沈艷玲，通耀威，張曉倩

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部，新疆 烏魯木齊，830054；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學中心)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被認為是膽石癥外科治療的“金標準”[1]，相較開腹膽囊切除術(shù)具有減少術(shù)后疼痛、減少手術(shù)瘢痕、縮短住院時間等優(yōu)點，約占所有膽囊切除術(shù)的90%以上[2]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展及人們對醫(yī)療服務需求的提升，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(outpatient laparoscopic cholecystectomy，OPLC)發(fā)展迅速，在歐洲、北美等發(fā)達國家，LC已逐漸發(fā)展為日間手術(shù)模式，約占全部LC的50%以上[3]。盡管OPLC相較常規(guī)住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)(inpatient laparoscopic cholecystectomy，IPLC)具有優(yōu)勢，但在我國OPLC的發(fā)展較為緩慢，主要是對于安全性的考慮限制了其發(fā)展[4]。因此，本研究通過檢索最新文獻，系統(tǒng)評價OPLC的安全性與有效性，進一步提升我國醫(yī)務人員對OPLC的認知程度，以期為OPLC在我國的臨床開展提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

1.1.1 納入標準 (1)研究對象：18歲≤年齡<75歲，且體質(zhì)指數(shù)<35 kg/m2；明確診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等符合LC的手術(shù)指征；無嚴重合并癥及重要臟器功能異常；無哮喘、心力衰竭等心肺基礎(chǔ)?。粺o腹部手術(shù)史；患者及家屬理解OPLC的過程與利弊，并簽署知情同意；(2)研究設計類型：已公開發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，語種限定為中文或英文，重復發(fā)表文獻僅納入數(shù)據(jù)最完整者；(3)干預措施：日間組行OPLC，對照組行IPLC；(4)主要觀察指標：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、再入院率、住院時間、住院費用、恢復正常工作時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及滿意度。

1.1.2 排除標準 (1)不符合納入標準或日間手術(shù)無明確標準的研究；(2)原始數(shù)據(jù)記錄不完整導致統(tǒng)計分析時無法轉(zhuǎn)化且未能從作者處獲得詳細資料；(3)重復發(fā)表文獻數(shù)據(jù)不全者；(4)動物試驗。

1.1.3 檢索策略 基于循證醫(yī)學理論PICO(Participants，Intervention，Comparison，Outcome)原則，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)、日間手術(shù)、隨機對照等檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等中文數(shù)據(jù)庫；以laparoscopic cholecystectomy、day care、ambulatory surgery、randomized controlled trials等為檢索詞，檢索美國國立醫(yī)學圖書館PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館等國際數(shù)據(jù)庫，同時通過人工檢索完成補充。檢索時限為建庫至2022年3月5日。

1.2 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

1.2.1 文獻篩選 由兩名研究員獨立進行文獻篩選，根據(jù)上述檢索策略獲取初檢文獻，瀏覽入選文獻后篩除重復文獻，閱讀題目及摘要后，篩除與本研究無關(guān)的文獻，對可能符合納入標準的文獻通讀全文后決定是否納入。如遇分歧，則與第三名研究員共同討論解決。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究員獨立使用規(guī)范化數(shù)據(jù)提取表格提取納入研究的特征，包括文獻標題、第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國家、研究設計類型、樣本量(OPLC/IPLC)、年齡、干預措施、對照措施、結(jié)局指標等，以數(shù)據(jù)庫形式規(guī)范記錄。研究員之間的任何分歧均與第三名研究員討論，達成一致。篩選出的文獻均用Endnote X9進行管理。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1 偏倚風險評估 本研究遵循系統(tǒng)評價與Meta分析的首選報告項目進行偏倚風險評估。由兩名研究員采用Cochrane風險偏倚評估工具獨立評估RCT的質(zhì)量，包括：(1)隨機分配方法：詳細描述了產(chǎn)生隨機分配序列的方法，以便評估組間可比性；(2)分配方案隱蔽：實施分配的人是否嚴格執(zhí)行了隨機數(shù)字的結(jié)果；(3)盲法：是否采用盲法(受試者、研究者、評估者)；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：脫落案例(失訪、退出、不遵醫(yī)囑)控制在極小范圍，保證組間脫落案例的均衡性；(5)選擇性報告研究結(jié)果：選擇對自己研究方向有利的結(jié)果，隱瞞不利于自己的結(jié)果；(6)其他偏倚來源：利益沖突、樣本量小、基線非均衡；關(guān)于質(zhì)量評估的不同意見均與第三名研究員進行討論以達成共識。

