魏冉，王毅

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230000)

0 引言

作為一種起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的臨床罕見(jiàn)良性腫瘤，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(Ganglioneuroma，GN)生長(zhǎng)速度緩慢，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要分布于交感神經(jīng)節(jié)聚集部位，多見(jiàn)于腹膜后腔和后縱隔，見(jiàn)于腎上腺者較少[1]。AGN起病較為隱匿，無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，多于體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因腫瘤體積逐漸增大壓迫毗鄰組織而出現(xiàn)腰腹部酸痛不適等癥狀而就診[2]。該病輔助檢查難以定性，術(shù)前常易漏診或誤診，最終診斷需依靠術(shù)后病理。本研究通過(guò)對(duì)2012年1月至2021年5月我院收治的9例AGN患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，針對(duì)其診斷及治療方法進(jìn)行分析，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)并復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共收集9例AGN患者，其中男2例，女7例，年齡15~58歲，平均年齡42.3歲。病程3天至2個(gè)月，平均病程19.6天，腫瘤位于左側(cè)4例，右側(cè)5例，9例腫瘤均為單發(fā)。所有患者中4例因腹痛就診，其余5例均于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；1例合并高血壓，1例既往易心悸出汗，詳見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者術(shù)前均行血促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortico-tropic-hormone，ACTH)、血皮 質(zhì)醇、血 管緊張素、血醛固酮、尿香草基杏仁酸及腎素、肝腎功能及電解質(zhì)測(cè)定，其中一例血ACTH值稍高為52.00g/mL(正常值為0至46.00g/mL)，另一例血ACTH值高于正常值一倍為98.70g/mL，余檢均無(wú)明顯異常。

1.3 影像學(xué)檢查

患者均行B超、CT及MRI檢查中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。5例患者行B超提示低回聲包塊，1例瘤體內(nèi)可見(jiàn)高回聲點(diǎn)；9例行CT平掃提示低密度影，CT值25至35HU，增強(qiáng)掃描顯示瘤體呈輕度強(qiáng)化或輕中度延遲強(qiáng)化(見(jiàn)圖1-4)，2例可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，1例可見(jiàn)低密度壞死區(qū)，1例增強(qiáng)后邊緣輕度強(qiáng)化；1例行MRI檢查，增強(qiáng)掃描提示其強(qiáng)化不明顯，平掃表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2不均勻信號(hào)。通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)，患者術(shù)前診斷中，2例診斷該病可能，7例無(wú)法明確占位性質(zhì)，所有患者不除外靜息型嗜鉻細(xì)胞瘤可能。

圖1 CT平掃

圖4 CT強(qiáng)化期

1.4 治療方法

本次研究9例患者均行腔鏡手術(shù)并順利完成，其中4例經(jīng)后腹腔鏡，5例經(jīng)腹腔鏡。術(shù)中見(jiàn)腫瘤包膜均完整，1例包繞正常腎上腺腺體，無(wú)法分離，予完整切除腎上腺及腫塊；1例見(jiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，術(shù)中予一并清掃。9例患者術(shù)均無(wú)法除外嗜鉻細(xì)胞瘤可能，圍術(shù)期準(zhǔn)備均按嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

所有患者圍術(shù)期血壓均未見(jiàn)顯著變化，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放、輸血或周圍臟器損。手術(shù)時(shí)間52~155min，平均101.1min，出血量10~50mL，平均19.4mL。所有患者術(shù)后恢復(fù)可，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5~9天，平均6.4天。

2.2 病理結(jié)果

9例病例術(shù)后病理檢查均診斷為AGN(見(jiàn)圖5)，最大瘤徑24~80mm，平均54.33mm，切面呈灰白灰黃灰褐色結(jié)節(jié)樣組織(見(jiàn)圖6)，其中3例切面局灶呈囊性，4例合并鈣化，1例合并髓質(zhì)脂肪瘤，1例除鈣化外伴有出血、壞死、纖維化、玻璃變及骨化。免疫組化結(jié)果均提示Vimentin(+)以及S-100(+)。

圖5 術(shù)后病理200倍HE染色

圖6 術(shù)后病理大體切面

2.3 隨訪結(jié)果

患者術(shù)后均予隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月至9年，術(shù)后均未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好，9例患者均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。高血壓患者術(shù)后仍需口服降壓藥，心悸出汗患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均無(wú)腎上腺激素代謝紊亂表現(xiàn)。

