楊耐，黃錦軍，楊宇，李祖靜，朱蘭

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530012；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

小兒便秘是指大便不同程度干燥，難以排出，排便次數(shù)減少或排便時(shí)間或周期延長(zhǎng)，或有便意而排便時(shí)艱澀難以排出，排出不順暢的病證[1]。便秘是某種疾病的一個(gè)癥狀，常常發(fā)生在其他疾病發(fā)展過(guò)程中。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病尚無(wú)特效手段，主要采用去除誘發(fā)因素和對(duì)癥治療為主。一方面，健康宣教，使其養(yǎng)成良好的定時(shí)排便習(xí)慣；另一方面，使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力，通便以及各種微生態(tài)制劑等藥物，雖可以暫時(shí)性改善其癥狀，但遠(yuǎn)期效果不佳，且容易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂，腹脹等不良反應(yīng)，不適宜應(yīng)用于兒童身上[2]。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，百姓不僅對(duì)藥物的使用有了一定的了解，如抗生素濫用的危害，同時(shí)，有越來(lái)越多的患兒家長(zhǎng)對(duì)“綠色醫(yī)療”提出了需求，小兒推拿具有無(wú)痛苦，操作簡(jiǎn)單，上手快，價(jià)格廉價(jià)特點(diǎn)，是一種非藥物自然療法，滿足了患兒家長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，受到大家認(rèn)可與接受[3]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療小兒便秘歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，目前，已有相當(dāng)可觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，推拿治療治療小兒便秘具有療效肯定、見(jiàn)效快、實(shí)用性強(qiáng)、發(fā)生不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛地應(yīng)用，越來(lái)越受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者推崇[4-5]。為規(guī)范取穴并進(jìn)一步提高推拿治療小兒便秘臨床療效，本研究通過(guò)對(duì)近10年來(lái)推拿治療小兒便秘的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，歸納并分析推拿治療小兒便秘的選穴規(guī)律，從而為其臨床療效提供價(jià)值參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的推拿治療小兒便秘的期刊文獻(xiàn)。檢索詞以“便秘”與 “小兒”“幼兒”“嬰幼兒”分別與“推拿”“推”“按摩”“手法”為組合進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間范圍為2010年1月至2020年12月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為小兒便秘，臨床研究類(lèi)型論文，單獨(dú)使用推拿療法或推拿結(jié)合其他治療方法的臨床研究論文，推拿治療有明確的選穴[6]。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述、理論探討、述評(píng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)論文、會(huì)議論文以及學(xué)位論文；個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)人心得體會(huì)及單方驗(yàn)法；對(duì)于重復(fù)發(fā)表以及處方相同的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇其余排除；推拿選穴未明確穴位[7]。

1.4 整理結(jié)果及規(guī)范數(shù)據(jù)

根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入符合要求的75篇文獻(xiàn)，118個(gè)推拿處方。為保證數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性，腧穴名稱(chēng)參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材劉明軍主編中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版《小兒推拿學(xué)》[8]進(jìn)行規(guī)范，將尾椎、長(zhǎng)強(qiáng)規(guī)范為龜尾，捏脊規(guī)范為脊柱，神闕規(guī)范為臍，按弦走搓摩規(guī)范為脅肋，腹陰陽(yáng)規(guī)范為腹等。

1.5 數(shù)據(jù)錄入和預(yù)處理

建立推拿治療小兒便秘選穴資料提取表，運(yùn)用Microsoft Excel 2019錄入文獻(xiàn)的基本信息，包括證型、推拿處方中所包含的腧穴等數(shù)據(jù)。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范腧穴名稱(chēng)一致，剔除腧穴一致推拿處方等，錄入數(shù)據(jù)時(shí)由雙人，確保錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.6 數(shù)據(jù)分析

①利用 Microsoft Excel 2019 對(duì)穴位頻次、百分比、特定穴以及證治分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

