王桂鳳

（泰州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 泰州 225500）

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹膜透析患者的感染率降低，且生存率穩(wěn)步上升。自動(dòng)化腹膜透析（APD）是通過(guò)一個(gè)自動(dòng)化的腹膜透析機(jī)來(lái)完成腹膜透析的過(guò)程的。對(duì)于普通腹膜透析而言，首先APD 減少了人手工操作的次數(shù)和操作的頻率，節(jié)省護(hù)士操作時(shí)間，也減少了人為因素帶來(lái)的不利影響；其次，該治療能在晚上進(jìn)行，可增加患者的活動(dòng)時(shí)間；第三，可靈活的調(diào)整腹膜透析的頻率時(shí)間和操作過(guò)程中的灌入量，更適合不同病情的患者。因其優(yōu)勢(shì)明顯而被臨床廣泛應(yīng)用。尤其適用于一般情況較差、操作困難、不能耐受過(guò)高腹腔內(nèi)壓力的透析患者，且受到臨床醫(yī)師和患者的歡迎。APD 機(jī)依據(jù)灌入和引出的動(dòng)力來(lái)源，可分為壓力控制型、重力控制型和混合控制型，目前臨床常用機(jī)型為壓力控制型。有研究顯示，對(duì)急性腎損傷危重患者實(shí)施個(gè)體化自動(dòng)化腹膜透析可擴(kuò)大患者治療的適應(yīng)證，改善其病情，有利于治療工作的順利完成。故本文收集了2019 年3 月—2021 年4 月于本中心接受APD 機(jī)治療的維持性腹膜透析患者的臨床資料，回顧性分析腹膜透析患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年4 月我院收治61 例維持性腹膜透析患者，以及首次腹膜透析者18 例，共79 例。均接受使用APD 治療。其中男61 例，女18 例；年齡23 ～93 歲，平均年齡（58.26±35.12）歲。根據(jù)患者的具體病情，依照腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性，采取不同的APD 模式進(jìn)行治療。包括：持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、高劑量持續(xù)循環(huán)腹膜透析（E-CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、間歇性腹膜透析（IPD）、潮式腹膜透析（TPD）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)心肺功能障礙者；②無(wú)惡性腫瘤者；③精神系統(tǒng)正常者；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力、聽(tīng)力障礙，生活不能自理者；②為規(guī)律隨診者（隨診間期＞2 月/次）；③腹膜透析時(shí)間＜3 個(gè)月；④臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者均接受APD 治療。根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性和清除需要采用不同的APD 模式進(jìn)行治療。

1.2.1 糾正容量超負(fù)荷 主要針對(duì)患者需要糾正容量超負(fù)荷和（或）增加超濾時(shí)，制定的處方及調(diào)整方法如下：（1）日常行CCPD。調(diào)整透析液葡萄糖濃度，由原本使用1.5%腹膜透析液的改為2.5%的腹膜透析液，并增加總治療量，即患者夜間APD 治療、通常進(jìn)行3 ～6 次交換后，將最末次腹透液2 L 灌入腹腔后關(guān)閉APD 機(jī)并脫離。日間腹透液留腹10 ～12 h?；颊呷臻g可自由活動(dòng)，夜間再開(kāi)始下一次APD 治療；（2）對(duì)于長(zhǎng)期使用CCPD 治療的患者，需要增加超濾的可用E-CCPD。針對(duì)平時(shí)行CCPD治療，日間留腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（14 h）導(dǎo)致嚴(yán)重負(fù)超濾或需要更大透析劑量的患者，可在CCPD 基礎(chǔ)上在日間增加一次手工腹透液交換。即患者夜間APD 治療，3 ～6 次循環(huán)，夜間總治療時(shí)間10 h，日間2 L 腹透液留腹，增加一次人工換液，夜間再開(kāi)始下一次APD 治療）；（3）針對(duì)平時(shí)行日間不臥床腹膜透析（DAPD）治療容量超負(fù)荷者，增加腹透液濃度可用NIPD。即患者夜間APD 治療，使用2.5%的腹膜透析液，2 L 腹透液留腹，通常每次腹腔內(nèi)灌入1 ～2 L，留腹1 ～2 h，持續(xù)治療8 ～12 h，透析液量及透析周期均根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制訂，治療結(jié)束后干腹；（4）針對(duì)平時(shí)行持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）治療不能達(dá)到超濾要求，可暫時(shí)改為IPD，即患者白天APD 治療。使用1.5%或2.5%的腹膜透析液，2 L 腹透液留腹（新患者1 L 腹透液留腹），留腹1 ～2 h,持續(xù)治療8 ～10 h,透析液量及透析周期均根據(jù)患者的病情及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制訂，治療結(jié)束后干腹。

