劉旭東,鄭 強,賴佳敏,趙 斌,程志斌
(蘭州大學第二醫(yī)院普通外科,甘肅 蘭州,730030)
膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性病變是影響人類生活質量的慢性疾病。在傳統(tǒng)開腹手術中常會擠壓、牽拉肝臟,不利于術后患者的機體功能康復,因此逐漸難以滿足臨床實際需求。自腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)應用以來,因具有損傷小、術后康復快、瘢痕少等優(yōu)點,被迅速推廣普及,現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的金標準[1]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展,在保證手術質量與安全的前提下追求更微創(chuàng)已成為一種趨勢。雖然國內外報道的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC)逐漸增多,但相較三孔法LC的有效性、安全性仍存在爭議。因此,有必要對LC與TUSPLC的有效性及安全性進行Meta分析,以期更好地指導臨床。
1.1 文獻檢索 計算機檢索循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2021年10月。檢索語言:中、英文。中文檢索詞包括:膽囊切除術、經臍單孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡、對比、對照等;英文檢索詞:cholecystectomy、Transumbilical single port laparoscopy、three port laparoscopic cholecystectomy、Compared、Control等。同時手工追查納入文獻的參考文獻,以期獲得檢索未發(fā)現(xiàn)的相關內容。
1.2 文獻納入標準 (1)研究內容:納入TUSPLC與三孔法LC治療膽囊良性疾病的隨機對照試驗,無論是否采用盲法。(2)研究對象:臨床診斷為膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性病變,不限民族、國籍、性別、年齡。(3)干預措施:單孔組行TUSPLC,三孔組行三孔法LC。(4)測量指標:手術時間、患者對腹壁切口的美容滿意度(利用問卷調查切口瘢痕滿意度:5分代表非常滿意,4分代表滿意,3分代表一般,2分代表不滿意,1分代表非常不滿意)、術后疼痛評分(術后疼痛程度參照視覺模擬評分法評分標準進行:分值為0~10分,分值越低疼痛越輕,分值越高疼痛越明顯)[2]、術后肝功能指標(ALT、AST)。
1.3 文獻排除標準 (1)非中、英文獻;(2)重復發(fā)表的文獻;(3)研究數(shù)據(jù)不全或未完成的試驗及無三孔組的臨床試驗;(4)未報告本次系統(tǒng)評價所關注結局數(shù)據(jù)的文獻。
1.4 數(shù)據(jù)提取 由2名評價員獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù),并交叉核對。如遇分歧則由第3名研究員決定。數(shù)據(jù)提取內容:(1)納入研究文題、第一作者、發(fā)表年份、文獻來源;(2)研究的樣本量;(3)主要測量指標的均數(shù)與標準差。
1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。研究結果異質性用χ2檢驗(檢驗水準α=0.05),同時結合I2定量判斷異質性大小,若I2<50%采用固定效應模型進行分析,若I2>50%排除明顯異質因素后,采用隨機效應模型。對于連續(xù)性資料采加權均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)或標準均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)進行統(tǒng)計分析。效應指標均計算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。如單個觀察指標納入研究數(shù)量超過10項,則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚,如果漏斗圖大致對稱,表明無明顯發(fā)表偏倚。
2.1 檢索結果及納入文獻基本信息 共獲得文獻141篇,逐層篩查后最終納入13篇,其中單孔組605例,三孔組572例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的基本信息見表1。
圖1 文獻篩選流程圖
表1 納入文獻的基本信息
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間的比較 11項研究[3,6-15]對手術時間進行了報道,各研究的異質性較大(P<0.0001,I2=99%),采用隨機效應模型。Meta分析結果表明,三孔組手術時間短于單孔組,差異有統(tǒng)計學意義 [WMD=22.87,95%CI=(21.93,23.80),P<0.0001]。見圖2。
圖2 單孔組與三孔組手術時間的Meta分析
2.2.2 患者對腹壁切口美容滿意度的比較 7項研究[6,9,11-15]報道了兩組患者對切口美容效果的滿意度,各研究的異質性較大(P<0.00001,I2=98%),因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明,單孔組患者對切口美容滿意度高于三孔組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=1.04,95%CI=(0.98,1.10),P<0.00001]。見圖3。
