戴勇 黃志鵬 喻海鵬 婁宇靈 米其武

輸尿管上段結(jié)石持續(xù)滯留會(huì)阻礙尿液中的有害物質(zhì)正常排出，較易誘發(fā)感染[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的不斷深入，經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)（transurethral hard ureteral holmium laser lithotripsy，URL）、經(jīng) 尿 道 輸 尿 管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（transurethral soft ureteral holmium laser lithotripsy，F(xiàn)URS）、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy，PCNL）等治療手段的應(yīng)用效果逐漸成為醫(yī)學(xué)界的重要研究課題；以上術(shù)式雖能夠利用鈥激光進(jìn)行碎石，其對(duì)于人體組織的穿透深度較低，但以上術(shù)式在機(jī)械性損傷、手術(shù)耗時(shí)等方面具有一定差異，其中URL可順應(yīng)人體自然腔道結(jié)構(gòu)對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理，F(xiàn)URS主要適用于直徑＜2 mm的泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療，PCNL對(duì)直徑＞2.5 cm的結(jié)石有著良好的清除效果[2-3]。本研究對(duì)以上3種微創(chuàng)治療方式的治療效果以及以上術(shù)式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響進(jìn)行對(duì)比，以此了解以上碎石手術(shù)在清除輸尿管結(jié)石、改善患者預(yù)后等方面的效用，從而為臨床輸尿管上段結(jié)石治療提供有效依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年2月—2021年3月在東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的90例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，回顧性分析其手術(shù)資料，將30例采用URL治療的患者納入U(xiǎn)RL組，將采用FURS治療的30例患者納入FURS組，將采用PCNL治療的30例患者納入PCNL組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)靜脈尿路造影顯示結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)輸尿管無顯影且伴有息肉增生、中度以上腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管梗阻、尿路畸變或其他泌尿系統(tǒng)感染患者；（2）骨骼畸形、脊柱嚴(yán)重側(cè)彎并影響手術(shù)正常體位擺放者。URL組男11例，女19例；年齡為29～66歲，平均（47.36±7.52）歲；結(jié)石部位：17例為左腎，13例為右腎；結(jié)石直徑為8～22 mm，平均（14.62±5.14）mm。FURS組男12例，女18例；年齡為28～69歲，平均（47.81±7.05）歲；結(jié)石部位：20例為左腎，10例為右腎；結(jié)石直徑為8～24 mm，平均（14.70±5.52）mm。PCNL組男10例，女20例；年齡為27～68歲，平均（47.62±7.44）歲；結(jié)石部位：21例為左腎，9例為右腎；結(jié)石直徑為9～27 mm，平均（16.47±5.31）mm。三組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開展。

1.2 方法

URL組：行腰硬聯(lián)合麻醉取截石位，采用輸尿管硬鏡在4 F輸尿?qū)Ч芤龑?dǎo)下深入膀胱，配合自然水壓灌注沖洗以便硬鏡進(jìn)入。進(jìn)鏡至結(jié)石病灶下方，使用鈥激光擊碎結(jié)石。若結(jié)石位置上移，則先用鉗夾下移結(jié)石再行碎石操作。術(shù)畢常規(guī)置管（5 F雙J管）引流，對(duì)術(shù)后7 d結(jié)石＞6 mm者予以體外沖擊波碎石治療。

FURS組：術(shù)前2周預(yù)留D-J管對(duì)輸尿管予以擴(kuò)張。行插管全身麻醉取截石位，取出預(yù)留管后檢查患側(cè)輸尿管走向有無迂曲或狹窄。接著在硬鏡引導(dǎo)下將軟性斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，沿斑馬導(dǎo)絲走向置入軟鏡工作鞘，上行至腎盂，取出鞘芯并將纖維軟鏡置入腎盞觀察結(jié)石分布情況。明確結(jié)石位置后稍退軟鏡，置入鈥激光光纖至輸尿管軟鏡操作腔內(nèi)。接著重新進(jìn)鏡，注意探查各處微小結(jié)石并予以粉碎，使用套石籃將碎石片取出，術(shù)畢留置6 F雙J管。

