付叢會(huì)，陳梅，李小通，肖琴琴，胡康，孔芳草，衛(wèi)錦曄，賈杰（*第一作者）

卒中后約50%的幸存者出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)能力下降[1]。受此影響，患者常出現(xiàn)胸腔擴(kuò)張異常，呼吸功能受限，進(jìn)一步降低患者的運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)耐力，影響患者康復(fù)訓(xùn)練的信心并導(dǎo)致明顯的負(fù)性情緒[2]。既往針對(duì)卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練常側(cè)重于改善運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)及感覺(jué)等功能障礙，較少關(guān)注呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力[3-4]。近年來(lái)，心肺適能在卒中患者神經(jīng)功能重塑中的作用，以及其在卒中全周期康復(fù)理念中與患者康復(fù)耐受程度的關(guān)系逐漸受到重視[5]。有研究顯示上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力[6-7]，下肢抗阻訓(xùn)練結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD患者的步行能力有顯著改善[8]。目前研究較少關(guān)注抗阻訓(xùn)練對(duì)卒中慢性期患者的影響。本研究通過(guò)對(duì)卒中慢性期患者進(jìn)行中低強(qiáng)度的上下肢抗阻訓(xùn)練，觀察其對(duì)患者呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力及負(fù)性情緒的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)入組2019年6月-2020年12月在上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院住院治療且符合下述標(biāo)準(zhǔn)的卒中慢性期患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性及出血性卒中，符合《中國(guó)腦血管疾病分類(lèi)2015》中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②60～90歲，病程≥6個(gè)月；③生命體征平穩(wěn)，神志清楚；④無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙（MMSE＞17分），能配合相關(guān)評(píng)估及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并卒中以外的其他顱內(nèi)病變；②嚴(yán)重肢體功能障礙（患側(cè)肌力＜3級(jí)或患側(cè)肌張力明顯異常）或骨關(guān)節(jié)疾病，無(wú)法完成抗阻訓(xùn)練或步行評(píng)估；③有嚴(yán)重肺部感染、心呼吸功能衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤、極度虛弱等情況；④存在原發(fā)性呼吸功能障礙或非腦血管疾病所致呼吸功能障礙等情況；⑤曾接受過(guò)肺康復(fù)治療或目前正參與其他研究項(xiàng)目。中止標(biāo)準(zhǔn)：①患者在訓(xùn)練過(guò)程中有嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)明顯不適；②患者自主要求退出研究或收回知情同意書(shū)。本研究經(jīng)上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批件號(hào)：20191201）。所有入選患者均對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.2 研究方法 收集患者的年齡、性別、BMI等一般資料，吸煙史（連續(xù)或累計(jì)吸煙＞6個(gè)月）、卒中類(lèi)型（缺血性或出血性）、卒中部位（左側(cè)或右側(cè)）、既往病史（高血壓、冠心病、糖尿?。┑然€信息。

1.2.1 對(duì)照組治療方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)藥物、健康宣教和康復(fù)治療。藥物治療：遵醫(yī)囑服用常規(guī)藥物，如抗血小板藥物、他汀類(lèi)降脂藥、降壓藥、降糖藥等。健康宣教：勸導(dǎo)戒煙以及保持健康生活方式?？祻?fù)訓(xùn)練項(xiàng)目包括①轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從臥到坐轉(zhuǎn)移、從坐到站立位轉(zhuǎn)移等；②功率自行車(chē)訓(xùn)練：坐位或臥位；③平衡訓(xùn)練：如坐位平衡、站立位平衡等；④步行訓(xùn)練。以上康復(fù)訓(xùn)練均在康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成，每次30 min，每日1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 研究組治療方法 研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中低強(qiáng)度上下肢抗阻訓(xùn)練。

訓(xùn)練形式：上肢抗阻訓(xùn)練（圖1A）的起始位置為肩關(guān)節(jié)后伸、外展、肘關(guān)節(jié)屈曲位，終末位置為肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)伸直位。參與肌肉包括三角肌前部、前鋸肌、肱三頭肌、胸大肌等。下肢抗阻訓(xùn)練（圖1B）起始位置為膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，終末位置為膝關(guān)節(jié)伸直位。參與肌肉包括股四頭肌、腿后肌群、腓腸肌和比目魚(yú)肌?；颊呖捎^察顯示屏，屏幕顯示的橫條表示患者動(dòng)作幅度，隨著動(dòng)作幅度加大，橫條逐漸上升，達(dá)到最高點(diǎn)時(shí)表示該動(dòng)作已標(biāo)準(zhǔn)完成。

