喬建文，邢銘軒，李光金，董立軍，孫 茂，李文曉，白 亮，孫道一，畢建坤，牟洪超

(山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院肝膽外科，山東 威海，264200)

自1991年婦科醫(yī)師Reich等首次為位于肝臟邊緣的良性病變患者成功施行世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來(lái)[1]，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡肝切除技術(shù)快速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，良性、惡性病灶均可在腹腔鏡下切除。腹腔鏡肝切除術(shù)由于其微創(chuàng)性，正在全世界得到越來(lái)越多的應(yīng)用[2]；并已成為左肝外側(cè)葉切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；但由于肝右后葉位于肝臟膈面深部，手術(shù)野暴露及出血控制等存在一定難度，腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)仍具有挑戰(zhàn)性[5-6]，常導(dǎo)致術(shù)中出血、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，斷肝平面的穩(wěn)定與充分暴露是其關(guān)鍵。本文回顧分析2019年1月至2021年12月為35例患者行腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)的臨床資料，重點(diǎn)討論腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)中使用橡皮筋彈性牽拉暴露斷肝平面方法的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)術(shù)中是否采用橡皮筋彈性牽拉暴露法，將35例行腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)的患者分為兩組：橡皮筋組(橡皮筋彈性牽拉法顯露斷肝平面，n=19)與常規(guī)組(未采用橡皮筋彈性牽拉法顯露斷肝平面，n=16)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)較大的腹部手術(shù)史且粘連不嚴(yán)重；肝功能Child分級(jí)B級(jí)以上，其他臟器無(wú)明顯器質(zhì)性病變；良性病變直徑不超過(guò)15 cm，惡性腫瘤直徑不超過(guò)10 cm，剩余肝臟滿足患者生理需要；病變未侵犯下腔靜脈及肝靜脈根部，不影響第一、二肝門(mén)分離。術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目：入院常規(guī)完善資料與檢查，如心電圖、心臟超聲、胸部CT；對(duì)于60歲以上患者，需進(jìn)行心肺功能評(píng)估；上腹部平掃+增強(qiáng)CT或MRI。橡皮筋彈性牽拉法顯露斷肝平面技術(shù)于2019年10月開(kāi)始使用?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取“大”字位，頭高腳低30°，右側(cè)肩部墊高約25°(后期行橡皮筋彈性牽拉法的患者幾乎不用墊高)，通過(guò)麻醉師的限制性補(bǔ)液及體位調(diào)整，控制中心靜脈壓在5 cmH2O內(nèi)。術(shù)中根據(jù)需要可將手術(shù)床向左傾斜15°～45°，采用五孔法施術(shù)(圖1)：觀察孔位于臍右側(cè)2 cm，以便緊貼腹壁離斷肝圓韌帶，主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下，輔操作孔位于右腋前線肋緣下，助手操作孔位于劍突下略偏右2 cm，另一個(gè)助手操作孔位于劍突與臍連線中點(diǎn)位置。建立CO2氣腹，壓力維持在12～13 mmHg。術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于左側(cè)。探查、肝周游離及肝門(mén)部處理：先全面探查腹腔，再探查肝臟，明確腫瘤位置及其與周圍重要管道的位置關(guān)系，根據(jù)術(shù)前影像、術(shù)中探查等結(jié)果決定行解剖性切除術(shù)或行不規(guī)則肝切除術(shù)。右半肝切除時(shí)應(yīng)充分游離裸區(qū)，直至肝后下腔靜脈右側(cè)，沿肝右后葉與下腔靜脈之間間隙由下而上依次解剖離斷肝短靜脈，直至肝右靜脈根部。對(duì)于行不規(guī)則肝切除術(shù)的患者，非選擇性阻斷第一肝門(mén)，采用自制的一次性吸引器套管作為Pringle法肝門(mén)阻斷裝置。若行解剖性切除，同時(shí)可采用選擇性阻斷，可沿肝門(mén)橫溝向右側(cè)分離出Glisson系統(tǒng)右后支，采用哈巴狗血管夾予以鞘外阻斷。每次阻斷時(shí)間不超過(guò)15 min，阻斷間隔時(shí)間5 min。單純選擇性阻斷時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。采用橡皮筋彈性牽拉暴露斷肝平面的方法暴露肝斷面，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，斷面出血可采用射頻止血系統(tǒng)進(jìn)行止血。較粗的血管經(jīng)Hem-o-lok夾閉后離斷。標(biāo)本使用標(biāo)本袋通過(guò)延伸的右腹壁Trocar口取出，并立即切開(kāi)標(biāo)本確認(rèn)腫瘤是否完整切除。橡皮筋取自乳膠手套，將其縫合固定在擬切除線的一側(cè)或兩側(cè)，橡皮筋的另一側(cè)從腹壁拉出蚊式鉗固定，橡皮筋可固定2～3根。將肝橫斷面暴露在適宜術(shù)者操作的位置(圖2～圖5)。用超聲刀進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)橫斷。術(shù)者可很容易地進(jìn)行止血處理，保持術(shù)野的干燥，肝實(shí)質(zhì)解剖時(shí)通過(guò)體外調(diào)控橡膠帶的彈力，以保持足夠的張力牽引肝臟，并自動(dòng)暴露肝斷面。隨著肝斷面的深度解離，可將橡皮筋進(jìn)一步從腹壁拔出，再固定，依舊能很好地暴露橫斷面、保持足夠張力。

圖1 Trocar分布 圖2 右后葉擬斷肝平面邊緣縫合固定橡皮筋 圖3 通過(guò)橡皮筋的牽拉，斷肝平面與腹腔鏡視野呈一直線

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料以例數(shù)與百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 將橡皮筋縫合固定于肝臟 圖5 腹壁外止血鉗固定橡皮筋

