劉小曼，楊穎，曲慶明，鄧盼墨，趙月華，劉承弘，賈杰，4，5，6，7

呼吸功能障礙是卒中患者常見且嚴重的并發(fā)癥[1]。卒中后患者的呼吸強度僅為正常人群的50%左右。膈肌是人體最主要的吸氣肌，中樞神經系統(tǒng)疾病可導致單側或雙側膈肌功能障礙，靜息狀態(tài)下，單側膈肌受累幾乎沒有癥狀，而在運動時可出現(xiàn)呼吸困難和運動能力受限，其原因可能與癱瘓側膈肌產生胸部的鐘擺運動（反常運動）有關[2]。因此，對于卒中后偏癱患者，早期發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙并進行適當?shù)暮粑憻捑哂兄匾饬x[3]。

膈肌超聲可測量膈肌的活動度、厚度、對合角、收縮速度等多項指標，并可計算膈肌增厚率等量化指標[4-6]。本研究采用超聲評估卒中后偏癱患者的膈肌功能，并探討其與患者的病程、吞咽功能、呼吸功能、肢體運動功能、平衡能力及日常生活能力的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)入組2021年9月-2022年2月復旦大學附屬華山醫(yī)院康復科和復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院康復科收治的卒中后偏癱患者。本研究方案經復旦大學附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會批準[批件號：（2021）臨審第（1004）號]，并已在中國臨床試驗注冊中心完成注冊[注冊號：ChiCTR2200056309]。

入組標準：①首發(fā)缺血性卒中或自發(fā)性腦出血，診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中的標準[7]；②經頭顱CT或MRI確診；③30～80歲；④卒中導致單側肢體癱瘓；⑤生命體征平穩(wěn)，無卒中復發(fā)；⑥聽理解較好，可配合指令完成相應檢查；⑦同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①存在嚴重言語、注意力、聽覺、視覺、智力、精神或認知障礙（MoCA量表＜26分）；②已知的限制性和（或）慢性阻塞性肺疾病、心臟病史；③既往胸部和（或）腹部手術史；④酒精或藥物成癮。

1.2 臨床資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、卒中類型、卒中部位、偏癱側等人口學資料和病史情況。進行以下康復評估：吞咽功能評定采用洼田飲水試驗，呼吸功能評定采用主觀呼吸功能障礙程度量表，肢體運動功能評定采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA），平衡功能評定采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、日常生活能力評定采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，mBI）?；颊呷朐?8 h內收集以上資料，各量表評估由經過培訓的物理治療師專人完成。

1.3 膈肌功能評估 膈肌功能采用Konica Minolta Sonimage HS1超聲儀器測量，由具有5年以上工作經驗的超聲科醫(yī)師專人完成。膈肌功能參數(shù)包括平靜呼吸和用力呼吸時膈肌活動度及用力呼吸時的膈肌厚度，并通過公式計算用力呼吸時膈肌增厚率。

膈肌活動度測量方法[8]：受試者仰臥位，右側膈肌測量是將低頻凸陣探頭（2～5 MHz）放置在右肋緣與右鎖骨中線的交點，探頭方向指向右肩部并調整其方向（以顯示右肝靜脈為解剖標志）（圖1A），以獲得最清晰膈肌圖像。取高回聲線為標志點，切換至M型超聲，使采樣線位于膈肌移動范圍內，囑受試者平靜呼吸、用力呼吸，待圖像穩(wěn)定清晰，測量波峰與波谷的垂直距離，計算平靜呼吸和用力呼吸時的膈肌運動幅度代表膈肌活動度ΔM（圖1A），記錄連續(xù)3個呼吸周期的數(shù)值，取其均值。左側膈肌的測量則將超聲探頭放置在左肋緣與左腋前線和腋中線的交點，探頭方向指向左肩部并調整方向（以顯示脾門為解剖標志），獲得最清晰膈肌圖像，余操作同右側膈肌活動度測量方法。

