王擁軍，李子孝，谷鴻秋，翟屹，姜勇，周齊，趙性泉，王伊龍，楊昕，2，王春娟，2，孟霞，李昊，劉麗萍，荊京，吳靜，徐安定，董強，David Wang，王文志，馬旭東，趙繼宗，《中國卒中報告》編寫委員會（*第一作者）

（接上期）

2.4 院內(nèi)管理

2.4.1 關(guān)鍵績效指標(biāo)

依據(jù)國家指南，我們利用中國卒中中心聯(lián)盟（Chinese Stroke Center Alliance，CSCA）2019年數(shù)據(jù)分析了卒中關(guān)鍵績效指標(biāo)。納入分析了1337家醫(yī)院的323 601例卒中患者（缺血性卒中294 573例、腦出血26 026例和蛛網(wǎng)膜下腔出血3002例）（圖22）。缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者績效指標(biāo)的復(fù)合指標(biāo)評分分別為0.78±0.20分、0.69±0.27分和0.60±0.31分。復(fù)合指標(biāo)完全執(zhí)行率分別為25.5%（25.4%～25.7%）、29.1%（28.5%～29.6%）和23.7%（22.2%～25.2%）。其他指標(biāo)見表9～表11。

圖22 中國卒中中心聯(lián)盟納入分析的各地區(qū)醫(yī)院和病例數(shù)量分布

表9 缺血性卒中關(guān)鍵績效指標(biāo)（中國卒中中心聯(lián)盟2019）

表10 腦出血關(guān)鍵績效指標(biāo)（中國卒中中心聯(lián)盟2019）

表11 蛛網(wǎng)膜下腔出血關(guān)鍵績效指標(biāo)（中國卒中中心聯(lián)盟2019）

2.4.2 手術(shù)及操作

此外，我們對醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）2019中的手術(shù)/操作治療數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，總體而言，與二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院相比，三級公立醫(yī)院的卒中患者接受常規(guī)手術(shù)或操作的數(shù)量更多。缺血性卒中最常采用的手術(shù)/操作治療方法是顱內(nèi)動脈取栓術(shù)[三級公立醫(yī)院：15 602例（55.4/萬）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：1022例（3.7/萬）]和頸動脈支架置入術(shù)[三級公立醫(yī)院：7794例（27.7/萬）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：457例（1.7/萬）]。

腦出血最常采用的手術(shù)/操作治療方法是腦內(nèi)血腫清除術(shù)/顱內(nèi)血腫清除術(shù)/經(jīng)顳葉腦血腫清除術(shù)[三級公立醫(yī)院：50 191例（10.3%）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：17 539例（5.2%）]和腦室鉆孔引流術(shù)/顱骨鉆孔減壓術(shù)[三級公立醫(yī)院：22 007例（4.5%）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：9812例（2.9%）]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血最常采用的介入治療方法是顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)/顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)/顱內(nèi)血管栓塞術(shù)/大腦中動脈動脈瘤栓塞術(shù)[三級公立醫(yī)院：19 386例（18.1%）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：1394例（3.5%）]和顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)/顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)[三級公立醫(yī)院：5845例（5.5%）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：408例（1.0%）]；最常采用的外科手術(shù)術(shù)式是腦動脈瘤夾閉術(shù)[三級公立醫(yī)院：5171例（4.8%）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：528例（1.3%）]。其他手術(shù)/操作治療的比例見圖23～圖30。

圖23 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院缺血性卒中患者的手術(shù)/操作情況

圖25 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院腦出血患者的手術(shù)/操作情況

圖26 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院腦出血患者的手術(shù)/操作情況

圖27 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的介入治療情況

圖28 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的介入治療情況

圖29 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的手術(shù)/操作情況

圖30 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的手術(shù)/操作情況

2.5 院內(nèi)結(jié)局

2.5.1 總體結(jié)果

約有88%的卒中住院患者按計劃出院[三級公立醫(yī)院：2 969 963例（87.1%）；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：2 795 700例（88.6%）]。三級公立醫(yī)院和二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院分別有8.5%（290 394例）和6.9%（216 801例）的患者未遵醫(yī)囑出院或在住院期間死亡?；颊咂骄≡簳r間分別為11.0±9.2 d（三級公立醫(yī)院）和9.7±8.1 d（二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院），中位數(shù)和四分位數(shù)分別為9.0（6.0～13.0）d（三級公立醫(yī)院）和8.0（6.0～12.0）d（二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院）?；颊咂骄o(hù)理費用約為16 767元（三級公立醫(yī)院）和8096元（二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院），平均自付費用為5342元（三級公立醫(yī)院）和2397元（二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院）。與缺血性卒中患者相比，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者未遵醫(yī)囑出院或住院期間死亡率更高（≈20%vs. ≈6%），平均住院時間更長（≈15 dvs. ≈10 d），住院總費用和自付費用也更高（表12）。