圖3 患者對腹壁切口美容滿意度的Meta分析
2.2.3 術后疼痛評分的比較 12項研究[3-9,11-15]報道了患者術后疼痛評分,各研究的異質性較大 (P<0.00001,I2=96%),因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明,單孔組患者術后疼痛輕于三孔組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.40,95%CI=(-1.42, -1.39),P<0.00001]。見圖4。
2.2.4 術后肝功能指標ALT的比較 8項研究[3-10]對術后ALT進行了報道,各研究的異質性較大 (P<0.00001,I2=97%),因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明,單孔組術后ALT低于三孔組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-22.58,95%CI=(-23.19,-21.96),P<0.00001]。見圖5。
圖5 單孔組與三孔組術后ALT的Meta分析
2.2.5 術后肝功能指標AST的比較 8項研究[3-10]對術后AST進行了報道,各研究的異質性較大 (P<0.00001,I2=96%),因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明,單孔組術后AST低于三孔組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-17.53,95%CI=(-18.28,-16.79),P<0.00001],見圖6。
圖6 單孔組與三孔組術后AST的Meta分析
2.3 發(fā)表偏倚評估 漏斗圖分析結果顯示,手術時間、術后疼痛評分的漏斗兩側分布對稱性較差,提示可能存在發(fā)表偏倚,見圖7。
圖7 A:單孔組與三孔組手術時間漏斗圖;B:單孔組與三孔組術后疼痛評分的漏斗圖
從開腹膽囊切除術的出現(xiàn)到第一例LC的成功完成[16],腹腔鏡技術結束了患者不得不忍耐術后長期疼痛、恢復時間長的時代。腹腔鏡手術憑借切口美觀、手術創(chuàng)傷小、術后康復快、減輕疼痛等優(yōu)勢逐漸被了解、肯定[17-18]。目前,LC已成為膽囊良性疾病外科治療的金標準。隨著外科手術微創(chuàng)化的飛速發(fā)展及腹壁“無瘢痕”理念的提出,TUSPLC應運而生。臍部是新生兒出生后臍帶脫落所形成的天然瘢痕[19]。經臍單孔腹腔鏡手術利用這一天然瘢痕進行操作,不僅可掩蓋術后瘢痕,而且具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、康復快、美容效果明顯、切口感染與切口疝發(fā)生率低等優(yōu)勢[20]。
目前,國內氣腹TUSPLC主要有3種:吊線法、三器械法、專用器械法[21]。其手術方式、原則與常規(guī)LC基本一致,但在單孔條件下,腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹,從而導致一系列的操作困難。首先,由于術者習慣于三角形的操作空間,而單孔操作無法在腹腔內形成三角形,不利于器官的牽拉、術野的暴露。其次,直線視野及器械與光源同軸嚴重影響了術者對距離及深淺的判斷。再次,Trocar、器械經單孔入腹,會造成Trocar與器械手柄的磕碰,從而影響手術操作。因此術者需學會在平行角度下進行操作,這不僅使手術操作變的困難,延長了手術時間,而且使得學習曲線相對較長,從而延長了術者的培訓時間。經臍單孔腹腔鏡技術因其自身的特殊性,不僅要求術者熟練掌握三孔技術,而且術中應注意以下問題:(1)膽囊三角的暴露:膽囊三角是膽囊切除術的首要難題,膽囊三角的清晰暴露相當于手術成功了二分之一。術中分別于右側鎖骨中線8、9肋間及臍右上方5 cm處用穿刺針穿刺,置線懸吊膽囊底部與膽囊壺腹部,適當調節(jié)牽引線的松緊程度,可有助于膽囊三角的充分暴露。(2)膽囊管的處理:膽囊管的結構變異較大,處理時應與周圍充分游離,清晰顯示出“三管一壺腹”。在膽囊管夾閉后,應使用組織剪剪斷,避免熱力損傷肝外膽管。(3)膽囊動脈的顯露與處理:膽囊動脈走行于膽囊三角,手術操作過程中因膽囊管的阻礙,使膽囊動脈的處理較為困難,因此我們先離斷膽囊管,牽拉膽囊管殘端,這樣可充分暴露出膽囊動脈,使操作變得安全、簡單。處理膽囊動脈時最后不要“骨骼化”,避免血管組織少,夾閉不牢固。(4)剝離膽囊:剝離膽囊的過程中,牽拉膽囊的動作一定要輕柔,減少創(chuàng)面出血,分離時應避免損傷膽囊。如果膽汁、結石掉入腹腔,在單孔下操作尤為困難。(5)術中器械相互干擾:由于手術器械均經臍部入腹,難免會造成“打架”。操作時應稍微退出腹腔鏡,待操作器械到達位置后再進腹腔鏡,這樣就會減少器械的相互干擾,并且利于縮短手術時間。
本研究結果顯示,單孔組在術后疼痛評分、肝功能指標、患者對切口滿意度方面更具優(yōu)勢,三孔組手術時間更少。臨床中,我們應掌握手術適應證與禁忌證,合理選擇術式,以促進醫(yī)學的良性發(fā)展、提高疾病治愈率。總之,TUSPLC作為更微創(chuàng)的手術方式,雖然在現(xiàn)階段不能完全代替三孔法LC,就像腹腔鏡手術不能完全代替開腹手術一樣,但憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢、安全可靠的療效,在未來會得到更廣泛的應用,具有推廣價值。由于本次Meta分析的樣本量仍然較小,且各研究異質性較大,可能存在發(fā)表偏倚,今后仍需開展大樣本的隨機對照試驗加以證實。