楊文長(zhǎng)，陳林峰，曾慶平，全守波（通信作者）

（東莞市松山湖中心醫(yī)院麻醉科 廣東 東莞 523326）

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)“纖支鏡”）是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診治中常用的一種檢查，屬于一類(lèi)侵入式檢查。傳統(tǒng)纖支鏡檢查的麻醉方式為表面麻醉，檢查過(guò)程中患者容易出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳等嚴(yán)重不適感，患者心理感受到較強(qiáng)恐懼感的同時(shí)，身體血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生劇烈波動(dòng)，影響檢查結(jié)果精準(zhǔn)性，嚴(yán)重時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無(wú)痛纖支鏡檢查開(kāi)始在臨床廣泛應(yīng)用，該檢查可減少患者檢查中的痛苦感，是一種安全性較高、操作簡(jiǎn)潔的檢查方式，能夠保證檢查成功率。無(wú)痛纖支鏡檢查中用到的麻醉誘導(dǎo)藥物比較多樣，例如芬太尼、右美托咪定、咪達(dá)唑侖、異丙酚等。本文對(duì)無(wú)痛纖支鏡患者采用芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2021 年6 月在東莞市松山湖中心醫(yī)院行無(wú)痛支氣管鏡檢查的60 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分成參照組與實(shí)驗(yàn)組各30 例。參照組接受右美托咪定麻醉，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用芬太尼復(fù)合右美托咪定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist, ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②聽(tīng)力、語(yǔ)言功能以及精神意識(shí)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期或妊娠期女性；②并發(fā)心腦血管疾病者；③藥物過(guò)敏者；④長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜以及止痛類(lèi)藥物者。實(shí)驗(yàn)組男16 例，女14 例；年齡18 ～65 歲，平均年齡（28.96±3.26）歲；平均體重（59.62±4.21）kg。參照組男15 例，女15 例；年齡19 ～65 歲，平均年齡（29.63±4.02）歲；平均體重（61.05±3.98）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

術(shù)前8 h 患者嚴(yán)禁進(jìn)食進(jìn)水，氣道表面局部麻醉應(yīng)用5 mL 的2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839）高頻霧化完成，進(jìn)入檢查室后開(kāi)放上肢靜脈通道，面罩給氧5 L/min，3 min 后實(shí)施麻醉。（1）參照組麻醉方法：將右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219）1 μg/kg 靜脈泵入患者體內(nèi)，10 min 后持續(xù)以0.6 μg/（kg·h）的速度和量泵入右美托咪定。（2）實(shí)驗(yàn)組麻醉方法：將右美托咪定1 μg/kg 靜脈泵入患者體內(nèi)，10 min 后持續(xù)以0.1 μg/（kg·min）的速度和量泵入芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）。纖支鏡檢查在60 例患者睫毛反射消失后展開(kāi)，檢查過(guò)程中可隨時(shí)調(diào)整麻醉藥物泵注速度，為患者提供8 L/min 的氧流量，保證其血氧飽和度＞90%。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間和睜眼時(shí)間。（2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：躁動(dòng)，1 分；意識(shí)清醒，平靜配合，2 分；對(duì)指令做出敏捷反應(yīng)，3 分；能快速喚醒的淺睡眠狀態(tài)，4 分；對(duì)外界刺激遲鈍的入睡狀態(tài)，5 分；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)的深睡狀態(tài)，6 分。鎮(zhèn)靜效果和分值呈正比。（3）將整個(gè)麻醉過(guò)程劃分成4 個(gè)時(shí)段：麻醉前（T）、進(jìn)入咽腔（T）、進(jìn)入聲門(mén)（T）、進(jìn)入支氣管（T）。采取觀察麻醉不同時(shí)段的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR），應(yīng)用LS1 血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀（北京向往貿(mào)易有限公司，國(guó)藥管械字20032210816）監(jiān)測(cè)兩組血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）。（4）抽取兩組受檢者4 mL 空腹靜脈血，離心處理后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）檢測(cè)兩組血清去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）濃度。（5）觀察記錄兩組嗆咳、低血壓、體動(dòng)、呼吸困難、躁動(dòng)、肌肉痙攣、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組檢查相關(guān)指標(biāo)情況比較

實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為（2.56±0.54）min，短于參照組的（3.32±0.60）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組睜眼時(shí)間為（4.47±0.71）min，短于參照組的（7.58±0.86）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

2.2 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較

兩組在T和T時(shí)期的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；T、T時(shí)期的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分實(shí)驗(yàn)組均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

2.3 兩組MAP、SpO2、HR 情況比較

T、T、T、T4 個(gè)不同時(shí)間段兩組的MAP、HR 逐漸升高，SpO逐漸降低。兩組T時(shí)期的MAP、SpO、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；T、T、T3 個(gè)時(shí)間段的MAP、HR 實(shí)驗(yàn)組低于參照組，SpO高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段MAP、SpO2、HR 對(duì)比（ ± s）

