閆志杰，曲慶明，張淇，張永麗，樊啟為，呂海東，賈杰，3，4，5，6

1 病例介紹

患者女性，33歲，因“左側(cè)肢體無力進(jìn)行性加重5天”于2020年7月29日入院。患者5 d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，初起可自行行走，持物不穩(wěn)，無言語不利、飲水嗆咳，無頭痛頭暈、肢體麻木或抽搐，無二便失禁，無意識、視聽障礙。外院以“缺血性卒中”收住院治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血壓和血糖增高，最高血壓155/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（具體用藥不詳），左側(cè)肢體無力進(jìn)行性加重，出現(xiàn)左側(cè)上肢不能活動、下肢無法站立行走。為求進(jìn)一步治療，遂至焦作市人民醫(yī)院就診。

既往史：平素體健，否認(rèn)腎炎、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷和手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。

入院查體：體溫36.2 ℃，心率94次/分，呼吸21次/分，血壓128/83 mmHg，身高157 cm，體重76 kg，BMI 30.8 kg/m2，神志清楚。心肺查體未見異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中。右側(cè)肢體為優(yōu)勢側(cè)，肌張力正常。肌力：左上肢0級，左下肢3級，右上、下肢5級。右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動無異常。左側(cè)Babinski征陽性。NIHSS評分6分。洼田飲水試驗1級。

輔助檢查：頭顱CT（2020-07-31）可見右側(cè)額頂葉新鮮梗死灶，左側(cè)基底節(jié)腔隙性梗死灶；CTP顯示半球均灌注異常，右側(cè)為著；CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端中度狹窄，鄰近大腦中動脈起始處略擴(kuò)張，右側(cè)大腦后動脈P2段管腔輕度狹窄，P3段起始處管腔局限性重度狹窄（圖1）。

圖1 患者頭頸CTA影像

實驗室檢查：空腹血糖8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%，均高于正常水平。

入院診斷：

缺血性卒中

大動脈粥樣硬化性

高血壓（極高危）

2型糖尿病

診療和康復(fù)訓(xùn)練：患者入院后繼續(xù)給予控制血壓、血糖的藥物治療，給予抗血小板治療和調(diào)節(jié)血脂藥物，患者病情逐漸穩(wěn)定。2020年8月2日，經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科會診后開始進(jìn)行康復(fù)治療。患者康復(fù)意愿強(qiáng)烈且有較高的功能要求，經(jīng)與患者及家屬溝通并簽署知情同意書后，采用新型的康復(fù)治療方案進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)方式包括給予患側(cè)肢體感覺輸入和運(yùn)動想象訓(xùn)練，對健側(cè)采用基于心肺適能的肢體有氧聯(lián)合抗阻混合運(yùn)動訓(xùn)練模式，以健側(cè)肢體為主帶動全身大肌群的有效收縮。

基于心肺適能的有氧聯(lián)合抗阻混合運(yùn)動訓(xùn)練過程：每次訓(xùn)練前使用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）對患者的功能狀態(tài)進(jìn)行評估，測量并記錄血壓、心率、血氧飽和度等生命體征以確保訓(xùn)練的安全。隨后進(jìn)行2組中高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練，包括仰臥位下健側(cè)上肢前屈、上舉，下肢屈伸、直腿抬高等，訓(xùn)練器具主要有彈力帶、啞鈴。每組訓(xùn)練結(jié)束后均再次測量并記錄血壓、心率等生命體征，并用主觀疲勞程度評價量表（ratings of perceived exertion，RPE）評價患者的疲勞程度，整個訓(xùn)練過程中患者的RPE維持在15～18分。該方案每次訓(xùn)練20～30 min，每天上下午各1次，每周5 d。隨后，對患側(cè)進(jìn)行5～10 min的感覺輸入和運(yùn)動想象訓(xùn)練，使用軟毛刷、刺球等對患側(cè)肢體由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行感覺刺激。最后囑患者盡力在腦中想象握拳、伸指、前臂旋轉(zhuǎn)等動作，并在視覺注視下進(jìn)行以上運(yùn)動想象動作的實際嘗試（圖2）。

圖2 基于心肺適能的有氧聯(lián)合抗阻混合運(yùn)動訓(xùn)練流程

康復(fù)治療前，患者腰圍106 cm，左上肢無自發(fā)動作，左下肢肌力3級，無法獨(dú)立站立與行走，左手握力為0 N，右手握力為15 N。mRS 4分，Brunnstrom分期左側(cè)上肢、手、下肢分別為Ⅰ期、Ⅰ期、Ⅲ期，F(xiàn)MA 33分，Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）55分。Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、10米步速、6分鐘步行試驗（six-minute walking test，6MWT）、5次坐站及功能性前伸測試由于功能受限無法進(jìn)行評估?？祻?fù)訓(xùn)練3 d后，左上肢開始出現(xiàn)自發(fā)動作，下肢可支撐體重，室內(nèi)監(jiān)護(hù)下步行，F(xiàn)MA 38分，BI 85分，BBS 49分，10米步速1.04 m/s，6MWT 216 m，5次坐站時間9.89 s，功能性前伸距離23 cm。經(jīng)過10 d康復(fù)干預(yù)，患者左上肢出現(xiàn)肩、肘關(guān)節(jié)屈伸動作，左下肢肌力5級，可監(jiān)護(hù)下獨(dú)立步行，mRS 3分，Brunnstrom分期上肢、手、下肢分別為Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅴ期，F(xiàn)MA 51分，BI 90分，BBS 53分，10米步速1.33 m/s，6MWT 381 m，5次坐站時間9.81 s，功能性前伸距離33 cm（表1）。