1.2.2 增加溶質(zhì)清除率，對(duì)于患者需要增加溶質(zhì)清除率時(shí)，處方制訂及調(diào)整如下：（1）為增加夜間腹膜透析液的每次留腹時(shí)間，增加夜間每次換液劑量可用CCPD。針對(duì)平時(shí)行CAPD、DAPD、NIPD 治療的患者，為增加溶質(zhì)清除率，使用增加治療總量及交換次數(shù)，增加日間交換的留腹量進(jìn)行治療；（2）對(duì)于長(zhǎng)期使用CCPD 治療的患者，需要增加溶質(zhì)清除率的可用E-CCPD。針對(duì)平時(shí)行CCPD治療，需要更大透析劑量增加溶質(zhì)清除率的患者，可在CCPD 基礎(chǔ)上在日間增加一次手工腹透液交換，即白天手工增加1 ～2 袋腹透液交換；（3）主要適用新患者需緊急起始腹膜透析增加溶質(zhì)清除率，且透析引流末期出現(xiàn)放液疼痛的可用TPD。在透析開(kāi)始時(shí)，向患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔內(nèi)部分腹透液，并用新鮮腹透液替換，直到透析治療結(jié)束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來(lái)，其灌入量、循環(huán)次數(shù)要根據(jù)患者具體情況而定，最末期全部引流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察APD 治療后患者臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 腹膜透析患者臨床治療效果

長(zhǎng)期使用APD 機(jī)的9 例；容量負(fù)荷過(guò)多的48 例，處方CCPD、E-CCPD、NIPD、IPD；22 例為溶質(zhì)清除不充分，處方CCPD、E-CCPD，新患者使用TPD。其中1例因網(wǎng)膜包裹、1 例因患者拒絕、1 例因其他病情變化暫停使用，其余均達(dá)到了預(yù)期治療目的，治療總有效率96.20%，見(jiàn)表1。

表1 79 例腹膜透析患者臨床治療效果統(tǒng)計(jì)

2.2 腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究患者均獲隨訪。其中術(shù)后1 月內(nèi)，無(wú)一例患者出現(xiàn)腹壁疝復(fù)發(fā)、切口相關(guān)并發(fā)癥、滲漏、腹膜透析導(dǎo)管功能障礙、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥。僅1 例患者發(fā)生頑固性呃逆，予利他林治療后癥狀緩解。術(shù)后6 月內(nèi)，僅1 例患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，予頭孢拉定和頭孢他啶聯(lián)合抗感染后治愈。

3.討論

透析療法是使體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過(guò)半透膜排出體外的治療方法，透析療法是救治急、慢性腎功能衰竭的有效治療方式。腹膜透析（PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，同時(shí)通過(guò)透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。通過(guò)不斷地更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的。腹膜透析在臨床的應(yīng)用效果已得到證實(shí)，但受技術(shù)水平等因素限制，在透析過(guò)程中仍存在大量的手工操作、增加腹腔感染等弊端。自動(dòng)化腹膜透析是目前腎臟替代治療的重要手段，其使用方便、透析劑量靈活、小分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)。近年來(lái)慢性腎病患病人數(shù)逐年遞增，自動(dòng)化腹膜透析也受到了大眾的密切關(guān)注，其市場(chǎng)發(fā)展前景也在持續(xù)向好，但因目前對(duì)APD 認(rèn)識(shí)仍不完普，故其臨床應(yīng)用仍有待更多大型多中心前瞻性臨床研究加以完普。為進(jìn)一步討論該透析模式在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，我們對(duì)多種處方進(jìn)行分析，旨在提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。邱君飛等研究報(bào)道，腹膜透析用于慢性腎衰竭尿毒癥患者可對(duì)微炎癥狀態(tài)起到抑制作用，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，療效優(yōu)于血液透析治療。表明腹膜透析的臨床應(yīng)用價(jià)值高，療效顯著，對(duì)維持生命，改善生活質(zhì)量意義重大。劉丹等研究在分析全自動(dòng)腹膜透析機(jī)方法對(duì)慢性腎衰竭患者透析的臨床效果中，結(jié)果顯示，腹膜透析治療7 d 后，干預(yù)組生化指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)參數(shù)及臨床癥狀均較對(duì)照組明顯改善。充分說(shuō)明其臨床治療效果明顯，有助于改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