②運(yùn)用SPSS 26.0對(duì)高頻穴位(頻次≥10)進(jìn)行聚類(lèi)分析

③運(yùn)用SPSSModeler 18.0 對(duì)高頻穴位(頻次≥10)進(jìn)行穴位之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析以及網(wǎng)絡(luò)化可視圖展示。

表3 實(shí)證型小兒便秘推拿選穴及頻次(頻次≥20)

2 結(jié)果

2.1 證候分型情況

通過(guò)對(duì)納入的118個(gè)推拿處方治療小兒便秘進(jìn)行辯證分析，包含4種證型，其中實(shí)證型44個(gè)(37.29%)，虛 證 型46個(gè)(38.98%)，未 分 型23個(gè)(19.49%)，脾虛肝旺型5個(gè)(4.24%)。

2.2 選穴與應(yīng)用頻次分析

對(duì)于納入的118個(gè)推拿處方中共含54個(gè)腧穴，其中22個(gè)為小兒特定穴，總應(yīng)用頻次為927，占40.74%；小兒特定穴應(yīng)用頻次為541，占58.63%。虛證型小兒便秘推拿處方46個(gè)，包含43個(gè)穴位，總應(yīng)用頻次為346，其中19個(gè)為小兒特定穴，應(yīng)用頻次為190，占54.91%。實(shí)證型小兒便秘推拿處方44個(gè)，包含40個(gè)穴位，總應(yīng)用頻次為363，其中20個(gè)是小兒特定穴，總應(yīng)用頻次為240，占66.12%。脾虛肝旺型小兒便秘推拿處方5個(gè)，包含13個(gè)腧穴，總應(yīng)用頻次為39，其中8個(gè)為小兒特定穴，應(yīng)用頻次為25，占64.10%。未分型小兒便秘推拿處方23個(gè)，包含30個(gè)穴位，總應(yīng)用頻次為128，其中14個(gè)為小兒特定穴，應(yīng)用頻次為71，占55.47%。各證型高頻穴位如下表(表1-表4)。

表1 小兒便秘推拿選穴及頻次(頻次≥20)

表4 脾虛肝旺型小兒便秘推拿選穴(頻次≥4)

2.3 聚類(lèi)分析

將收集到的118個(gè)推拿處方中應(yīng)用頻次≥10的19個(gè)腧穴，運(yùn)用SPSS 26.0對(duì)進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，以組間連接法為聚類(lèi)方法，皮爾遜相為關(guān)性區(qū)間，生成聚類(lèi)譜系圖，見(jiàn)圖1，得到4類(lèi)腧穴聚類(lèi)組合，見(jiàn)表5。

表5 小兒便秘推拿處方聚類(lèi)分析普系圖腧穴組提取

2.4 穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

核心腧穴組合可以通過(guò)設(shè)置合適的支持度、置信度得到；支持度表示該腧穴組合出現(xiàn)頻次占推拿處方總量的百分比；置信度表示前項(xiàng)腧穴出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)腧穴出現(xiàn)的概率[9]。將收集到的118個(gè)小兒便秘的推拿處方，運(yùn)用SPSSModeler 18.0進(jìn)行分析各個(gè)證型穴位之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，利用Apriori算法建立關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模型，按“支持度”排序，最低條件支持度與最小規(guī)置信度根據(jù)數(shù)據(jù)量以及數(shù)據(jù)屬性再?zèng)Q定。得到高頻穴位組合見(jiàn)表6-表9。

表6 推拿治療小兒便秘高頻穴位組合分析

表9 推拿治療虛證型小兒便秘高頻穴位組合分析

續(xù)表7

表8 推拿治療實(shí)證型小兒便秘高頻穴位組合分析

2.5 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)化展示

利用SPSSModeler 18.0軟件對(duì)高頻穴位(應(yīng)用頻次≥10)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化可視圖圖展示。見(jiàn)圖2。