1.3.2 異質(zhì)性評估 對納入的各項研究進行異質(zhì)性分析，Q檢驗顯著性水平設為P=0.05，I2顯著性水平設定為50%，即P>0.05或I2<50%時表示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型。并繪制漏斗圖，評價各研究發(fā)表偏倚情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件對文獻數(shù)據(jù)進行Meta分析。對二分類變量采用Mantel-Haenszel法獲取優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)；對連續(xù)性變量采用逆方差法獲取均數(shù)差(mean difference，MD)及95%CI；檢驗水準為α=0.05。并通過制作森林圖顯示研究間結(jié)果差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過對上述多個數(shù)據(jù)庫檢索及其他資源補充共獲得785篇文獻，經(jīng)過剔除重復文獻、閱讀標題、摘要及全文后，根據(jù)納入與排除標準，最終納入14篇文獻[5-18]。篩選流程見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價 共納入14篇研究文獻，均為RCT研究，共1 309例患者，其中日間組647例，對照組662例。納入研究的基本信息見表1。納入研究均制定了隨機方案，6項研究[6-7,9,10,13,17]明確進行分配隱藏；研究中受試者、研究者均未實施盲法，數(shù)據(jù)分析時對分析人員是否實施盲法不清楚；1項研究[18]有部分結(jié)果數(shù)據(jù)報告不完整，1項研究[18]可能存在發(fā)表偏倚；無其他偏倚來源；見圖2A、圖2B。

表1 納入文獻基本特征

圖2A 偏倚風險的構(gòu)成比 圖2B 各納入研究的偏倚風險

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 11項研究[5,6,8-15,18]比較了兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.14，I2=34%)，采用固定效應模型進行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.75，95%CI(0.46，1.23)，P=0.25]。見圖3。

圖3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 中轉(zhuǎn)開腹率 6項研究[6,8,12-13,15-16]比較了兩組中轉(zhuǎn)開腹率。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.93，I2=0)，采用固定效應模型進行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.36，95%CI(0.07，1.82)，P=0.22]。見圖4。

圖4 兩組中轉(zhuǎn)開腹率的Meta分析

2.3.3 再入院率 10項研究[5-11,13-15]比較了兩組再入院率。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.63，I2=0)，采用固定效應模型進行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.66，95%CI(0.25，1.78)，P=0.41]。見圖5。

圖5 兩組術(shù)后再入院率的Meta分析

2.3.4 住院時間 7項研究[5,8,12-13,15-17]比較了兩組住院時間，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)，采用隨機效應模型進行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異有統(tǒng)計學意義[MD=-51.12，95%CI(-59.78,-42.47)，P<0.00001]，日間組住院時間短于對照組。見圖6。

圖6 兩組住院時間的Meta分析

2.3.5 住院費用 7項研究[5-6,10,12,15-17]比較了兩組住院費用，但因國外住院費用與國內(nèi)差異較大，因此僅納入我國的4篇研究[12,15-17]進行分析合并。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機效應模型進行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-3.06，95%CI(-4.58，-1.54)，P<0.0001]，日間組住院費用少于對照組。見圖7。

圖7 兩組住院費用的Meta分析

2.3.6 恢復正常工作時間 3項研究[5-6,8]比較了兩組恢復工作時間。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.19，I2=41%)，采用固定效應模型進行合并分析，結(jié)果表明日間組恢復正常工作時間短于對照組[MD=-0.74，95%CI(-0.97，-0.50)，P<0.00001]。見圖8。