臨床上自動(dòng)化腹膜透析（APD）是指，所有利用腹膜透析機(jī)來(lái)進(jìn)行腹透液交換的各種腹膜透析形式。包括間歇性腹膜透析，夜間間歇性腹膜透析，持續(xù)循環(huán)式腹膜透析以及潮式腹膜透析等。APD 的特點(diǎn)是在夜間可以進(jìn)行短時(shí)交換，對(duì)于患者以及患者的家庭生活方式影響較小。由于減少了在透析過(guò)程中大量的手工操作，因此可以減少腹腔污染的機(jī)會(huì)，從而使腹膜炎的發(fā)生率得到下降；智能化裝置使患者的腹膜透析過(guò)程更加精準(zhǔn)，自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)可以使腹膜透析過(guò)程更加安全；可靈活調(diào)整透析劑量使得小分子毒素清除能力好，透析效能高；另外自動(dòng)化腹膜透析容量控制，和溶質(zhì)清除能力強(qiáng)，無(wú)需抗凝，而且血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，尤其適用于急性腎損傷合并血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者。因其上述明顯的優(yōu)勢(shì)，也使得該治療方式廣受患者和醫(yī)師的青睞。在臨床工作中，我們針對(duì)容量超負(fù)荷的，使用CCPD、E-CCPD、NIPD、IPD 的模式，同時(shí)調(diào)整腹膜透析液葡萄糖濃度、增加機(jī)器循環(huán)交換次數(shù)、延長(zhǎng)患者在機(jī)器上的治療時(shí)間；針對(duì)溶質(zhì)清除不充分的，使用CCPD、E-CCPD 的模式，同時(shí)增加總治療量、增加循環(huán)次數(shù)促進(jìn)毒素的排泄；腹膜透析置管后兩周內(nèi)緊急起始腹膜透析者，可使用TPD 的模式，以減少引流末期放液疼痛。本文結(jié)果顯示，治療總有效率達(dá)到了96.20%，提示不同的病情使用不同的處方，會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。究其原因主要是我們通過(guò)評(píng)估患者參數(shù)，對(duì)其體表面積、臨床狀態(tài)、殘余腎功能等情況綜合評(píng)價(jià)，制定個(gè)體化處方，以達(dá)到維持正常范圍的電解質(zhì)水平，清除大中分子溶解質(zhì)，減少或緩解尿毒癥發(fā)生的目標(biāo)；同時(shí)經(jīng)腹膜平衡試驗(yàn)，評(píng)估透析充分性和處方的調(diào)整，對(duì)達(dá)到治療目標(biāo)者，繼續(xù)治療，常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性，而對(duì)于未達(dá)到治療目標(biāo)者，根據(jù)PET調(diào)整處方，再次評(píng)估，確保透析充分性，這樣的流程下更利于獲得良好的治療效果。此外，在初始處方的制定中，體表面積影響患者所需要的透析劑量，通常來(lái)說(shuō)，體表面積較大的患者需要較大的透析劑量，以充分清除小分子物質(zhì)；臨床主要分析患者生活條件、喜好和生活方式，評(píng)估容量狀態(tài)及鈣磷水平，以此作為選擇治療處方的參考；殘余腎功能與透析劑量有關(guān)。綜合上述依據(jù)，制定個(gè)體化處方有助于保證腹膜透析安全、有效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，術(shù)后1 月僅1 例患者發(fā)生頑固性呃逆；術(shù)后6 月內(nèi)，僅1 例患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，分別予利他林治療和頭孢拉定和頭孢他啶聯(lián)合抗感染后緩解并治愈。建議針對(duì)腹膜透析還需要進(jìn)一步探討，優(yōu)化治療方案，方能提高治療效果，降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，提升安全性。而鄧麗貞等研究采取小劑量初次腹膜透析治療，3 個(gè)月后測(cè)定患者的腎功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)劑量治療，可更好地改善Scr、Hb、尿量等腎功能指標(biāo)，而且并發(fā)癥少，安全性更高。提示對(duì)初次腹膜透析治療者選擇小劑量腹膜透析液安全性更高，對(duì)保護(hù)殘余腎功能有實(shí)際意義。另外，筆者根據(jù)臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，為幫助患者獲得更優(yōu)質(zhì)、更安心的透析治療，提出以下意見(jiàn)和建議：（1）嚴(yán)格遵行標(biāo)準(zhǔn)操作步驟；（2）不可重復(fù)使用卡匣式管組和碘伏帽等一次性耗品；（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，進(jìn)行操作時(shí)操作者及患者必須洗手戴口罩。每天切口及導(dǎo)管口換藥一次，注意觀察導(dǎo)管口有無(wú)紅腫及滲液，以蝶形膠布妥善固定管路，以防其受壓、牽拉移位或偶然用力造成曲折；（4）愛(ài)惜使用機(jī)器并維持清潔；（5）無(wú)特殊情況，不要中途停止治療；（6）禁止自行更改透析處方；（7）在使用期間，有任何問(wèn)題，隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

綜上所述，腹膜透析患者使用自動(dòng)化腹膜透析，其療效顯著，在保證治療效果的同時(shí)，不僅可有效節(jié)省人力，還可提高患者生活質(zhì)量。而在選擇腹透模式時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況綜合考慮。