林雪偉，林亞婧

(棲霞市人民醫(yī)院，山東 棲霞 265300)

0 引言

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤，在近幾年發(fā)病率有所升高，且有年輕化趨勢，若能盡早診斷與治療，有根治可能[1]。但是，一些乳腺癌早期無典型癥狀，確診時已為中晚期[2-4]，比如局部晚期乳腺癌(LABC)。雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，乳腺癌治療策略也持續(xù)發(fā)展，使得乳腺癌預(yù)后有所提高，但是對于晚期乳腺癌的治療依舊存在很多困難[5]。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為乳腺癌治療需結(jié)合局部與全身治療，比如手術(shù)、化療、放療、靶向治療等，這種綜合療法使得既往無法手術(shù)的LABC獲得了手術(shù)機會，改善了預(yù)后[6-8]。不過，關(guān)于LABC是否需要手術(shù)切除依舊存在爭議，雖然手術(shù)切除不會提高LABC生存，但從減瘤與提高生活質(zhì)量來看，依舊有其必要性[9]。此外，皮瓣植皮在乳腺癌修復(fù)手術(shù)中也受到了重視，為了探究LABC手術(shù)中全厚皮瓣植皮的價值，本次就我院收治的42例患者進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將42例LABC患者作為研究對象，采取隨機數(shù)表法分為兩組，其中鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移整形術(shù)為對照組，而全厚皮瓣植皮術(shù)為觀察組，每組21例，納入時間2018年2月至2021年2月。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：臨床資料無缺失；經(jīng)臨床癥狀、體征、胸部X線或超聲、術(shù)前穿刺病理檢查等確診滿足乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)UICC規(guī)定的TNM分期為Ⅲ~Ⅳ期；愿意配合研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：早期乳腺癌，或確診時已有嚴(yán)重轉(zhuǎn)移病灶；合并心肝腎等臟器病變；其他惡性腫瘤；精神異常；妊娠期或哺乳期；不愿意配合研究等。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組：年齡33~68歲，均值(52.35±3.66)歲；TNM分期Ⅲ期14例、Ⅳ期7例；腫瘤大小(5.14~8.69)cm×(4.26~11.20)cm。觀察組：年齡31~65歲，均值(52.22±3.57)歲；TNM分期Ⅲ期12例、Ⅳ期9例；腫瘤大小(5.22~8.58)cm×(4.22~11.28)cm。 基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

本組在手術(shù)后予以全厚皮瓣植皮修復(fù)胸壁缺損，根據(jù)常規(guī)乳腺癌根治術(shù)要求完善術(shù)前準(zhǔn)備，對供區(qū)皮膚剃毛后洗凈，麻醉方案為局麻聯(lián)合硬膜外麻醉，以鼓式取皮機取滿鼓，皮片一片，控制厚度10cm×20cm，用濕紗布包裹后備用。供皮區(qū)取皮后用紗布做好包扎，避免感染。于瘤體邊緣5cm作皮膚切緣，邊緣皮膚采取薄皮瓣游離，剪裁為斜坡狀，便于縫合，維持平整。根治術(shù)要求按照無瘤原則執(zhí)行，術(shù)后創(chuàng)面采取生理鹽水沖洗，充分止血后，創(chuàng)面用備好的皮片平貼，維持細(xì)絲邊齊整再縫合，將多余皮下脂肪、皮膚剪掉后于皮片上以尖刀戳數(shù)個小孔，以紗布包扎。術(shù)后進行檢查，一般5d左右更換敷料。

1.2.2 對照組

本組予以傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)處理，根治術(shù)方案與觀察組一致，修復(fù)方式則根據(jù)手術(shù)情況、患者意愿等選擇鄰近皮瓣轉(zhuǎn)瓣整形、游離皮片或手術(shù)切口設(shè)計后縫合等修復(fù)胸壁缺損。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)、并發(fā)癥，以及術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)療效標(biāo)準(zhǔn)[11]：療效標(biāo)準(zhǔn)參考WHO實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)，主要有完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展四個維度，總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)滿意度評分：術(shù)后對患者滿意程度進行調(diào)查，問卷滿分100分，評分越高說明越滿意。(3)生活質(zhì)量[12]：參考GQOL-74量表，選擇四個方面評價，包括軀體、物質(zhì)、心理、社會等功能，每個方面滿分100分，評分越低生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 22.0，計數(shù)資料%表示、χ2檢驗，計量資料(±s)表示、t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較療效

