發(fā)病人數(shù)占女性惡性腫瘤的20%[1-2]。目前手術(shù)結(jié)合放化療仍然是乳腺癌患者治療的主要手段，長期復(fù)雜的治療及治療后所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，極易導(dǎo)致失志綜合征(demoralization syndrome)的發(fā)生。失志綜合征即患者長期處于壓力源下而產(chǎn)生的以情緒不安、痛苦、無望、失去生活意義及目標(biāo)為特征的心理適應(yīng)不良狀態(tài)[3]，易誘發(fā)患者的自殺意念及自殺行為。應(yīng)對方式是個體在面對特定的情況下所采取的戰(zhàn)略性的、復(fù)雜的、多維的行為過程[4]。有研究表明積極應(yīng)對方式與失志綜合征間呈負(fù)相關(guān)，積極應(yīng)對方式可使患者對疾病的預(yù)后充滿希望，以樂觀的心態(tài)面對疾病，從而使患者治療依從性提高，改善患者健康結(jié)局[5]。心理彈性即個人對逆境恢復(fù)和成長的有效反應(yīng)能力，研究表明心理彈性與積極應(yīng)對方式呈正相關(guān),心理彈性高的患者更易采取積極策略應(yīng)對疾病[6-7]。本文旨在探討積極應(yīng)對在乳腺癌患者心理彈性及失志綜合征間的中介作用，進(jìn)而為降低乳腺癌患者失志綜合征水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，于2020年8月～2021年5月選取唐山市人民醫(yī)院及華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院確診的303例乳腺癌住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為乳腺癌且知曉自身病情者；②已經(jīng)接受乳腺癌手術(shù)，并正在進(jìn)行術(shù)后化療者；③年齡≥18歲者；④無意識障礙、認(rèn)知障礙，讀、寫、溝通能力良好者；⑤知情同意并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，不能完成研究者；②既往有精神病史或心理障礙者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 根據(jù)本研究調(diào)查目的及意義自行設(shè)計，調(diào)查表內(nèi)容包括：年齡、文化程度、婚姻狀況等一般人口學(xué)資料以及化療療程、疾病分期等的疾病及治療相關(guān)資料。

1.2.2心理彈性量表(Connor- Davidson resilience scale，CD-RISC) 該量表是Connor和Davidson[8]于2003編制的，其中共包含5個維度，25個條目。2007年我國學(xué)者于肖楠、張建新[9]等對其進(jìn)行三維度劃分：包括堅韌性、自強性、樂觀性。采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，分為0～4分，量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.89。

1.2.3簡易應(yīng)對方式量表(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ) 此量表由我國學(xué)者解亞寧[10]編制，包含積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度，20個條目，采用Likert 4級評分法進(jìn)行評分，分為0～3分。量表總Cronbach’sα為0.90，積極應(yīng)對、消極應(yīng)對的Cronbach’sα分別為0.89、0.78，本研究采用該量表中積極應(yīng)對部分對乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.4失志量表(Demoralization scale，DS) 該量表由Kissane等針對癌癥患者研發(fā)編制，臺灣學(xué)者洪曉琪[11]翻譯并漢化，其包含24個條目，5個維度：無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感及失敗感。其Cronbach’sα為0.94。采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，分為0～4分，總分范圍0～96分。

1.3資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查方式，對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者由研究者發(fā)放問卷，并介紹本研究的目的、步驟、獲益和風(fēng)險，獲得患者知情同意后，指導(dǎo)其完成問卷，確保無漏填、錯填項后當(dāng)場回收。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行描述性分析。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。運用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，用Boot-strap法對中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌術(shù)后化療患者一般資料 本研究共調(diào)查303例乳腺癌患者，其一般資料見表1。

表1 303例乳腺癌術(shù)后化療患者一般資料(n=303)

