陳 龍，徐 華

(廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 珠海市金灣中心醫(yī)院普通外科，廣東 珠海，519041)

非創(chuàng)傷性急腹癥作為普通外科常見病癥，具有病因復(fù)雜、發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn)，臨床多行手術(shù)治療，但手術(shù)方式較多，如何選擇成為待解決的難題[1]。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短及瘢痕小等優(yōu)勢(shì)，得到患者的廣泛認(rèn)可[2]。此后經(jīng)過不斷研究，自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)被提出，主要經(jīng)過胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸及食管等自然腔道進(jìn)入腹腔或胸腔開展手術(shù)，術(shù)后體表不會(huì)留下手術(shù)切口或瘢痕[3-4]。但經(jīng)胃腸道或陰道穿刺施術(shù)，極易增加胃瘺、腸瘺、腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，可促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[5]。但關(guān)于自制入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療非創(chuàng)傷性急腹癥的相關(guān)報(bào)道較少，本文對(duì)此展開研究?，F(xiàn)回顧分析2020年6月至2021年6月我院收治的360例60歲以下非創(chuàng)傷性急腹癥患者的臨床資料，以探討自制入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療非創(chuàng)傷性急腹癥的價(jià)值，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按回顧性分析法選擇2020年6月至2021年6月我院納入的360例60歲以下非創(chuàng)傷性急腹癥患者，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的計(jì)算原理，在估計(jì)樣本量時(shí)應(yīng)首先確定主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，樣本量的估計(jì)及主要評(píng)價(jià)的預(yù)期水平、變異水平、指標(biāo)采用的分析方法，設(shè)定的檢驗(yàn)水準(zhǔn)與期望的檢驗(yàn)效能有關(guān)。由此計(jì)算出最小樣本量為200例?？紤]到樣本的代表性，確定本研究樣本量為360例，每組120例，其中包含急性闌尾炎(A組，n=120)、急性膽囊炎(B組，n=120)、急性上消化道穿孔(C組，n=120)。A組男67例，女53例，34～57歲，平均(42.36±1.02)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～27 kg/m2，平均(22.03±1.18)kg/m2；B組男63例，女57例，35～58歲，平均(42.58±1.10)歲，BMI 19～26 kg/m2，平均(22.25±1.13)kg/m2；C組男65例，女55例，32～57歲，平均(42.70±1.06)歲，BMI 18～28 kg/m2，平均(22.18±1.05)kg/m2。各組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)符合疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過手術(shù)或病理組織學(xué)檢查確診；(2)病歷資料完整，中途未退出；(3)年齡<60歲，BMI 18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺疾病、門脈高壓、嚴(yán)重腹膜炎；(2)有腹部手術(shù)史；(3)存在精神類疾病、溝通或聽力障礙。收集并整理患者信息，向患者與家屬介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，遵循其意愿選擇手術(shù)方式，并將患者分為觀察組(行自制入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，A1組、B1組、C1組，每組60例)與對(duì)照組(行多孔腹腔鏡手術(shù)，A2組、B2組、C2組，每組60例)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 操作前在無(wú)菌臺(tái)旁進(jìn)行單孔Port制作，利用剪刀剪取吸引管藍(lán)色接頭及手套指套，將指套頂端“十”字剪開7 mm，以容許管徑為5 mm操作器械順利通過。隨后將指套套入吸引器接頭，利用絲線結(jié)扎固定。剪斷6.5號(hào)手套指套末端，將器械通道套入，再次結(jié)扎固定。器械通道制備完成后，指套內(nèi)加入石蠟油以方便器械進(jìn)出。臍側(cè)緣做2.5 cm弧形切口，電刀逐層切開并入腹，將切口保護(hù)套內(nèi)圈放入腹腔，與腹壁內(nèi)緊密貼合，翻卷外圈，直至外圈靠近腹壁前，將自制的Port手套套入外圈，翻轉(zhuǎn)保護(hù)套，將手套腕部一并卷入保護(hù)套內(nèi)，并與腹壁外緊密貼合，保證腹腔的密閉性。剪去大拇指末端，將10 mm常規(guī)Trocar放入指套內(nèi)，絲線結(jié)扎牢靠，作為觀察孔，置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，氣體流量5 L/min，選擇常規(guī)腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2 對(duì)照組 患者取頭高腳低位，鏡孔置于臍部，另于腹部穿刺兩枚5 mm或12 mm Trocar，按具體手術(shù)方式調(diào)整布孔位置，另按患者具體狀況輸注CO2，保證壓力在13 mmHg，采用常規(guī)腔鏡器械施術(shù)。

1.2.3 典型病例 患者男，42歲，急性闌尾炎，接受自制入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。制作單孔port后，等待全麻起效，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下緣做2 cm弧形切口，依次切開皮膚、皮下、腹白線、腹膜后進(jìn)入腹腔，置入自制單孔port，建立CO2氣腹，壓力維持在11 mmHg，見圖1?；颊吒臑轭^高腳低左側(cè)臥位，探查腹腔，闌尾位于盲腸外側(cè)位，約6.0 cm×1.0 cm大，表面充血，體部僵硬，根部完整。見圖2。抓鉗提起闌尾，用超聲刀離斷闌尾系膜，分離闌尾動(dòng)脈，超聲刀雙凝后離斷，裸化闌尾根部，7#絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，距闌尾根部5 mm處離斷闌尾后取出標(biāo)本。再次探查盆腔及右髂窩，吸引器吸凈積液，檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血。核對(duì)紗布、器械無(wú)誤，取出器械，去除port，撤氣腹。薇喬線間斷縫合白線，可吸收線縫合切口。手術(shù)結(jié)束，術(shù)程順利，出血量約2 mL，術(shù)中、術(shù)后患者情況穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后安返病房監(jiān)護(hù)。