表1 康復(fù)治療前后功能性測試比較

因患者存在多處腦血管狹窄或閉塞，于2020年10月20日在神經(jīng)外科行顱內(nèi)-顱外血管搭橋手術(shù)，吻合顳淺動脈與大腦中動脈。術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后9 d出院。出院查體：左側(cè)肌張力正常，左上肢肌力3級，左下肢肌力5級，感覺及共濟(jì)運(yùn)動無異常，左上肢腱反射活躍，左下肢腱反射正常。出院4個月隨訪，患者精神狀態(tài)良好，可完全獨(dú)立步行，Brunnstrom分期上肢、手、下肢分別為Ⅳ期、Ⅳ期、Ⅵ期，mRS 2分?；颊卟糠謪⑴c家庭生活，未回歸社會工作。

2 討論

隨著卒中人群數(shù)量的逐年增長，其康復(fù)需求也急劇增加[1-2]。鑒于現(xiàn)有康復(fù)手段對卒中后功能恢復(fù)的局限性，基于心肺適能的個體化康復(fù)治療方案正在被探索[3]。心肺適能反映了機(jī)體的氧氣運(yùn)輸和能量代謝能力[4]，卒中患者由于缺乏有效的身體活動導(dǎo)致骨骼肌的激活水平較低，氧氣運(yùn)輸和細(xì)胞代謝水平下降，心肺適能水平顯著低于同齡正常人群，阻礙了神經(jīng)功能的康復(fù)[5]。

本例患者缺血性卒中診斷明確，有久坐及缺乏身體活動的不良生活方式，體型肥胖，BMI 30.8 kg/m2?？紤]到該患者有較強(qiáng)烈的主動康復(fù)意愿，在排除運(yùn)動訓(xùn)練禁忌證后，康復(fù)醫(yī)師為患者制訂了一套基于心肺適能的個體化訓(xùn)練計劃。該康復(fù)方案中包含了運(yùn)動訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練和運(yùn)動想象訓(xùn)練，將感覺輸入、中樞整合、運(yùn)動輸出整合在一套方案中。運(yùn)動訓(xùn)練與感覺訓(xùn)練作為外周干預(yù)方式，運(yùn)動想象訓(xùn)練作為中樞干預(yù)方式，在本病例的康復(fù)方案中實現(xiàn)了“中樞-外周-中樞”的閉環(huán)康復(fù)模式[6]。本病例的運(yùn)動訓(xùn)練重點(diǎn)放在健側(cè)，采取主動運(yùn)動，而非患側(cè)、被動活動，以健側(cè)上、下肢的主動抗阻屈伸運(yùn)動取代了以活動患側(cè)為目的的被動活動。運(yùn)動訓(xùn)練程序選用混合運(yùn)動形式，以健側(cè)肢體為主帶動全身大肌群收縮，在生命體征監(jiān)測下每天進(jìn)行2次20～30 min的中高強(qiáng)度運(yùn)動，以提升心肺相關(guān)的氧氣運(yùn)輸和細(xì)胞代謝能力，從而促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。經(jīng)過2周的康復(fù)干預(yù)后，患者的運(yùn)動功能、平衡能力、步行速度、耐力以及日常生活活動能力均有提高。

目前國際上的心肺適能相關(guān)研究基本都是針對具備步行能力的患者設(shè)計的，而本病例在早期介入康復(fù)時不具備獨(dú)立步行能力，無法進(jìn)行常規(guī)的心肺適能量化測試（峰值攝氧量與最大攝氧量），因而采取包括握力在內(nèi)的間接反映手段[7]。本例患者的康復(fù)過程提示早期應(yīng)用基于心肺適能的綜合訓(xùn)練對卒中患者的功能恢復(fù)可能是有益的。本病例屬于初期探索，干預(yù)時間較短，在建立良好的運(yùn)動習(xí)慣以提升心肺適能方面尚有不足，運(yùn)動劑量等參數(shù)還需進(jìn)一步優(yōu)化。

卒中患者的功能康復(fù)仍有許多問題需要思考和解決，該病例報告展示了一種基于心肺適能的個體化訓(xùn)練方案，為卒中康復(fù)訓(xùn)練提供了另一種思路，未來還需要更大樣本的臨床研究來驗證其有效性與安全性。