膈肌厚度測量操作方法[5]：雙側膈肌厚度測量方法相同，將高頻線陣探頭（10～14 MHz）置于雙側腋前線與第8～9或第9～10肋間交界處，旋轉探頭使其與肋間隙垂直，出現(xiàn)2條平行的高回聲線，分別為壁層胸膜和腹膜，2線之間的低回聲部分即為膈肌厚度（圖1B）。囑受試者用力呼吸，待圖像穩(wěn)定清晰，取每個呼吸周期的最大值和最小值，測量用力吸氣末與呼氣末膈肌厚度，記錄連續(xù)3個呼吸周期的數(shù)值，取其均值。膈肌增厚率=[（吸氣末膈肌厚度－呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度]×100%。

圖1 膈肌超聲圖像

1.4 分組和數(shù)據比較方法 比較所有患者偏癱側和健側的膈肌功能指標；根據偏癱側別分為左側偏癱和右側偏癱2組，分別比較2組患側膈肌功能指標的差異和健側膈肌功能指標的差異；進一步比較左側偏癱組中患側和健側的膈肌功能差異，以及右側偏癱組中患側和健側的膈肌功能差異。另外，在全部患者中分析偏癱側膈肌功能與病程、洼田飲水試驗、主觀呼吸功能障礙程度量表、FMA、BBS、mBI等指標的相關性。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用EpiData進行數(shù)據錄入，SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，用表示，同組患者的患側和健側比較采用配對樣本t檢驗，不同偏癱側組間比較采用獨立樣本t檢驗。相關性檢驗采用Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入45例卒中后偏癱患者，平均年齡61.0±13.7歲，病程4.0（2.0～12.5）個月，其中男性37例（82.22%），女性8例（17.78%）；缺血性卒中29例（64.44%），出血性卒中16例（35.56%）；皮質卒中17例（37.78%），皮質下卒中16例（35.56%），皮質合并皮質下卒中10例（22.22%），其他部位卒中2例（4.44%）；左側偏癱27例（60.00%），右側偏癱18例（40.00%）?；颊叩耐萏镲嬎囼?、主觀呼吸功能障礙程度、FMA、BBS、mBI評估情況見表1。

表1 卒中患者的功能評估數(shù)據

2.2 偏癱側與健側膈肌功能比較 在整體患者中，平靜呼吸時，偏癱側膈肌活動度與健側對比差異無統(tǒng)計學意義，在用力呼吸狀態(tài)下，偏癱側膈肌活動度（P＜0.001）及膈肌增厚率（P＜0.001）較健側低。

27例左側偏癱患者中，平靜呼吸時，偏癱側膈肌活動度與健側對比差異無統(tǒng)計學意義，在用力呼吸狀態(tài)下，偏癱側膈肌活動度（P＜0.001，）及膈肌增厚率（P=0.004）較健側低。18例右側偏癱患者中，平靜呼吸和用力呼吸狀態(tài)下，偏癱側膈肌活動度與健側對比差異均無統(tǒng)計學意義，在用力呼吸狀態(tài)下，膈肌增厚率較健側低（P=0.005）（表2）。

2.3 左側偏癱組和右側偏癱組膈肌功能比較左側偏癱組和右側偏癱組偏癱側膈肌功能比較顯示，平靜呼吸和用力呼吸時的膈肌活動度差異均無統(tǒng)計學意義，用力呼吸狀態(tài)下，右側偏癱患者的偏癱側膈肌增厚率低于左側偏癱患者（P=0.029）。

左側偏癱組和右側偏癱組健側膈肌功能比較顯示，平靜呼吸時膈肌活動度差異無統(tǒng)計學意義，用力呼吸狀態(tài)下，右側偏癱患者的健側膈肌活動度（P=0.028）及膈肌增厚率（P=0.012）低于左側偏癱患者（表2）。

表2 卒中患者偏癱側與健側膈肌功能比較

2.4 相關性分析結果 相關性分析顯示，在平靜呼吸狀態(tài)下，卒中患者偏癱側膈肌活動度與FMA呈正相關，與病程、洼田飲水試驗、主觀呼吸功能障礙程度、BBS、mBI均無相關性。在用力呼吸狀態(tài)下，偏癱側膈肌活動度與洼田飲水試驗、主觀呼吸功能障礙程度、FMA、BBS、mBI呈正相關，與病程無相關性；偏癱側膈肌增厚率與病程呈負相關，與洼田飲水試驗、主觀呼吸功能障礙程度、BBS、mBI均無相關性（表3）。