圖1 操作孔與器械

圖2 腹腔鏡操作

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組失血量、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后兩周患者對(duì)切口美容的滿意度，分別于術(shù)前及術(shù)后第1天、第2天、第3天采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估每組患者疼痛情況。VAS評(píng)分[7]：0分無(wú)痛；0～3分輕度，可忍受；4～6分中度，尚可忍受；7～10分強(qiáng)烈，難以忍受。滿意度：評(píng)價(jià)對(duì)切口美容的滿意程度，滿分100分，80～100分非常滿意，60～79分較滿意，不足60分不滿意。滿意度為非常滿意率加較滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 各組手術(shù)情況的比較 各組手術(shù)時(shí)間、失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者手術(shù)情況的比較

2.2 各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

2.3 各組VAS評(píng)分的比較 術(shù)前各組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第2天、第3天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者VAS評(píng)分的比較

2.4 各組切口滿意度的比較 觀察組切口美容滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者切口滿意度的比較(n)

3 討 論

臍作為人類胚胎時(shí)期的自然孔道，也是人體固有的唯一天然瘢痕，是腹壁最為薄弱的位置，且其中無(wú)臟器、血管，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)利用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械即可開展，一方面可通過臍部皮膚的褶皺遮蔽術(shù)后瘢痕，達(dá)到“無(wú)瘢痕手術(shù)”的目的，另一方面又可避免以往經(jīng)“胃腸道”或“陰道”入路引起的腹腔感染[8-9]。因此單孔腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)的相關(guān)報(bào)道日益增多。

非創(chuàng)傷性急腹癥中包含急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性上消化道穿孔等，其中臨床多選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎，尤其肥胖患者，效果較好[10]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)效果更好，在美容、穿刺、探查等多方面優(yōu)勢(shì)更大，同時(shí)可降低術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。但與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，主要因三枚Trocar處于同一小切口內(nèi)，加上Trocar尾部膨大，難以形成良好的操作三角關(guān)系，甚至形成“筷子效應(yīng)”，術(shù)中器械容易發(fā)生碰撞，明顯增加了手術(shù)操作難度，因此需要特殊的Trocar及器械完成手術(shù)[12]。對(duì)于急性膽囊炎，炎癥浸潤(rùn)可造成膽囊壁增厚、積液，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其急性膽囊炎發(fā)作超過72 h被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由最初的標(biāo)準(zhǔn)四孔法發(fā)展至三孔法、兩孔法及目前的經(jīng)臍單孔法。經(jīng)臍單孔手術(shù)是現(xiàn)階段最可行的無(wú)瘢痕技術(shù)，被更多的患者所接受[13]。此外，急性上消化道穿孔患者經(jīng)過腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可達(dá)到明確診斷、尋找穿孔部位、判斷腹腔感染程度的目的，無(wú)需開腹即可修補(bǔ)穿孔，并充分進(jìn)行腹腔灌洗，展現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。但單孔腹腔鏡手術(shù)需要特殊的入路通道，分為單切口多通道入路及自制入路通道，前者入路通道適應(yīng)證局限，存在氣腹形成不良、取標(biāo)本困難等缺點(diǎn)[14]。而自制入路通道效果更好，但在非創(chuàng)傷性急腹癥方面的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院費(fèi)用、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，患者切口滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前，各組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第2天、第3天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組可縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升切口滿意程度。

多孔腹腔鏡入路需做多個(gè)切口以穿刺Trocar，術(shù)中失血量可能多于單孔手術(shù)，同時(shí)術(shù)后瘢痕較多，無(wú)法滿足患者追求美觀的要求。本研究中自制入路通道利用切口保護(hù)套，直接解決Port底座密閉性問題，縮短了制作流程；此外，切口保護(hù)套整體穩(wěn)固性好，不易變形，術(shù)中操作不易被破壞；采用吸引管頭結(jié)合手指套，制作模擬Trocar，避免了操作過程中常規(guī)Trocar發(fā)生碰撞導(dǎo)致腹腔內(nèi)“筷子”效應(yīng)的問題[15]。此方法可模擬專用單孔多通道效果，具有氣密性好、操作方便、術(shù)野暴露良好、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，加之切口處于臍孔，并不會(huì)造成肌肉損傷，且皮下脂肪較少，縫合時(shí)無(wú)張力，可促進(jìn)切口的快速愈合，并減少了術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，切口被臍孔掩蓋，不會(huì)出現(xiàn)明顯瘢痕，不僅美容效果較好，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用于非創(chuàng)傷性急腹癥具有較好的臨床治療效果，易于掌握，值得推廣。

綜上所述，自制入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)效果更好，可縮短住院時(shí)間，減輕患者的創(chuàng)傷，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于病情康復(fù)。