任文妍，趙 森，莊 琰，杜 森，李秋實

肝血管瘤(hepatic hemangioma，HCH)是一種因先天發(fā)育異常、激素刺激等因素導(dǎo)致的良性肝臟腫瘤，臨床發(fā)病類型以單發(fā)為主，多發(fā)較少，大部分HCH患者無明顯的臨床癥狀，往往于體檢或其他原因就診時被發(fā)現(xiàn)[1，2]。針對HCH患者，臨床多采取門診隨訪的方法予以觀察處理，但對于癥狀明顯或短期內(nèi)增長明顯的患者則需要采取醫(yī)學(xué)干預(yù)，如射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、肝動脈插管栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)等治療。在既往的研究中，已有相關(guān)學(xué)者指出對于單發(fā)較大瘤體的HCH患者行外科手術(shù)治療是一種安全有效的方法，但外科手術(shù)治療也會對正常肝組織產(chǎn)生損傷，且術(shù)中術(shù)后均有出血的風(fēng)險[3，4]，而RFA和TAE則是現(xiàn)階段治療HCH的常用方法，治療效果也較好[5-7]。為尋找治療HCH的新方案，本研究結(jié)合既往臨床治療經(jīng)驗，依據(jù)HCH的血供和組織結(jié)構(gòu)特征對RFA治療方案予以改進(jìn)，即通過血液抽吸減輕瘤體張力后再行RFA，并與TAE治療方案進(jìn)行對照研究，以探討RFA與血液抽吸聯(lián)合治療HCH患者的效果，旨在為HCH的治療提供經(jīng)驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年10月～2020年10月我科收治的HCH患者102例，男43例，女59例；平均年齡為(44.5±8.2)歲。均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為HCH[8，9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑<5 cm或>10 cm；②既往有肝臟手術(shù)治療史；③凝血功能異常；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或腎功能異常；⑤Child-Pugh C級；⑥合并肝硬化等其他肝臟疾?。虎吆喜盒阅[瘤。將患者分為TAE治療組56例和血液抽吸聯(lián)合RFA治療組46例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究開始前獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意(倫理批號：2018-11號)。

1.2 治療方法 在行TAE治療時，患者取仰臥位，行局部麻醉，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，插管至病灶。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影劑聲諾維(Sono Vue，Bracco公司)1.2～2.4 mL，明確血管瘤的大小、部位、數(shù)目和血供等信息。注入平陽霉素碘油乳劑8 mg栓塞。在此期間，及時行造影檢查，評估栓塞效果，至瘤體周邊門靜脈小分支顯影時停止栓塞，拔出導(dǎo)管，止血包扎；在行血液抽吸聯(lián)合RFA治療時，先行血液抽吸。使用Siemens Sequoia 512和Es-aota Mylab Twice型超聲診斷儀行超聲造影，造影劑為聲諾維。全身麻醉，行常規(guī)消毒、鋪巾，于超聲引導(dǎo)下將18 G PTC針刺入瘤體，連接延長管后緩慢抽吸血竇腔內(nèi)血液，同時送入17 G射頻電極，于富血供血管和血竇腔放置射頻電極和PTC針。待完成抽吸血液后，依據(jù)血管瘤初始大小和抽吸血液后血管瘤大小確定射頻電極針分布點數(shù)和位置，再使用Cool-Tip冷循環(huán)射頻消融儀行RFA治療。初始功率設(shè)置為30 w，隨后依據(jù)瘤體增溫程度增加功率至100 w時止，單次消融時間<12 min。在消融時，依據(jù)血管瘤大小、血供情況行多次、多點消融，直至瘤體被完全消融后結(jié)束治療。在消融期間，避免瘤體周圍正常肝組織損傷。

1.3 療效評估 使用超聲診斷儀或CT檢查觀察腫瘤大小，計算瘤體容積和瘤體縮小率。瘤體容積(mL)=瘤體上下徑(cm)×左右徑(cm)×前后徑(cm)×0.523；瘤體縮小率(%)=(治療前瘤體容積-治療后瘤體容積)/治療前瘤體容積×100%

2 結(jié)果

2.1 治療前后典型病例影像學(xué)變化 見圖1。

圖1 HCH患者腹部CT表現(xiàn)A：CT增強(qiáng)掃描動脈期顯示肝左葉血管瘤；B：靜脈期病灶呈低密度灶；C：延遲期病灶幾乎不顯示；D：RFA治療后

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較 在行RFA治療時，抽吸血液量為(128.6±59.8)ml。TAE組手術(shù)時間顯著短于血液抽吸聯(lián)合RFA治療組(P<0.05)，而術(shù)中出血量顯著多于血液抽吸聯(lián)合RFA治療組，住院時間顯著長于血液抽吸聯(lián)合RFA治療組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療后瘤體容積和瘤體縮小率比較 治療后，兩組瘤體容積和瘤體縮小率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組瘤體容積和瘤體縮小率比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，血液抽吸聯(lián)合RFA組并發(fā)癥發(fā)生率顯著地于TAE治療(P<0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