圖1 上下肢抗阻訓(xùn)練

訓(xùn)練強(qiáng)度：每種運(yùn)動(dòng)由砝碼調(diào)整負(fù)荷量，根據(jù)Borg指數(shù)即主觀用力程度分級(jí)（rating of perceived exertion，RPE）確定訓(xùn)練負(fù)荷[10]，選擇患者感覺(jué)“輕松”時(shí)（10～12等級(jí)），此負(fù)荷即為中低負(fù)荷。康復(fù)治療師引導(dǎo)患者呼吸節(jié)律控制，在起始位置進(jìn)行一次深吸氣后，在抗阻過(guò)程中采用縮唇呼氣方式緩慢吐氣。同時(shí)根據(jù)每位患者的耐受力，按照循序漸進(jìn)的原則對(duì)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和間歇時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化方案訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐步由低強(qiáng)度抗阻增加到中強(qiáng)度抗阻，間歇時(shí)間逐步由2 min減少至30 s，訓(xùn)練時(shí)間逐步增加到30 min，每日1次，每周5 d，共8周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療8周后，由未參與治療的康復(fù)治療師盲法對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力及負(fù)性情緒的評(píng)估。

呼吸功能評(píng)估采用德國(guó)產(chǎn)CORTEX心呼吸功能測(cè)試系統(tǒng)，患者取舒適坐位，記錄包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）和FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）等參數(shù)。

運(yùn)動(dòng)耐力采用6分鐘步行測(cè)試（six-minute walk test，6MWT）評(píng)估，患者依據(jù)自己行走的最快速度在康復(fù)大廳平地上30 m長(zhǎng)度范圍內(nèi)往復(fù)行走，測(cè)量在6 min內(nèi)可以行走的最長(zhǎng)距離（m）?；颊咔榫w狀態(tài)采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評(píng)估，本表包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，分別評(píng)估焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）情緒。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）描述，組間和組內(nèi)比較，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入組40例患者，研究組和對(duì)照組各20例，均完成治療并納入統(tǒng)計(jì)分析。2組患者的基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 研究組和對(duì)照組基線數(shù)據(jù)比較

2.2 研究組和對(duì)照組呼吸功能指標(biāo)比較 治療前，2組的FVC、FEV1、PEE及FEV1/FVC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，對(duì)照組的FVC（P=0.022）和FEV1（P=0.019）高于本組治療前，研究組的FVC（P=0.002）、FEV1（P=0.002）和PEE（P=0.001）高于本組治療前，兩組的FEV1/FVC及對(duì)照組的PEE較本組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組的FVC（P=0.035）、FEV1（P=0.040）和PEE（P=0.003）高于對(duì)照組，F(xiàn)EV1/FVC與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 研究組和對(duì)照組呼吸功能指標(biāo)比較

2.3 研究組和對(duì)照組運(yùn)動(dòng)耐力及負(fù)性情緒比較治療前，2組患者6MWT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，對(duì)照組6MWT（P=0.04）和研究組6MWT（P=0.001）均較本組治療前改善，且治療后研究組優(yōu)于對(duì)照組（P=0.039）。治療前，2組的HADS-A和HADS-D評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組HADS-A（P=0.001）和HADS-D（P=0.013）較本組治療前降低，對(duì)照組HADS-A和HADS-D較本組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組的HADS-A（P=0.040）和HADS-D（P=0.036）評(píng)分均低于對(duì)照組（表3）。