圖2 推拿治療小兒便秘高頻穴位網(wǎng)絡(luò)圖展示

3 討論

小兒便秘在古代醫(yī)籍中所記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“后不利”“大便難”，《傷寒論》中的“脾約”“谷氣不行”等均是描述便秘。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘形成的基本病機(jī)是邪氣停滯于大腸，腑氣閉塞不通或大腸失于溫潤(rùn)，無(wú)力推動(dòng)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失司[10]，李立新教授[11]根據(jù)其多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒便秘病位雖然在大腸，但五臟皆能引起小兒秘，正如《諸病源候論·小兒雜病諸候論》中記載：“小兒大便不通者，其腑臟有熱，是故乘于大腸也…若三焦五臟不調(diào)和，腑臟冷熱不調(diào)，氣壅熱實(shí)于大腸，則大便燥澀不通也?！碧岢隽宋迮K不調(diào)是小兒便秘發(fā)生的主要原因。劉建忠教授[12]在治療小兒便秘等脾胃系統(tǒng)相關(guān)疾病時(shí)，提出疏肝理氣治法。馮曉純教授[13]認(rèn)為小兒發(fā)生便秘的主要是發(fā)病機(jī)制是肺熱移于大腸，肺氣上逆致腑氣不通，治以清肺導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便為法。因此，對(duì)于小兒便秘而言，在臨證治療時(shí)當(dāng)首分虛實(shí)，結(jié)合五臟辨證施治，以通腑泄?jié)釣榇蠓╗14]。雖各醫(yī)家對(duì)小兒便秘的病因病機(jī)闡述各不相同，但基本病機(jī)離不開(kāi)大腸傳導(dǎo)功能失常，六腑以通為用，故在臨證治療小兒便秘時(shí)應(yīng)以通下為主要原則。推拿在小兒體表特定的穴位與經(jīng)絡(luò)采用機(jī)械的物理刺激，并與結(jié)合小兒生理、治療的特殊性，在預(yù)防小兒及其成人后便秘方面有著其他療法無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[15]。

