劉艷芳，賈嬌坤，趙性泉

青年缺血性卒中占所有缺血性卒中的10%～15%，在過(guò)去十年，青年卒中發(fā)病率逐漸增加，增幅高達(dá)50%[1-2]。1項(xiàng)針對(duì)全球青年缺血性卒中的meta分析顯示，與其他種族相比，亞洲人群中青年卒中患病率最高，達(dá)38.7%[3]。青年卒中患者的預(yù)期壽命較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的診療、護(hù)理成本不僅增加家庭負(fù)擔(dān)，也帶來(lái)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力[4]。青年卒中和中老年卒中患者預(yù)后不同[2]，病因、危險(xiǎn)因素也存在明顯差異[5]，明確青年卒中患者不良預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素、病因分型，可更好地指導(dǎo)臨床診治。本研究通過(guò)分析青年缺血性卒中患者短期預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素、病因分型，明確青年卒中預(yù)后不良高危人群，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2019年1月-2021年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心連續(xù)收治的青年缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②首次缺血性卒中或TIA，診斷依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]；③發(fā)病72 h內(nèi)；④住院治療且病歷記錄齊全；⑤出院后常規(guī)隨訪(fǎng)，有發(fā)病90 d隨訪(fǎng)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、靜脈性腦梗死等；②腦腫瘤、腦外傷史，嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟疾?。虎燮渌窠?jīng)系統(tǒng)病變；④發(fā)病前mRS≥2分。1.2 臨床資料收集和分析 根據(jù)患者的住院病歷收集人口學(xué)信息（年齡、性別），血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、吸煙和中重度飲酒史），入院時(shí)BMI、NIHSS，入院首次實(shí)驗(yàn)室檢查（空腹血糖、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy、紅細(xì)胞沉降率、糖化血紅蛋白），TOAST分型和出院時(shí)NIHSS。

以出院時(shí)mRS和發(fā)病90 d隨訪(fǎng)時(shí)mRS評(píng)估患者的功能預(yù)后，mRS≥2分為預(yù)后不良。分別對(duì)出院時(shí)預(yù)后良好和預(yù)后不良組、90 d預(yù)后良好和預(yù)后不良組的上述臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析，調(diào)查青年缺血性卒中短期預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以不良預(yù)后為因變量，將單因素分析中P<0.1的變量及臨床認(rèn)為潛在的影響因素作為自變量，采用多因素logistic回歸分別分析出院和90 d不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入691例青年缺血性卒中患者，年齡18～45歲，平均年齡36.8±5.9歲，男性581例（84.1%）。根據(jù)TOAST分型，大動(dòng)脈粥樣硬化型314例（45.4%）、心源性栓塞型46例（6.7%）、小動(dòng)脈閉塞型80例（11.6%）、其他明確病因型150例（21.7%）、不明原因型101例（14.6%）。出院時(shí)預(yù)后不良234例（33.9%），90 d預(yù)后不良154例（22.3%），無(wú)死亡病例。

2.1 出院時(shí)預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析 出院預(yù)后不良組234例，預(yù)后良好組457例。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組年齡、高血壓、吸煙比例較高，實(shí)驗(yàn)室檢查中空腹血糖、LDL-C、hs-CRP、Hcy水平更高，紅細(xì)胞沉降率更快，另外，預(yù)后不良組的入院和出院NIHSS均高于預(yù)后良好組。2組的其他基線(xiàn)指標(biāo)和TOAST分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 青年缺血性卒中出院時(shí)預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析

多因素logistic回歸分析表明，出院時(shí)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)高NIHSS（OR2.76，95%CI2.07～3.68，P<0.01），高LDL-C（OR3.10，95%CI1.01～9.51，P=0.04），獨(dú)立保護(hù)因素為高TC（OR0.37，95%CI0.14～0.96，P=0.04）（表2）。

表2 青年缺血性卒中出院時(shí)預(yù)后不良危險(xiǎn)因素多因素分析

2.2 90d預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析 90 d預(yù)后不良組154例，90 d預(yù)后良好組537例。90 d預(yù)后不良組較預(yù)后良好組年齡、吸煙和心房顫動(dòng)比例更高，空腹血糖、LDL-C、hs-CRP、Hcy水平較高，入院和出院時(shí)NIHSS評(píng)分較高。另外，兩組的TOAST分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中90 d預(yù)后不良組的大動(dòng)脈粥樣硬化型（51.9%vs. 43.6%）和心源性栓塞型（9.1%vs. 6.0%）比例較高，而小動(dòng)脈閉塞型（9.7%vs. 12.1%）、其他明確病因型（19.5%vs. 22.3%）和不明原因型（9.7%vs. 16.0%）的比例較低（表3）。