表12 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中卒中患者住院結(jié)局

2.5.2 亞組結(jié)果

按性別分層：女性卒中患者在出院率、非醫(yī)囑離院率和平均住院時間等方面與男性卒中患者相當(dāng)。與男性患者相比，女性患者缺血性卒中和腦出血的費用較低，但蛛網(wǎng)膜下腔出血的費用較高（表13～表15）。

表13 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中缺血性卒中患者住院結(jié)局

表14 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中腦出血患者住院結(jié)局

表15 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院結(jié)局

按卒中類型和醫(yī)保支付方式分層：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卒中患者的非醫(yī)囑離院率最低（三級公立醫(yī)院：3.5%；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：3.9%）、院內(nèi)死亡率最高（三級公立醫(yī)院：1.0%；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：0.6%）；與之相反，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險卒中患者的院內(nèi)死亡率最低（三級公立醫(yī)院：0.3%；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：0.2%）。在缺血性卒中和腦出血患者中，自費醫(yī)療患者的非醫(yī)囑離院率均最高（缺血性卒中：三級公立醫(yī)院為7.2%，二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院為6.3%；腦出血：三級公立醫(yī)院為17.7%，二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院為17.2%），而在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者的非醫(yī)囑離院率最高（三級公立醫(yī)院：18.5%；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院：19.3%），其他住院結(jié)局（如平均住院日、總費用和自付費用）情況見表16～表21。

表16 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院按不同醫(yī)保支付方式的缺血性卒中患者住院結(jié)局

表17 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院按不同醫(yī)保支付方式的缺血性卒中患者住院結(jié)局

表18 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院按不同醫(yī)保支付方式的腦出血患者住院結(jié)局

表19 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院按不同醫(yī)保支付方式的腦出血患者住院結(jié)局

表20 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中三級公立醫(yī)院按不同醫(yī)保支付方式的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院結(jié)局

表21 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院按不同醫(yī)保支付方式的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院結(jié)局

按入院日（工作日與周末）分層：工作日入院的卒中患者比周末入院的卒中患者的非醫(yī)囑離院/死亡率低、住院總費用也較低，三級公立醫(yī)院的缺血性卒中患者中該傾向尤為明顯（表22～表24）。

表22 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中不同入院日缺血性卒中患者的住院結(jié)局

表23 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中不同入院日腦出血患者的住院結(jié)局

表24 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中不同入院日蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的住院結(jié)局

按地區(qū)和卒中類型分層：缺血性卒中患者中，天津市、重慶市和河北省的非醫(yī)囑離院率最高，上海市的住院死亡率最高；腦出血患者和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，河北省和重慶市的非醫(yī)囑離院率最高，遼寧省的住院死亡率最高（圖31～圖33）。

圖31 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中各省、自治區(qū)或直轄市三級公立醫(yī)院缺血性卒中患者的住院結(jié)局情況

圖32 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中各省、自治區(qū)或直轄市三級公立醫(yī)院腦出血患者的住院結(jié)局情況

圖33 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中各省、自治區(qū)或直轄市三級公立醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的住院結(jié)局情況

HQMS 2019數(shù)據(jù)庫中的二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院卒中患者住院結(jié)局顯示：缺血性卒中患者中，遼寧省和吉林省的非醫(yī)囑離院率最高，上海市的住院死亡率最高；腦出血患者中，遼寧省和河北省的非醫(yī)囑離院率最高，黑龍江省的住院死亡率最高；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，天津市和海南省的非醫(yī)囑離院率最高，天津市的住院死亡率最高（圖34～圖36）。

圖34 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中各省、自治區(qū)或直轄市二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院缺血性卒中患者的住院結(jié)局情況

圖36 2019年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)中各省、自治區(qū)或直轄市二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的住院結(jié)局情況

（未完待續(xù)）