3.1 高頻腧穴分析

根據(jù)統(tǒng)計(jì)腧穴應(yīng)用頻次結(jié)果顯示(表1-表4)，前10個(gè)腧穴出現(xiàn)頻次較高的腧穴依次是：腹、大腸、下七節(jié)骨、脾經(jīng)、脊柱、足三里、六腑、龜尾、天樞、三關(guān)。這些腧穴按其功效可大致分為兩類(lèi)：具有健脾助運(yùn)與消積導(dǎo)滯的功效。使用頻次最高的腧穴為腹，便秘的主要病位在大腸，腸道居于腹部，有學(xué)者[16]研究發(fā)現(xiàn)順時(shí)針摩腹是遵循大腸在腹部的走向，使腹部氣機(jī)更加通暢，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而引起排便。七節(jié)骨是治療小兒便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴，臨床上常與龜尾穴連用?！缎和颇脧V意·卷中·雜癥門(mén)》中記載:“便秘者。燒酒在腎俞推上龜尾……推此順氣之法，無(wú)急脹之患?！蹦蠹汞煼ㄊ抢斫钔颇玫囊环N常見(jiàn)手法，最早見(jiàn)于《肘后備急方》，在治療消化系統(tǒng)疾病上廣泛應(yīng)用[17]。國(guó)外一篇Meta分析闡述了脊柱按摩法可持續(xù)改善小兒功能性便秘，其按摩手法與捏脊手法相似[18]。天樞，大腸的募穴，丁曙晴等[19]發(fā)現(xiàn)針刺天樞影響便秘模型大鼠腸神經(jīng)系統(tǒng)的表達(dá)標(biāo)志物的表達(dá)，說(shuō)明便秘模型大鼠腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能可通過(guò)刺激天樞穴來(lái)調(diào)節(jié)。在推拿治療脾虛肝旺型小兒便秘13個(gè)穴位中，最常見(jiàn)的選穴依次為是板門(mén)、大腸、腹、肝經(jīng)、脊柱、脾經(jīng)、天樞、下七節(jié)骨。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，小兒具有“肝常有余、脾常不足”的生理特點(diǎn)，現(xiàn)代大部分兒童情緒多不穩(wěn)定，易急躁易怒，或悲愁思慮過(guò)度，均能使腑氣壅滯，通降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕無(wú)法下行，正如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》中所云：“怒則氣上，思則氣結(jié)……諸氣怫郁，則氣機(jī)壅滯于大腸，故大便結(jié)”。脾經(jīng)、板門(mén)可使健脾和胃，消導(dǎo)化滯，肝經(jīng)、天樞疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)順暢，升降協(xié)調(diào)平衡，糟粕自下[20]。虛秘證型小兒便秘選用43個(gè)穴位中，最常見(jiàn)的選穴依次為是腹、脾經(jīng)、脊柱、大腸、三關(guān)、足三里、下七節(jié)骨、龜尾、腎經(jīng)、膊陽(yáng)池。虛證便秘多因先天素體虛弱或病后體虛導(dǎo)致，氣虛可引起大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛津少，大腸失于滋潤(rùn)，從而引起便秘的發(fā)生，治以補(bǔ)益氣血，潤(rùn)腸通便為法。膊陽(yáng)池可通降二便，為治療便秘的要穴；足三里為胃經(jīng)下合穴，四總穴歌有記載到“肚腹三里留”，按揉足三里可通調(diào)脾胃，有研究表明按揉足三里可增強(qiáng)胃腸平滑肌收縮，加速胃腸蠕動(dòng)，從而使胃腸功能恢復(fù)[21]，龜尾屬于鄰近取穴，即“腧穴所在，主治所在”，通過(guò)揉龜尾可增加便意。《厘正按摩要術(shù)》中記載到上“可通血?dú)狻?，《小兒推拿廣意》也有說(shuō)道“推三關(guān)通血?dú)?，捏脊可調(diào)理氣血、調(diào)整陰陽(yáng)，督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、夾脊穴循行于脊柱及兩側(cè)，督脈為陽(yáng)脈之海，總督全身之陽(yáng)氣。三經(jīng)共同作用，可通暢津液氣血運(yùn)行，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。因此，在推拿治療小兒便秘中，高頻腧穴的功效分布規(guī)律及具體應(yīng)用初步展示了小兒便秘推拿選穴以消導(dǎo)通降，健脾調(diào)中為主，配合疏肝理氣，補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)整陰陽(yáng)的特點(diǎn)。

3.2 高頻腧穴聚類(lèi)分析

聚類(lèi)分析是一個(gè)將數(shù)據(jù)聚集分成不同類(lèi)別組，并對(duì)進(jìn)行分析描述的過(guò)程，同一個(gè)組中的數(shù)據(jù)彼此相似程度較高，而屬于不同組的中數(shù)據(jù)相似程度低[22]。從聚類(lèi)分析普系圖可以看出(圖1)，當(dāng)重新標(biāo)度的距離為20時(shí)，可分為4類(lèi)，見(jiàn)表6。C1類(lèi)：龜尾-膊陽(yáng)池-胃經(jīng)-天樞-板門(mén)-下七節(jié)骨-六腑-大腸-天河水-內(nèi)八卦。C2類(lèi)：運(yùn)土入水。C3類(lèi)：脊柱-三關(guān)-脾經(jīng)-腎經(jīng)-二馬。C4類(lèi)：足三里-脾俞-腹。其中C1類(lèi)可通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯，調(diào)和腸胃。是實(shí)證型小兒便秘推拿常選穴位。C2類(lèi)為復(fù)式手法，可補(bǔ)腎健脾。C3類(lèi)可健脾調(diào)中，益氣養(yǎng)血，滋陰潤(rùn)燥。是虛證型小兒便秘推拿常選穴。C4類(lèi)可健脾調(diào)中，理氣通腹，是推拿治療小兒便秘的基礎(chǔ)處方。