3 討論

GN源于構(gòu)成交感神經(jīng)系的原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，是生長(zhǎng)緩慢的臨床罕見(jiàn)良性腫物，多發(fā)生于頸部至盆腔脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)聚集部位，由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、Schwann細(xì)胞及神經(jīng)纖維束構(gòu)成，以腹膜后和后縱隔最為多見(jiàn)，其次是頸部，發(fā)生于腎上腺者較為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道顯示AGN在腎上腺無(wú)功能腫瘤中占2%~12%[3]。當(dāng)前AGN發(fā)病機(jī)理尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其可能與基因、激素等有關(guān)，既往研究顯示EIF4G1、MSH2等基因在AGN的發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]。AGN可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以成年人多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其多為散發(fā)病例，部分文獻(xiàn)報(bào)道AGN存在右側(cè)優(yōu)勢(shì)，男性發(fā)病率稍低于女性[5]。本組AGN患者兒童與成人比例為1：8，右側(cè)與左側(cè)比例為5：4，男性與女性比例為2：7，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。追問(wèn)病史患者均無(wú)相關(guān)腫瘤家族史，但Leavitt等[6]既往報(bào)道一例家族性病例，因此與遺傳的關(guān)系仍需更深入的研究。

AGN一般不分泌兒茶酚胺等腎上腺激素，患者一般無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，屬無(wú)功能性腫瘤，多數(shù)于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少部分患者可因瘤體逐步增大，腫瘤推壓周圍組織繼而出現(xiàn)腰背酸痛等非特異性癥狀。Chang等[7]的報(bào)道表明，由于AGN可與嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生合并出現(xiàn)，因此可出現(xiàn)血壓波動(dòng)等相應(yīng)臨床癥狀。此外文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)AGN可出現(xiàn)分泌兒茶酚胺、睪酮、多巴胺、血管活性腸肽、雄激素等激素分泌活動(dòng)，并出現(xiàn)男性化、高血壓、多汗、腹瀉等表現(xiàn)[8-9]。本組9例患者中，4例因腹部疼痛不適就診，余均為體檢發(fā)現(xiàn)，1例合并高血壓、1例患者易出汗，2例術(shù)前內(nèi)分泌生化實(shí)驗(yàn)室檢查提示ACTH升高。

由于AGN缺乏特異性的臨床癥狀及體征，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)也主要用于輔助鑒別診斷，因此目前AGN的術(shù)前診斷主要依賴B超、CT及MRI等檢查，但亦缺乏特異性影像學(xué)特征。為此我們復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)其病理學(xué)、影像學(xué)規(guī)律及其相對(duì)特征性影像學(xué)表現(xiàn)。AGN具有良性腫瘤的一般特征，如包膜完整、邊緣光滑邊界清。其切面常呈均質(zhì)凝膠狀，質(zhì)地韌或柔軟多呈“橡皮樣”，偶見(jiàn)出血壞死或囊變，屬于乏血供腫瘤。由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞漿豐富且腫瘤內(nèi)黏液基質(zhì)比例較大，因此AGN病灶常較柔軟，加之腹膜后間隙較疏松，因而伴隨瘤體逐漸增大腫瘤可沿組織間隙呈嵌入性、鉆縫樣或匍匐樣生長(zhǎng)，體積較大者可包繞周圍血管(包括腹腔干、下腔靜脈、門靜脈、腎蒂血管和腹主動(dòng)脈等)，包繞擠周圍組織、血管，但并無(wú)侵犯征象[10]。既往研究認(rèn)為當(dāng)瘤體最大徑＜3 cm，AGN多呈類圓形腫塊且形態(tài)規(guī)整；當(dāng)瘤體最大徑為＞3 cm時(shí)，腫瘤可由于其嵌入性生長(zhǎng)特性而呈不規(guī)則形，并出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化灶。Dages 等[11]報(bào)道提示AGN瘤體內(nèi)可見(jiàn)散在細(xì)點(diǎn)狀鈣化灶，并認(rèn)為相比粗糙鈣化灶，AGN更好發(fā)微鈣化灶，且鈣化灶為粗糙條狀或不規(guī)則時(shí)提示病灶惡變可能性更大。進(jìn)一步復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后，我們總結(jié)以下影像學(xué)規(guī)律：①AGN瘤體多表現(xiàn)為新月形、偽足狀、類圓形、蠟滴狀或不規(guī)則形但邊界清楚的腫塊，部分瘤體可見(jiàn)包繞周圍組織及血管；②B超多表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或中等回聲均勻腫塊，但瘤體較大時(shí)回聲可不均勻，CDFI表現(xiàn)為少許或無(wú)彩色血流信號(hào)；CT平掃提示瘤體密度均勻并略低于同層肌肉，瘤體較大時(shí)可顯示出一定非均質(zhì)性，衰減值常在21~40Hu之間，并認(rèn)為非功能性腫瘤CT平掃＞ 18 HU 時(shí)應(yīng)考慮GN可能[12]； ③B超和CT均可見(jiàn)部分瘤體散在細(xì)點(diǎn)狀鈣化；④MR表現(xiàn)為TI加權(quán)像呈均勻低或中等信號(hào)，T2加權(quán)像呈不均勻高信號(hào)，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)由Schwann細(xì)胞及神經(jīng)纖維束構(gòu)成的線狀或片狀的混雜低信號(hào)，其與前者構(gòu)成的“漩渦征”被認(rèn)為是AGN的相對(duì)影像學(xué)特征[13]；⑤AGN增強(qiáng)掃描后呈動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲后逐漸增強(qiáng)，部分病灶可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，有研究認(rèn)為延長(zhǎng)延遲掃描時(shí)間有助于AGN的診斷[14]。