2.2乳腺癌術(shù)后化療患者失志綜合征、積極應(yīng)對、心理彈性得分情況 本研究采用簡易應(yīng)對方式量表中積極應(yīng)對部分對303例患者進(jìn)行調(diào)查，各項得分見表2。

表2 303例乳腺癌術(shù)后化療患者DS、SCQ、CD-RISC量表評分分)

2.3乳腺癌術(shù)后化療患者失志綜合征與心理彈性、積極應(yīng)對的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，積極應(yīng)對和心理彈性各維度均與失志綜合征各維度呈負(fù)相關(guān)，積極應(yīng)對與心理彈性及各維度呈正相關(guān)。見表3。

表3 乳腺癌術(shù)后化療患者心理彈性、積極應(yīng)對和失志綜合征相關(guān)性分析(r值)

2.4乳腺癌術(shù)后化療患者積極應(yīng)對在心理彈性與失志綜合征間的中介效應(yīng) 本研究運用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，該模型適配度結(jié)果顯示：χ2/df=3.563，RMSEA=0.092，其擬合指數(shù)：GFI=0.949，NFI=0.962，IFI=0.972，CFI=0.972，表明該模型擬合良好。見圖1。本研究采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗，結(jié)果顯示：積極應(yīng)對在心理彈性及失志綜合征間存在部分中介效應(yīng)，值為-0.221，占總效應(yīng)的42%。見表4。

圖1 積極應(yīng)對在心理彈性與失志綜合征間的中介效應(yīng)模型

表4 乳腺癌術(shù)后化療患者積極應(yīng)對在心理彈性與失志綜合征間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1乳腺癌術(shù)后化療患者心理彈性、積極應(yīng)對、失志綜合征狀況 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者CD-RISC得分為(62.957±17.434)分，與牛杰等[12]研究結(jié)果基本一致，但低于楊曉靜等[13]在留守大學(xué)生群體中的研究結(jié)果。說明乳腺癌術(shù)后化療患者心理彈性水平較低，應(yīng)給予關(guān)注。其原因為乳腺癌患者術(shù)后，患肢活動不便，易發(fā)生患肢淋巴水腫等并發(fā)癥，且化療所帶來的疼痛、疲乏、惡心等副反應(yīng)給患者帶來強烈的生理不適，同時昂貴的化療費用也給患者帶來了沉重的經(jīng)濟壓力，極易使患者心理彈性水平降低。本研究中乳腺癌患者DS得分為(35.498±13.671)分，處于中差水平，與安冬等[14]在212例結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的研究結(jié)果[(32.50±14.18)分]基本一致，但略高于鄧?yán)蛏萚15]在癌癥整體層面的研究結(jié)果[(30.4±14.0)分]。其原因可能為乳腺癌患者為女性，本身性格多較為保守、敏感、內(nèi)向、脆弱，手術(shù)導(dǎo)致其乳房缺失，自我形象受損，女性魅力下降，容易使患者產(chǎn)生自卑心理，造成社交障礙導(dǎo)致其失志綜合征的發(fā)生[16]；且不同的研究選取對象在地域及文化上存在明顯差異，研究工具、評分標(biāo)準(zhǔn)、資料收集方法上的差異也會導(dǎo)致結(jié)果存在較大差異。本研究中乳腺癌術(shù)后化療患者SCQ積極應(yīng)對得分為(22.795±5.909)分，與王影等[17]的研究結(jié)果基本一致，說明乳腺癌患者尚較能積極應(yīng)對疾病，與目前早期診斷及治療技術(shù)的發(fā)展使患者對生存抱有希望有關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時對患者積極應(yīng)對水平進(jìn)行評估，并適時給予干預(yù)。