表3 卒中患者偏癱側膈肌功能與其他功能指標的相關性

3 討論

人體的呼吸功能受不隨意與隨意神經機制調控。靜息狀態(tài)下，呼吸肌的運動是不隨意的，呼吸節(jié)律的控制中樞位于延髓[9]，用力呼吸時，呼吸肌的運動是隨意的，受對側大腦初級運動皮層的調控[10]。有系統(tǒng)綜述指出，正常人用力吸氣時膈肌增厚率為39%±9%，用力呼吸時膈肌活動度女性為59±10 mm，男性為70±11 mm[6]。有研究者將平靜呼吸時膈肌厚度變化＜20%作為評價膈肌功能下降的標準[11]。

本研究中卒中患者用力呼吸時偏癱側膈肌功能較健側差，結果與Voyvoda等[8]的研究一致，提示卒中后患側的膈肌功能下降。本研究還分析了不同偏癱側患者的膈肌運動情況，結果發(fā)現(xiàn)左側偏癱患者在用力呼吸狀態(tài)下，偏癱側膈肌活動度和膈肌增厚率較健側低，提示偏癱側膈肌功能較健側差。右側偏癱患者在靜息和用力呼吸狀態(tài)下，偏癱側與健側膈肌活動度無顯著差異，在用力呼吸狀態(tài)下，膈肌增厚率較健側低。進一步比較發(fā)現(xiàn)，右側偏癱患者的患側膈肌增厚率低于左側偏癱患者的患側，其健側用力呼吸時的膈肌活動度和膈肌增厚率也低于左側偏癱患者的健側，說明右側偏癱患者的患側和健側膈肌功能均有顯著下降，且低于左側偏癱患者。既往有研究提出卒中患者存在雙側膈肌活動能力的下降，從而導致呼吸功能的降低[12]，還有研究發(fā)現(xiàn)右側偏癱患者的雙側膈肌活動度均下降，左側偏癱患者僅左側膈肌活動度下降，與本研究結果相似[13]。有研究者認為不同偏癱側患者膈肌功能下降程度不同的原因可能與膈肌的解剖結構、運動方式及雙側膈神經之間的交叉連接等相關[14]。因此，對于右側偏癱患者，更應注重雙側膈肌功能的康復。

已有研究報道卒中后偏癱側膈肌功能與呼吸功能[13]、吞咽功能[15]等存在相關性。本研究結果顯示，卒中患者靜息狀態(tài)下偏癱側膈肌活動度與FMA呈正相關，用力呼吸狀態(tài)下偏癱側膈肌活動度與洼田飲水試驗、主觀呼吸功能障礙程度、FMA、BBS、BMI呈正相關，提示膈肌功能與吞咽、呼吸、運動功能以及平衡和日常生活能力均存在正相關關系，卒中患者偏癱側膈肌功能下降與偏癱嚴重程度、功能障礙程度相關。本課題組既往的研究結果顯示采用作業(yè)治療聯(lián)合呼吸功能訓練更有利于卒中患者偏癱側上肢功能的恢復[16]，國內其他研究也證實心肺康復訓練可促進卒中患者運動功能的恢復[17]，這些研究結果均有助于指導卒中患者的康復評估與治療。本研究還發(fā)現(xiàn)卒中患者偏癱側的膈肌增厚率與病程呈負相關，有研究顯示，卒中病程越長，患者存在不同程度膈肌萎縮的可能性越大，間接支持本研究的結果。

本研究存在一些局限，首先，本研究是一項前驅研究，樣本量較小，未來還需要大樣本及長期隨訪對本研究的結果進行驗證；其次，本研究所納入的卒中患者病程范圍跨度較大，包括了卒中恢復期和后遺癥期的患者，后期應對不同時期卒中患者的膈肌功能進行分層研究。

【點睛】本研究通過超聲評定單側偏癱卒中患者的膈肌功能，發(fā)現(xiàn)患側和健側的膈肌功能均有不同程度的下降，右側偏癱患者的膈肌功能下降程度重于左側偏癱患者，研究結果提示臨床對卒中患者進行康復訓練時應重視膈肌功能的康復。