AGN的確診目前仍需病理檢查，大體上腫瘤呈包膜完整、質(zhì)地軟或韌，切面灰白或黃白色，瘤體呈分葉狀、類圓形或不規(guī)則形腫塊，少見(jiàn)出血壞死及囊變。組織學(xué)上瘤體內(nèi)含有較多粘液基質(zhì)，血管較少，細(xì)胞間質(zhì)疏松水腫。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是有異常增生的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，含有或不含有神經(jīng)母細(xì)胞。AGN在病理上多分為A、B、C三型[15]：A型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較少，主要由神經(jīng)纖維構(gòu)成；B型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與神經(jīng)纖維比例相同；C型瘤體內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)母細(xì)胞，其中A型最多見(jiàn)，C型較少。免疫組化有利于辯識(shí)組織來(lái)源，并鑒別其他組織來(lái)源腫瘤，研究指出在AGN中通常Vim、S100 表達(dá)陽(yáng)性[16]，本組9例中病理均符合AGN病理表現(xiàn)。

作為一種緩慢生長(zhǎng)并具有潛在惡性進(jìn)展可能的良性腫瘤，根治性手術(shù)切除是AGN目前首選治療方案[17]。既往文獻(xiàn)[18]多依據(jù)腫瘤直徑及臨床癥狀決定是否需行手術(shù)治療，多數(shù)研究認(rèn)為瘤體最大直徑＜3~4cm且不伴臨床癥狀時(shí)可隨訪，腫瘤直徑在4~6cm時(shí)，手術(shù)與隨訪均可，腫瘤直徑＞6cm時(shí)需積極行手術(shù)治療，且對(duì)合并有臨床癥狀(如腹痛等)、內(nèi)分泌檢查異?；蛴跋駥W(xué)懷疑為惡性者，無(wú)論腫瘤直徑大小均應(yīng)行手術(shù)治療。有研究認(rèn)為由于AGN的影像學(xué)檢查大多僅起定位作用，難以達(dá)到定性診斷，因此對(duì)術(shù)前難以除外腎上腺惡性腫瘤者均應(yīng)行手術(shù)治療，此外考慮到AGN具有向惡性神經(jīng)鞘瘤及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)變的惡性傾向，并隨著瘤體增大具有推擠包繞周圍組織及管腔的特性，因此對(duì)無(wú)癥狀的臨床可疑AGN患者可采取更積極的手術(shù)態(tài)度。鑒于AGN于術(shù)前常無(wú)法確診，因而圍術(shù)期準(zhǔn)備與嗜鉻細(xì)胞瘤相同。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)被認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，與其他治療手段相比其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰等優(yōu)勢(shì)。早期研究認(rèn)為對(duì)于直徑＞6cm或包繞大血管生長(zhǎng)及滋養(yǎng)血管豐富的腫瘤，不推薦使用腔鏡治療[19]，但亦有報(bào)道顯示對(duì)于直徑達(dá)17cm的AGN腔鏡手術(shù)也取得良好效果[20]，因此術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估腫瘤大小，明確腫瘤邊界及其與血管關(guān)系，基于患者綜合病情決定手術(shù)方式。AGN大多為良性腫瘤，本組研究所有患者術(shù)后隨訪均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道ANG存在惡變及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能[21]，因而長(zhǎng)期隨診以明確病情變化仍為必需。

綜上所述，AGN是一種臨床罕見(jiàn)的良性腫瘤，一般無(wú)特異表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可輔助診斷并具有一定的相對(duì)特征，最終確診仍需術(shù)后病理，AGN大多預(yù)后良好，但仍存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及惡變可能，因此仍需密切復(fù)診及隨訪。鑒于本次報(bào)道例數(shù)較少，所得結(jié)論相對(duì)局限，因此仍需大樣本多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行更深入研究。