圖8 兩組術(shù)后恢復正常工作時間的Meta分析

2.3.7 術(shù)后疼痛評分 6項研究[5,9,11,13-15]比較了兩組術(shù)后疼痛評分。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=93%)，采用隨機效應模型進行合并分析，結(jié)果表明日間組術(shù)后疼痛評分小于對照組[MD=-0.37，95%CI(-0.59，-0.14)，P=0.001]。見圖9。

圖9 兩組術(shù)后疼痛評分的Meta分析

2.3.8 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率 7項研究[8-9,11-14,18]比較了兩組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.49，I2=0)，因此采用固定效應模型進行合并分析，結(jié)果表明日間組惡心、嘔吐發(fā)生率高于對照組[OR=2.52，95%CI(1.26，5.02)，P=0.009]。見圖10。

2.3.9 患者滿意度 9項研究[5,7-9,13-17]比較了兩組患者滿意度。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.93，I2=0)，采用固定效應模型進行合并分析，結(jié)果表明日間組患者滿意度高于對照組[OR=1.88，95%CI(1.24，2.85)，P=0.003]。見圖11。

圖11 兩組患者滿意度的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖分析顯示，有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的研究有一項[8]可能存在發(fā)表偏倚，余者未見明顯發(fā)表偏倚。見圖12。

圖12 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的納入文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

LC目前已被廣泛用于治療有臨床癥狀的膽石癥，隨著日益嫻熟的手術(shù)技術(shù)、更加安全有效的麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者恢復時間明顯縮短。目前許多手術(shù)都可以日間手術(shù)的形式開展，OPLC就是其中之一[19-20]。自1990年LC被納入日間手術(shù)范圍后[21]，OPLC在歐美等發(fā)達國家盛行，表現(xiàn)出了諸多優(yōu)勢，如縮短住院時間、減少住院費用、加快術(shù)后康復等[22]，醫(yī)院基于OPLC管理模式，不僅能有效地分流住院患者、縮短術(shù)前等待時間、加快病房床位使用率、充分利用當前醫(yī)療資源，還可減輕患者住院負擔，進一步解決老百姓“住院難、看病貴”等困難，具有廣闊的發(fā)展前景[23]。但OPLC患者需24 h內(nèi)(最晚48 h)完成手術(shù)并出院，在手術(shù)的安全性、有效性方面仍有待考量，OPLC能否在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下更加高效地為患者服務需要更高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本研究納入近年國內(nèi)外OPLC與IPLC有效性、安全性對比的RCT研究進行Meta分析，以期為OPLC管理模式的臨床實踐提供循證醫(yī)學依據(jù)。

本次Meta分析共納入14項RCT研究，分析結(jié)果顯示，對于符合的患者，OPLC可充分保障其安全性、有效性，并且患者獲益更多。OPLC組與IPLC組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、再入院率差異無統(tǒng)計學意義，但OPLC組住院時間更短、住院費用更少、恢復正常工作的時間更短、術(shù)后疼痛更輕，盡管術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更高，但這并不影響手術(shù)療效，患者總體滿意度也較IPLC組更高。

3.1 手術(shù)安全性 (1)不論是OPLC組還是IPLC組，LC術(shù)后并發(fā)癥都很少見，術(shù)后常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、切口感染、腹痛、尿潴留等，OPLC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%，IPLC組為9.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義。(2)納入文獻中LC中轉(zhuǎn)開腹率更為罕見，OPLC組為0.5%，IPLC組為1.6%，原因主要包括膽囊周圍及膽囊三角區(qū)粘連嚴重、術(shù)中出血與膽囊損傷等，中轉(zhuǎn)開腹意味著手術(shù)的復雜性及病情多變，是保證手術(shù)安全有效的一種可行的治療手段[24]，兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學意義。(3)有關(guān)再入院率的研究顯示，OPLC組為1.4%，IPLC組為2.4%，發(fā)生率較低，原因主要是膽總管殘余結(jié)石、膽囊管殘端漏等，患者經(jīng)膽總管探查取石、T管引流等治療后均順利康復出院，兩組再入院率差異亦無統(tǒng)計學意義。由此可見，兩組患者在并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹、再入院方面顯示出相似的發(fā)生率，表明兩種術(shù)式的手術(shù)安全性相當，并不會增加術(shù)后并發(fā)癥，可保障手術(shù)的質(zhì)量與患者的安全。