表3 青年缺血性卒中發(fā)病90d預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，90 d預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)高NIHSS（OR2.42，95%CI1.79～3.28，P<0.01），高Hcy（OR1.02，95%CI1.01～1.04，P=0.04）（表4）。

表4 青年缺血性卒中90 d預(yù)后不良危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：①對(duì)于首次發(fā)病的青年缺血性卒中患者，出院時(shí)預(yù)后不良與入院時(shí)NIHSS高、LDL-C高及TC低獨(dú)立相關(guān)，而發(fā)病90 d預(yù)后不良與入院時(shí)NIHSS高和Hcy高獨(dú)立相關(guān)。②病因分型中，出院時(shí)預(yù)后不良組中大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞及小動(dòng)脈閉塞型缺血性卒中比例較預(yù)后良好組稍高，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。90 d預(yù)后不良組中大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞型比例高于預(yù)后良好組，其他3型比例低于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中入院NIHSS每增高1分，青年缺血性卒中患者出院預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加1.76倍，90 d預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加1.42倍，這與既往研究結(jié)果類(lèi)似[7]，入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度越重，出院時(shí)及90 d功能預(yù)后越差。另外，本研究中90 d預(yù)后良好率為77.7%（531/691），高于既往研究（55%～68%）[7-8]，可能與本研究中患者入院時(shí)NIHSS較低（中位數(shù)2分）有關(guān)。

目前血脂水平與青年缺血性卒中預(yù)后的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)芬蘭青年卒中研究發(fā)現(xiàn)HDL-C與不良結(jié)局負(fù)相關(guān)，而與TG、TC、LDL-C均無(wú)相關(guān)性[7]。但也有研究顯示，LDL-C作為卒中二級(jí)預(yù)防的主要靶點(diǎn)，其水平升高與缺血性卒中復(fù)發(fā)、不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)[9-10]。本研究中多因素分析顯示LDL-C水平升高是青年缺血性卒中患者出院時(shí)不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對(duì)90 d的功能預(yù)后無(wú)獨(dú)立影響。1項(xiàng)全年齡缺血性卒中隊(duì)列研究顯示，TC水平升高與較小的梗死體積、更好的功能結(jié)局和更低的死亡率相關(guān)，研究者認(rèn)為T(mén)C水平升高者預(yù)后良好率更高可能是由于高TC水平與較小的梗死體積相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示TC水平升高是青年卒中患者出院預(yù)后的保護(hù)因素，與上述研究結(jié)果相似。

針對(duì)青年社區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平升高與缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[12]，而較少有研究探討Hcy水平與青年卒中結(jié)局的關(guān)系，本研究顯示Hcy水平升高是青年卒中患者90 d預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于青年卒中患者，降Hcy治療可能是改善患者短期預(yù)后的一個(gè)靶點(diǎn)。

青年人群與中老年人群缺血性卒中病因存在明顯差異，因而比較不同結(jié)局病因（TOAST分型）分布情況可提高對(duì)青年卒中患者的結(jié)局預(yù)測(cè)，有助于篩查高危人群。有meta分析發(fā)現(xiàn)青年缺血性卒中死亡患者的病因分型中心源性栓塞、不明原因型更多[3]。本研究中發(fā)現(xiàn)90 d預(yù)后不良組患者大動(dòng)脈粥樣硬化型及心源性栓塞型比例高于預(yù)后良好組。這可能與大動(dòng)脈粥樣硬化型和心源性栓塞型患者存在較多基礎(chǔ)疾病或血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。

本研究存在一定局限性。首先，研究納入患者中男性比例偏高（84.1%），這可能與青年女性患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較低，而免疫相關(guān)疾病所致卒中多在免疫風(fēng)濕科就診有關(guān)。其次，本研究為回顧性分析，對(duì)危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)不能統(tǒng)一，因此可能影響對(duì)部分指標(biāo)判斷的準(zhǔn)確性。應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)青年卒中的多中心、大樣本量的前瞻性研究來(lái)避免上述研究缺陷，從而更準(zhǔn)確地分析其發(fā)病、發(fā)展和預(yù)后的可能機(jī)制和原因。

【點(diǎn)睛】本研究在較大樣本量的青年缺血性卒中人群中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，顯示發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，LDL-C、TC和Hcy水平對(duì)患者短期預(yù)后有顯著影響。