在既往的流行病學(xué)調(diào)查中顯示，HCH發(fā)生率達(dá)0.4%～7.0%，可在任意年齡段發(fā)病，且女性群體發(fā)病占比要高于男性[10]。目前，臨床上依據(jù)HCH的病理學(xué)類型將其區(qū)分為海綿狀、毛細(xì)狀、血管內(nèi)皮細(xì)胞和硬化性血管瘤4類，而在臨床診治過程中則以海綿狀血管瘤最為常見。既往治療HCH多采取肝臟切除法，雖能有效去除病灶，但此種治療方法可對患者造成較大的創(chuàng)傷，還會損傷正常肝組織。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，TAE和RFA開始逐漸應(yīng)用于HCH的治療，并獲得了較好的治療效果。由于它們具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，日益受到青睞。然而不足的是TAE和RFA治療后仍會有并發(fā)癥的發(fā)生，如TAE治療后可出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱等，而在RFA治療后可出現(xiàn)出血、腹腔感染、腎功能損傷等并發(fā)癥[11-13]。因此，為減輕并發(fā)癥的發(fā)生，仍需積極尋找其他有效的治療方法。本研究結(jié)合既往的治療經(jīng)驗，采用先行瘤體內(nèi)血液抽吸再進(jìn)行RFA治療，經(jīng)對患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及瘤體容積、瘤體縮小率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行觀察，以期尋找治療HCH的方法改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，TAE組手術(shù)時間顯著短于血液抽吸聯(lián)合RFA組，術(shù)中出血量顯著多于血液抽吸聯(lián)合RFA組，住院時間顯著長于血液抽吸聯(lián)合RFA組，提示RFA治療前行血液抽吸會延長手術(shù)時間，但在減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后住院時間方面具有一定的優(yōu)勢。TAE是一種操作簡單、微創(chuàng)的治療HCH的方法，可通過導(dǎo)管將平陽霉素碘油乳劑送至瘤體，對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞，在持續(xù)栓塞血管腔后使瘤體因缺乏營養(yǎng)而壞死、萎縮，最終促使瘤體閉塞。關(guān)于TAE治療HCH的具體作用及機(jī)制在國內(nèi)外已有較多學(xué)者研究報道，與本研究結(jié)果能相互印證[14-16]。RFA則是在超聲造影的幫助下將射頻針刺入瘤體，通過計算機(jī)控制射頻波，使目標(biāo)區(qū)域的組織凝固、壞死，在治療期間完成1次射頻消融治療能夠使5～7 cm的組織壞死。采用RFA治療肝占位性病變具有微創(chuàng)、可重復(fù)操作的特點，且治療效果確切，是治療HCH、肝腺瘤、肝囊腫等疾病的有效方法[17]。觀察不同方法治療HCH的療效發(fā)現(xiàn)，采用RFA和TAE均為治療HCH的有效方法，可避免手術(shù)切除給患者帶來的較大創(chuàng)傷，是無手術(shù)指征患者治療的有效方案[18]。同時，本研究在RFA治療前先行瘤體內(nèi)血液抽吸，在減少瘤體內(nèi)的血液后有利于增強(qiáng)射頻電極的導(dǎo)熱性，使能量更好地向周圍傳播，從而促使瘤體組織固化和壞死，并在血液抽吸結(jié)束后行RFA治療過程中將起始功率調(diào)整為30 w，隨后依據(jù)瘤體增溫程度增加功率至100 w時止，能夠避免溫度快速升高造成的瘤體內(nèi)壓力增加而引起瘤體破裂的風(fēng)險，從而減少了血液抽吸聯(lián)合RFA治療術(shù)中出血量。至于本研究中血液抽吸聯(lián)合RFA治療組手術(shù)時間明顯延長可能與RFA實施前開展了血液抽吸有關(guān)。

在兩組治療后的療效評估中發(fā)現(xiàn)兩組瘤體容積和瘤體縮小率比較無顯著性差異，但兩組術(shù)后3個月瘤體容積和瘤體縮小率顯著小于術(shù)后即刻，表明HCH患者經(jīng)TEA或RFA治療后能夠縮小瘤體容積。肝動脈是血管瘤的主要供血動脈，在TAE治療過程中能夠使瘤體栓塞，形成血栓，在血栓機(jī)化和纖維化后能夠使瘤體成為纖維瘤樣結(jié)構(gòu)，達(dá)到縮小血管瘤的作用，進(jìn)而縮小瘤體容積[19]。RFA治療可利用高頻電磁波的熱效應(yīng)損毀瘤體，促使瘤體組織凝固、壞死，隨后再通過機(jī)體的消化、吸收達(dá)到縮小瘤體容積的作用[20]。

在患者住院期間的觀察過程中發(fā)現(xiàn)TAE治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%，顯著高于血液抽吸聯(lián)合RFA治療組的6.5%，可見血液抽吸聯(lián)合RFA治療HCH能夠減少患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率，這也是兩組患者住院時間出現(xiàn)明顯差異的重要原因。同時，由于國內(nèi)鮮有關(guān)于血液抽吸聯(lián)合RFA治療HCH的報道，因此對于HCH患者在治療過程中是否需要進(jìn)行瘤體內(nèi)血液抽吸，即其所發(fā)揮的實際作用仍有待繼續(xù)深入探討。

綜上所述，相對于TAE治療HCH患者，采用先血液抽吸再進(jìn)行RFA治療能夠減少術(shù)中出血量，減少住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短患者的住院時間，但無論TAE還是RFA治療HCH患者均能達(dá)到縮小瘤體容積的作用，短期效果較好。