3.2 手術(shù)有效性 (1)因日間手術(shù)、住院手術(shù)診療模式的差異[25]，IPLC組是住院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后完善術(shù)前準備及麻醉評估再進行手術(shù)治療(2～3 d)，待術(shù)后恢復(1～2 d)無明顯不適后出院。而OPLC組則在門診部完善相關(guān)檢查，明確診斷后完善術(shù)前準備及麻醉評估，入院當天上午進行手術(shù)治療，當天下午或次日清晨無明顯不適后出院(24 h內(nèi)，最多不超過48 h)，因此OPLC具有明顯優(yōu)勢，可大大縮短住院時間，同時住院費用也顯著下降，進一步加快醫(yī)院病床使用率，解決“住院難、看病貴”的問題。(2)加速康復外科理念最早于1997年提出[26]，此后被廣泛應用于多種外科手術(shù)圍術(shù)期的管理，該理念通過術(shù)前心理疏導減輕患者對日間手術(shù)的焦慮、縮短術(shù)前禁食水的時間、優(yōu)化麻醉方式、減少手術(shù)應激、利用藥物控制麻醉及手術(shù)帶來的惡心嘔吐與腸麻痹、倡導術(shù)后4 h進食以減輕患者手術(shù)前后的不適、建議術(shù)后早期下床活動等促進患者術(shù)后胃腸道功能的快速康復。研究表明，在OPLC患者中應用快速康復外科理念是安全、可行的[27]，本次納入的文獻中也發(fā)現(xiàn)，與IPLC組相比，OPLC組患者恢復正常工作時間明顯縮短。(3)此外，隨著圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的發(fā)展[28]，加速康復外科理念所提倡的術(shù)前使用預防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中及術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛可有效緩解手術(shù)疼痛，而且對于術(shù)后早期康復出院的患者而言，在家中休息可提高舒適度，緩解術(shù)后焦慮，可能會減輕術(shù)區(qū)的疼痛感。但納入文獻也指出，OPLC組中，相較術(shù)后預防疼痛與加速康復，術(shù)后預防惡心、嘔吐并不會被優(yōu)先考慮，圍手術(shù)期應用足量鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后鼓勵早期下床活動與術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐有關(guān)，為進一步提高患者舒適度，可根據(jù)惡心、嘔吐程度予以一種或多種止吐藥物。(4)最后，由于OPLC組在保證手術(shù)質(zhì)量的同時，可獲得更多的經(jīng)濟與時間效益，并且術(shù)后疼痛感也明顯減輕，與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，患者滿意度更高，也進一步體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展有助于對患者醫(yī)療服務質(zhì)量的提升。

3.3 本研究的局限性 (1)納入研究均為單中心RCT研究，樣本量相對較少，對于OPLC與IPLC差異顯著性證據(jù)力度不足；(2)各國家、地區(qū)日間手術(shù)的概念及診療模式不盡相同，術(shù)者的技術(shù)水平、醫(yī)院醫(yī)療水平也存在差異，患者選擇、圍手術(shù)期管理、出院標準等方面亦存在差異，可能導致結(jié)局指標出現(xiàn)偏倚；(3)由于試驗設計本身局限，納入研究中很難施行對患者、術(shù)者的“雙盲”，數(shù)據(jù)收集者、統(tǒng)計分析師等未能詳細描述是否采用了盲法，可能對結(jié)局造成發(fā)表偏倚。

總之，將LC作為日間手術(shù)施行是可行的選擇，會為患者的就醫(yī)體驗及醫(yī)院的管理提供諸多益處?，F(xiàn)有證據(jù)表明，與IPLC相比，OPLC并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率與再入院率，而且還可縮短住院時間、減少住院費用、縮短恢復正常工作時間、減輕術(shù)后疼痛、增加患者滿意度，盡管術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更高，但并不影響手術(shù)療效。OPLC可在保證醫(yī)療安全與質(zhì)量的同時，增加住院效率，作為一種新型診療模式可能成為未來發(fā)展的趨勢，值得進一步推廣應用。