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 35例患者中男24例，女11例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、疾病種類、肝炎背景、15 min吲哚菁綠滯留率、Child-Pugh評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況 兩組標(biāo)本手術(shù)切緣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。橡皮筋組失血量低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。橡皮筋組1例(5.3%)因肝短靜脈處理不謹(jǐn)慎引發(fā)不易控制的出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，常規(guī)組2例(12.5%)因分離肝實(shí)質(zhì)時(shí)肝靜脈發(fā)生不易控制的出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組均無(wú)二次開(kāi)腹手術(shù)及死亡病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較(n)

3 討 論

經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在肝臟外科的應(yīng)用日益廣泛，其可行性、安全性、療效已得到廣泛認(rèn)可。近年，腹腔鏡肝切除術(shù)在手術(shù)切肝器械使用、預(yù)處理控制出血及通過(guò)第1、第2肝門(mén)解剖方面進(jìn)行了比較深入的探索[7]，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等依舊是腹腔鏡肝切除術(shù)不能回避的問(wèn)題[8]。Kawaguchi等[9]于2018年提出了新的腹腔鏡肝切除術(shù)的難度評(píng)分系統(tǒng)，將肝右后葉切除歸入手術(shù)難度最高的Ⅲ組；Cai等[10]回顧了855例腹腔鏡肝切除術(shù)患者，其中105例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率12.3%，常見(jiàn)原因主要為暴露困難，其次是腹腔粘連、出血。出血與暴露困難又存在相關(guān)性，出血的減少是由于更容易確認(rèn)創(chuàng)面內(nèi)的結(jié)構(gòu)，因此良好的術(shù)區(qū)暴露是肝切除術(shù)中減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的必要條件[11]，腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)的成功很大程度上取決于肝斷面的暴露，這種暴露應(yīng)穩(wěn)定且充分。這對(duì)于安全解剖、顯露右肝靜脈、控制術(shù)野出血非常重要[12]。關(guān)于肝臟的暴露，常規(guī)采用“頭高腳低位”、紗布條“抱肝”、水囊墊肝等方法[13]，更多的是對(duì)整體肝臟的顯露，便于肝周韌帶的游離。對(duì)于肝斷面的暴露，最簡(jiǎn)單地采用吸引器、分離鉗“頂”“牽拉”的方法，有時(shí)會(huì)將Prolene線縫于肝臟，以便于牽拉，因?yàn)闆](méi)有彈性，常致肝實(shí)質(zhì)撕裂、出血。

本研究結(jié)果表明，橡皮筋彈性牽拉技術(shù)是安全、有效的顯露肝斷面的方法，將原來(lái)不好顯露的肝右后葉近乎水平的切面，通過(guò)牽拉完全暴露在術(shù)者可及的舒適位置，即將斷肝平面與腹腔鏡視野呈一直線，水平面變成了我們習(xí)慣的縱切面。同時(shí)使肝斷面保持足夠張力，利于肝組織的離斷，而且這種牽拉是彈性的，在一定斷肝平面范圍內(nèi)有效，如有必要可通過(guò)腹壁的血管鉗牽拉或回縮橡皮筋來(lái)調(diào)控張力，還可調(diào)整牽拉的位置繼續(xù)使切口很好地暴露及維持足夠的張力，便于肝血管的暴露與安全解剖。本研究中，常規(guī)組的術(shù)野暴露常需于肝后墊水囊，術(shù)者常需要使用左手及在助手幫助下用分離鉗或吸引器牽拉或挑起、頂起，但有時(shí)很難充分暴露，尤其在術(shù)野出血的情況下，暴露、吸引、止血同時(shí)兼顧存在一定困難[14]。而在橡皮筋組，橡皮筋對(duì)肝切面的穩(wěn)定彈性牽拉下，術(shù)者可安全地進(jìn)行肝切除、解剖及血管分離，實(shí)現(xiàn)雙手自由吸引、止血。在我們的切除方法中，術(shù)者還可用左手的吸引及能量裝置來(lái)清楚暴露術(shù)野并進(jìn)行清晰的止血，避免頻繁轉(zhuǎn)化器械延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。使用橡皮筋彈性牽拉暴露術(shù)野，便于術(shù)者進(jìn)行肝臟解剖、吸引與止血。有學(xué)者采用水袋置于肝后墊肝或用分離鉗牽拉暴露術(shù)野，但有撕裂肝實(shí)質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)[15]，因?yàn)楦闻K本身是有回縮力的，使用橡皮筋彈性牽拉不會(huì)引起過(guò)度牽拉，在肝橫斷過(guò)程中不會(huì)損傷脆弱的肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。出于這些原因，我們建議腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)中使用橡皮筋彈性牽拉方法。本研究結(jié)果提示，行腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除術(shù)中采用橡皮筋彈性牽拉法的患者與未使用該方法的患者相比，失血量減少、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間縮短(P<0.05)。對(duì)于這一結(jié)果，我們不難理解，采用橡皮筋彈性牽拉暴露法可獲得更加理想的“手術(shù)空間”，優(yōu)化了肝實(shí)質(zhì)的入路與切除方向，肝實(shí)質(zhì)的離斷、出血的控制等操作難度明顯降低，達(dá)到了手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、住院時(shí)間縮短的效果。此外，橡皮筋組1例、常規(guī)組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，雖有優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)檠芯坷龜?shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上，橡皮筋彈性牽拉技術(shù)是安全、有效的。腹腔鏡肝右后葉腫瘤切除時(shí)使用橡皮筋彈性牽拉可暴露良好的手術(shù)視野、橫切面保持足夠的張力，易于操作，利于腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行，在減少術(shù)中失血量、縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。