3.2乳腺癌術(shù)后化療患者心理彈性、積極應(yīng)對與失志綜合征的關(guān)系 本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者其心理彈性總分及相關(guān)各維度得分與積極應(yīng)對方式得分呈正相關(guān)，積極應(yīng)對方式得分、心理彈性總分與失志綜合征總分之間呈負(fù)相關(guān)，這與以往研究結(jié)果一致[18-19]。有相關(guān)研究表明，積極應(yīng)對對患者失志綜合征有直接預(yù)測作用，患者對疾病采取積極應(yīng)對策略可顯著改善其失志綜合征狀況，壓力與應(yīng)對理論認(rèn)為應(yīng)對是個體所特有的內(nèi)部資源，是患者自身的心理調(diào)適，在面對同一應(yīng)激源時每個人所采取的應(yīng)對方式不同，其可以改變個人對事物本身的態(tài)度、理念、行為及能力，乳腺癌患者在癌癥這一壓力源下采取積極應(yīng)對策略，以積極樂觀的態(tài)度對待疾病，配合治療，從而重獲康復(fù)信心，改善患者負(fù)性情緒[20]。紐曼的系統(tǒng)理論認(rèn)為積極的應(yīng)對方式可以在個體應(yīng)對壓力時起到緩沖作用。心理彈性水平高者可以發(fā)展出更多積極的情緒以最大限度地利用個人資源，從而獲得良好的心理適應(yīng)與個人發(fā)展[21]。積極應(yīng)對與心理彈性都屬于積極心理學(xué)范疇，心理彈性作為個體積極心理資本可使患者對疾病采取積極應(yīng)對，更積極的配合治療，促進(jìn)患者健康，從而保持良好的心理狀態(tài)，防止失志綜合征的發(fā)生發(fā)展。

3.3乳腺癌術(shù)后化療患者積極應(yīng)對在心理彈性、失志綜合征間的中介效應(yīng) 本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗證了積極應(yīng)對在乳腺癌術(shù)后化療患者心理彈性及失志綜合間的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示心理彈性可直接影響乳腺癌術(shù)后化療患者的失志綜合征，也可通過積極的應(yīng)對方式間接影響其失志綜合征。積極應(yīng)對的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的42%。心理彈性作為患者的心理安全網(wǎng)及緩沖帶，心理彈性水平較好的患者心理社會適應(yīng)能力強，對創(chuàng)傷性應(yīng)激事件更易采取積極的情緒、樂觀的態(tài)度及行為措施，即積極的應(yīng)對方式去應(yīng)對疾病，從而降低患者的負(fù)性心理感受，改善患者失志綜合征狀況。同時，積極應(yīng)對方式的部分中介效應(yīng)也提示即便患者積極應(yīng)對水平較低,而較高的心理彈性水平仍然能夠促進(jìn)患者正向情緒,降低失志綜合征，并不完全依靠積極應(yīng)對方式才能改善患者負(fù)性情緒。因此在臨床中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者充分利用其自身的積極心理資本應(yīng)對疾病，從而改善疾病預(yù)后，減輕患者心理壓力[22]。如：采用專業(yè)性評估工具及時準(zhǔn)確測量患者心理彈性水平及積極應(yīng)對方式水平，給予患者適時的心理支持及干預(yù)[23]。

綜上所述，本研究顯示乳腺癌術(shù)后化療患者失志綜合征處于中差水平，其心理彈性及積極應(yīng)對水平有待提高；同時本研究證實了心理彈性可直接影響乳腺癌患者失志綜合征，且積極應(yīng)對是乳腺癌患者心理彈性及失志綜合征的中介變量，提示臨床醫(yī)護(hù)工作者針對患者情況采取個性化的干預(yù)措施以幫助其提高心理彈性水平，并鼓勵引導(dǎo)患者對疾病采取更加積極的應(yīng)對措施，增強心理適應(yīng)性及樂觀情緒，從而防止失志綜合征的發(fā)生與發(fā)展。本研究僅選取兩所三甲醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后化療患者為研究對象，樣本本身存在局限性，今后研究中應(yīng)擴大地域范圍，提高樣本覆蓋面，擴大代表性。