2.4 檢查前后血清NE 濃度變化

兩組檢查前的血清NE（去甲腎上腺素）濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；檢查后，兩組的血清NE 濃度高于檢查前，且參照組的血清NE 濃度高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者檢查前后的血清NE 濃度對(duì)比（ ± s，pmol/L）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生嗆咳1 例，低血壓1 例，躁動(dòng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）；參照組患者發(fā)生嗆咳3 例，低血壓1 例，體動(dòng)1 例，呼吸困難1 例，躁動(dòng)2 例，肌肉痙攣1 例，惡心嘔吐1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%（10/30），實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）顯著低于參照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組無(wú)痛支氣管鏡檢查患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

纖支鏡作為一種呼吸道疾病診治的常用檢查手段，檢查方式較為直接，檢查結(jié)果比較客觀準(zhǔn)確。但常規(guī)纖支鏡檢查屬于一種心理性與生理性應(yīng)激源，倘若麻醉效果不佳，在患者意識(shí)清醒情況下行檢查，患者容易出現(xiàn)窒息感、屏氣、躁動(dòng)以及恐懼等，患者在應(yīng)激性刺激下，其皮血液中皮質(zhì)醇、兒茶氨酚等激素迅速增加，造成其血壓上升、心率加快，平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)直接影響患者心腦血管，從而誘發(fā)腦血管、心肌梗死、心絞痛、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者由于害怕纖支鏡檢查而拖延疾病的最佳診治時(shí)間。因此，選擇效果較好的麻醉藥物對(duì)纖支鏡的順利開(kāi)展極為必要。無(wú)痛纖支鏡檢查是借助一種或多種靜脈麻醉藥物讓受檢者在安靜睡眠狀態(tài)下展開(kāi)的一種纖支鏡檢查或治療技術(shù)，檢查前需靜脈采取某些特定麻醉藥物讓受檢者短暫?jiǎn)适б庾R(shí)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)，促使纖支鏡檢查順利進(jìn)行，檢查完成后患者在較短時(shí)間內(nèi)蘇醒，快速恢復(fù)認(rèn)知能力。靜脈采取麻醉藥物后能緩解受檢者的恐懼、焦慮、緊張等情緒，對(duì)檢查中的應(yīng)激反應(yīng)具有抑制作用，增加受檢者檢查中的舒適度，提升血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。無(wú)痛纖支鏡能選用的麻醉藥物種類(lèi)較多，不同麻醉藥物的麻醉效果也有所不同。

本文結(jié)果顯示，（1）實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和睜眼時(shí)間皆短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。睜眼時(shí)間是麻醉后蘇醒情況的衡量指標(biāo)，睜眼時(shí)間越短，患者在檢查后蘇醒越快。因?yàn)橛颐劳羞涠▽?duì)呼吸抑制作用小，同時(shí)不會(huì)對(duì)血管形成較大刺激。芬太尼屬于阿片類(lèi)藥物，能在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)用后患者極易被喚醒。藥物消退不受用藥量以及時(shí)間影響，充分保證纖支鏡檢查中麻醉的可控性。（2）實(shí)驗(yàn)組T、T時(shí)期的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于參照組，T、T、T3 個(gè)時(shí)間段的MAP、HR 皆低于參照組，SpO高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這是因?yàn)橛颐劳羞涠▽儆谝活?lèi)新型α腎上腺素受體激動(dòng)藥，能增加輸出中樞腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)，對(duì)交感神經(jīng)活性具有較強(qiáng)抑制作用，從而實(shí)現(xiàn)患者心率與血壓降低。同時(shí)右美托咪定選擇性較高，能夠發(fā)揮較好的抗焦慮、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜價(jià)值，對(duì)呼吸影響較小。右美托咪定在機(jī)械通氣或氣管插管中的麻醉效果較為理想，安全性較高，但其鎮(zhèn)痛效果較為有限，難以充分抑制氣管產(chǎn)管時(shí)出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，所以通常會(huì)復(fù)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，保證鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果。芬太尼對(duì)μ 受體具有較高親和力，全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中見(jiàn)效迅速，可以較大程度上避免患者因?yàn)榍秩胧綑z查造成的心血管不良反應(yīng)，從而保證患者檢查中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。芬太尼聯(lián)合右美托咪定，可以在鎮(zhèn)痛、催眠與鎮(zhèn)靜等方面發(fā)揮協(xié)同作用，保證更佳麻醉效果，同時(shí)在支氣管擴(kuò)張與通氣量減少等方面具有補(bǔ)充作用，降低檢查后的咳嗽反射概率。（3）參照組檢查后的血清NE 濃度高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。纖支鏡檢查的強(qiáng)烈應(yīng)激源會(huì)導(dǎo)致受檢者交感腎素血管緊張素系統(tǒng)與交感腎上腺髓質(zhì)更為興奮，更多NE 被釋放出來(lái)，芬太尼復(fù)合右美托咪定有助于緩解檢查中的應(yīng)激反應(yīng)，減少NE 釋放量。

綜上所述，無(wú)痛支氣管鏡檢查中應(yīng)用芬太尼復(fù)合右美托咪定效果較好，能夠保證患者鏡檢過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提高患者鏡檢體驗(yàn)感，患者可在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入深睡狀態(tài)，且喚醒容易，蘇醒迅速，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。