表3 研究組和對(duì)照組運(yùn)動(dòng)耐力及負(fù)性情緒比較

3 討論

卒中可直接累及呼吸中樞，也可因累及運(yùn)動(dòng)通路，從而引起呼吸功能障礙[11]。與健康人相比，卒中患者的呼吸功能與運(yùn)動(dòng)耐力均有不同程度下降，并且超過(guò)1/3的患者長(zhǎng)期處于以低潮氣量呼吸為特點(diǎn)的低運(yùn)動(dòng)水平，部分患者甚至長(zhǎng)期臥床，這進(jìn)一步導(dǎo)致患者的呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力下降[12-13]。研究顯示，功能障礙及高度依賴(lài)照護(hù)者的患者中焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生率高且患者參與治療的依從性差[14]。既往有研究表明，通過(guò)上肢和下肢的力量訓(xùn)練可以有效增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力和減輕呼吸困難[15]，并且上下肢結(jié)合訓(xùn)練的效果優(yōu)于單獨(dú)訓(xùn)練[16]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)8周的上下肢抗阻訓(xùn)練，研究組的呼吸功能相關(guān)參數(shù)，包括FVC、FEV1、PEF明顯改善且效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中低強(qiáng)度的上下肢抗阻訓(xùn)練可有效促進(jìn)卒中慢性期患者通氣、呼吸功能的改善。可能的原因有：首先，上下肢大肌群抗阻訓(xùn)練加強(qiáng)了肺組織之間的氣體交換，增加了潮氣量和有效通氣量，并且運(yùn)動(dòng)可增加心臟的每搏輸出量，提高了運(yùn)氧能力，從而改善患者的呼吸功能[17]；其次，呼吸運(yùn)動(dòng)是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下，通過(guò)呼吸肌的收縮和舒張引起肺容積的變化實(shí)現(xiàn)的，本研究所采用上肢訓(xùn)練方式，每組動(dòng)作都包含胸部和上肢肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，可能提高患者的肺容積及改善胸壁順應(yīng)性。Rattes等[18]也發(fā)現(xiàn)，患側(cè)上肢伸展訓(xùn)練可以增加胸腔容積、胸壁順應(yīng)性進(jìn)而影響患者的通氣功能。本研究中治療后2組的FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與FEV1/FVC反映阻塞性因素對(duì)呼吸功能的影響[19]，而卒中患者多不存在阻塞性的氣流受限有關(guān)。

本研究的下肢抗阻訓(xùn)練采用髖-膝-踝3關(guān)節(jié)參與的閉鏈力量訓(xùn)練模式，此模式可有效激活軀干的支撐肌肉，進(jìn)而促進(jìn)下肢血液循環(huán)和肌肉力量的增加，降低肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的疲勞感，提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力。Hurst等[20]也發(fā)現(xiàn)下肢伸肌力量的增強(qiáng)與老年人心呼吸功能密切相關(guān)。本研究中研究組治療后6MWT較對(duì)照組顯著增加，提示抗阻訓(xùn)練后患者的運(yùn)動(dòng)耐力高于常規(guī)訓(xùn)練。

卒中患者因存在軀體功能障礙、社會(huì)參與度下降以及對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂等問(wèn)題，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的焦慮、抑郁評(píng)分較治療前改善，且優(yōu)于對(duì)照組?？紤]與患者經(jīng)治療后伴隨呼吸功能及步行能力的改善，提升患者參與日常生活活動(dòng)的能力及感受，從而效緩解患者的負(fù)性情緒有關(guān)。另外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以產(chǎn)生生理效應(yīng)，如改變內(nèi)啡肽和單胺水平，或降低皮質(zhì)醇的水平，減輕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的疲勞感，從而改善患者的情緒狀態(tài)[22]。

本研究樣本僅來(lái)自單中心，樣本量較小，進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心臨床研究；另外，本研究入組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者肢體功能要求較高，在一定程度上限制了訓(xùn)練方案的適用范圍，后期將繼續(xù)改進(jìn)干預(yù)方法，擴(kuò)大患者適用范圍，為卒中慢性期患者提供更完善的臨床康復(fù)方案。

【點(diǎn)睛】呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力是目前卒中康復(fù)領(lǐng)域中被忽視的環(huán)節(jié)，本研究通過(guò)病例對(duì)照研究顯示中低強(qiáng)度上下肢抗阻訓(xùn)練可以提高卒中慢性期患者的呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力，并能改善患者的負(fù)性情緒，從而可能有助于整體功能的恢復(fù)。