觀察組臨床總有效率更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 療效對比[n(%)]

2.2 比較手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組住院時間、愈合時間、術(shù)后瘢痕評分，而手術(shù)滿意度評分更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)對比(±s)

表2 手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)對比(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 愈合時間(d) 術(shù)后瘢痕評分(分) 手術(shù)滿意度評分(分)觀察組(21) 86.42±2.95 10.26±3.41 15.04±4.01 4.84±1.42 96.04±2.13對照組(21) 85.11±2.81 16.41±2.14 18.97±2.16 8.77±1.13 90.14±3.22 χ2 0.827 2.935 2.557 2.998 2.847 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 比較并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥率低，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 并發(fā)癥對比[n(%)]

2.4 比較生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組生活質(zhì)量評分更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 生活質(zhì)量對比(±s，分)

組別軀體功能 物質(zhì)功能 心理功能 社會功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(34) 64.25±7.14 82.02±3.22 64.78±7.17 82.52±3.46 64.68±7.63 82.36±3.43 64.22±7.83 82.33±3.17對照組(33) 64.10±7.26 71.48±5.75 64.47±7.22 71.43±5.81 64.42±7.33 71.33±5.62 64.16±7.2 71.42±5.82 t 0.085 5.634 0.071 5.885 0.093 5.609 0.067 5.714 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

乳腺癌發(fā)病率不斷升高，成為女性健康威脅最大殺手之一，盡管各種精準(zhǔn)設(shè)備與儀器的出現(xiàn)，提高了乳腺癌檢出率，也使其治愈成為可能，但人們健康體檢意識淡薄，尤其是基層醫(yī)院或經(jīng)濟文化較低地區(qū)，乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率不高[13]。大部分乳腺癌確診時已為T3以上，喪失最佳手術(shù)切除時機，只能依靠其他手段維持生存[14]。按照國際抗癌聯(lián)盟制定的TMN分期，對于乳腺癌T3期指的是最大直徑＞5cm的浸潤性癌癥，T3及以上分期乳腺癌采取放化療是常用手段，但部分治療后腫瘤縮小不明顯，有局部潰爛出血，導(dǎo)致生活質(zhì)量不佳[15]。就近幾年一些報道[16]中看出，針對LABC患者，除了術(shù)式選擇難度大，還在術(shù)后胸壁皮損修復(fù)方案上存在爭議，還需進一步探究。

該研究對收治的42例LABC患者分組，傳統(tǒng)修復(fù)整形術(shù)為對照組，而全厚皮瓣植皮術(shù)為觀察組，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組住院時間、愈合時間、術(shù)后瘢痕評分、并發(fā)癥率更低，而臨床總有效率、手術(shù)滿意度評分更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前，兩組生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組生活質(zhì)量評分更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。據(jù)有關(guān)文獻[17]可知，乳腺癌手術(shù)切除時，要求切緣和腫瘤間距離至少3~5cm。但我國女性乳房相對較小，導(dǎo)致她們在切除后直接縫合難度較大，而采取植皮修復(fù)則是一種不錯的選擇。目前，在缺損修復(fù)上可采取的方式較多，比如游離植皮、鄰近皮瓣轉(zhuǎn)瓣整形、全厚皮瓣植皮、手術(shù)切口設(shè)計后縫合等，而不同的方式取得的效果有所差異。本次就這些修復(fù)方式的效果進行了比較，發(fā)現(xiàn)全厚皮瓣植皮效果最好，說明全厚皮瓣植皮修復(fù)LABC術(shù)后胸壁缺損有不錯的價值，可促進術(shù)后恢復(fù)，確保患者術(shù)后順利進入化療或放療階段[18]。當(dāng)然，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)皮瓣植皮后存在皮瓣壞死的可能，為此要注意一些問題，比如嚴(yán)格按照規(guī)范止血，避免術(shù)后切口積液發(fā)生；為了避免術(shù)后縫合松弛，可打包包扎皮膚移植處，可促進營養(yǎng)功能的建立；實施有效引流，放置引流管時，于前后方開側(cè)孔，可比曼負(fù)壓導(dǎo)致側(cè)孔堵塞等。

綜上，LABC手術(shù)中應(yīng)用全厚皮瓣植皮治療，可提高療效，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，術(shù)后瘢痕評分與手術(shù)滿意度評分良好，且能顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。