3.3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則及可視化網(wǎng)絡(luò)分析

幾個(gè)穴位之間的相關(guān)系可以通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則呈現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)分析關(guān)聯(lián)規(guī)則，可以得出相關(guān)疾病治療處方中的穴對(duì)或穴位組合，在臨床上進(jìn)行辯證論治時(shí)有較大的指導(dǎo)意義[23]。根據(jù)穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(表7-表10)，四個(gè)證型穴對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則中腹→大腸、肝經(jīng)→大腸、大腸→下七節(jié)骨、脊柱→脾經(jīng)的支持度最高，對(duì)于實(shí)證型便秘，常以的功效如腹、大腸，配伍上常與瀉熱通便的穴位如六腑、下七節(jié)骨，其治法體現(xiàn)了消積導(dǎo)滯、調(diào)和脾胃與瀉熱通便相結(jié)合，與實(shí)證型小兒便秘的治則相符合。虛證型小兒便秘高頻用穴組合有健脾調(diào)中、益氣養(yǎng)血穴位如脾經(jīng)、三關(guān)、足三里與調(diào)和臟腑、調(diào)整陰陽(yáng)的穴位如脊柱、大腸等相配伍，體現(xiàn)了健脾益氣、養(yǎng)血滋陰的治法。脾虛肝旺型小兒便秘中高頻組合有疏肝健脾的肝經(jīng)、脾經(jīng)與健脾和胃、消食化滯板門(mén)、天樞、大腸相配伍。因此在臨證運(yùn)用推拿治療小兒便秘時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒的體質(zhì)、癥狀進(jìn)行辯證分析，運(yùn)用辯證推拿選穴治療。

表7 推拿治療脾虛肝旺型小兒便秘高頻穴位組合分析

綜上，本研究通過(guò)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)三大中文數(shù)據(jù)庫(kù)的有關(guān)推拿治療小兒便秘進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，初步探討了小兒便秘推拿處方的選穴規(guī)律及其配伍特點(diǎn)如下：構(gòu)成組成小兒便秘推拿處方的腧穴種類(lèi)主要以小兒特定穴為主，按腧穴功效可分為：消導(dǎo)化滯類(lèi)、健脾調(diào)中類(lèi)、疏肝理氣類(lèi)、調(diào)整陰陽(yáng)類(lèi)。消導(dǎo)化滯以大腸-下七節(jié)骨的穴位對(duì)以及由腹-脾經(jīng)-脊柱構(gòu)成的穴位組合為推拿組方基礎(chǔ)，消導(dǎo)化滯的同時(shí)常聯(lián)合使用瀉熱通便的穴位，體現(xiàn)了瀉熱通便的特點(diǎn)；健脾調(diào)中類(lèi)以脾經(jīng)、足三里為核心組成，發(fā)揮了健脾助運(yùn)的功效，兼顧補(bǔ)益氣血，例如三關(guān)，同時(shí)應(yīng)與調(diào)整陰陽(yáng)的捏脊，滋陰潤(rùn)燥的腎經(jīng)的聯(lián)合使用。其所展示了的小兒便秘總的治療原則為健脾調(diào)中，理氣通腹，兼以疏肝理氣，補(bǔ)益氣血、滋陰潤(rùn)燥的特點(diǎn)，與此同時(shí)應(yīng)注重減少具有消導(dǎo)化滯功效穴位的運(yùn)用。小兒便秘推拿處方穴位的配伍呈現(xiàn)出有適癥則用相應(yīng)腧穴，治療時(shí)應(yīng)注意中病及止，攻補(bǔ)兼施的原則。本研究在一定程度上可為臨證運(yùn)用推拿小兒便秘時(shí)選穴提供一定的參考，但在臨床實(shí)踐中仍然需要根據(jù)患兒的體質(zhì)及癥狀進(jìn)行辨證施治。