PCNL組：行腰硬聯(lián)合麻醉截石位，在膀胱鏡引導(dǎo)下逆行插入輸尿管，接著改為俯臥位，根據(jù)B超顯示圖像，于腎實(shí)質(zhì)中后盞選擇合適部位穿刺。穿刺完成后置入金屬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲走向擴(kuò)張至16～20 F，將工作鞘置于擴(kuò)張腔內(nèi)，建立經(jīng)皮腎取石通路。建立通路后將經(jīng)皮腎鏡置入工作鞘內(nèi)深入腎盞，鈥激光粉碎結(jié)石，在水沖力作用下或使用鉗夾將碎石片取出，留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組術(shù)后7 d、1個(gè)月的結(jié)石清除率，分別對(duì)患者行泌尿系統(tǒng)B超、腹腔X線檢查或雙側(cè)腎臟CT平掃，確認(rèn)體內(nèi)結(jié)石最大徑＜4 mm且患者無明顯臨床病理表現(xiàn)則為碎石有效[4]。（2）比較三組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分等手術(shù)指標(biāo)水平。VAS使用直線或量尺來量化主觀疼痛感，直線或量尺左端表示無痛（計(jì)0分），右端為劇烈疼痛（計(jì)10分）；分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各時(shí)間段結(jié)石清除率比較

術(shù)后7 d，URL組結(jié)石清除率低于PCNL組，但受到樣本量影響組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCNL組結(jié)石清除率低于FURS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，URL組結(jié)石清除率與PCNL組及FURS組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCNL組與FURS組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.071，P=0.301），見表1。

表1 三組各時(shí)間段結(jié)石清除率比較 [例（%）]

2.2 三組手術(shù)指標(biāo)比較

FURS組手術(shù)用時(shí)與URL組、PCNL組相比較長(zhǎng)；PCNL組的術(shù)中出血量與URL組、FURS組相比較大；URL組、FURS組術(shù)后VAS評(píng)分低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 三組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)雖便于術(shù)者直觀地觀察結(jié)石分布情況并對(duì)結(jié)石組織進(jìn)行清除，但同時(shí)也面臨著大切口、高創(chuàng)傷性所帶來的挑戰(zhàn)。目前臨床對(duì)于手術(shù)預(yù)后質(zhì)量的要求正不斷提高，為最大限度減少患者術(shù)側(cè)組織暴露面積、時(shí)間，在控制術(shù)中出血、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的前提下采取可深入結(jié)石聚集部位達(dá)到理想清除效果的手術(shù)治療措施，可避免患者輸尿管梗阻癥狀的惡化、減輕其腎功能損傷[6]。

URL、FURS、PCNL等微創(chuàng)手術(shù)目前在臨床受到廣泛重視，臨床基于輸尿管上段結(jié)石復(fù)雜性特征靈活選擇以上各種手術(shù)方式，對(duì)于有效控制術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)、減輕術(shù)源性損傷、改善患者預(yù)后有積極作用。

3.1 不同微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)石清除率上的效果

本研究結(jié)果顯示，與URL組相比，PCNL組及FURS組術(shù)后7 d、1個(gè)月的結(jié)石清除率較高，其中PCNL組與FURS組術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)果提示PCNL及FURS治療在清除輸尿管上段結(jié)石方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石較易上移至腎盂進(jìn)而加大結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，URL雖能夠經(jīng)人體自然腔道深入膀胱達(dá)到結(jié)石分布區(qū)域?qū)Σ∽兘M織進(jìn)行清除，但URL對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段部分靠近腎盂的結(jié)石組織清除效果欠佳，此區(qū)域的結(jié)石上移的可能性較大，而臨床為避免隱匿結(jié)石組織殘留，治療后往往還需配合體外沖擊波碎石以避免結(jié)石殘留。此外，粉碎結(jié)石的相關(guān)操作或受到遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、息肉過度包裹結(jié)石等情況的影響；采取PCNL進(jìn)行治療，將穿刺位置選在腎中后盞，可減少出血，術(shù)中視野清晰，結(jié)石組織得以一次性擊碎，碎石操作效率得以提升[7]。PCNL術(shù)中采用導(dǎo)管內(nèi)加壓的方式?jīng)_洗碎石片，可避免術(shù)后輸尿管內(nèi)結(jié)石殘留，提高清除效率，避免留下潛在出血、感染病灶。與URL相比，F(xiàn)URS所用輸尿管軟鏡的柔韌性優(yōu)良，使用軟鏡經(jīng)自然腔道深入病灶能夠減輕對(duì)于自然腔道結(jié)構(gòu)、組織完整性的破壞，在軟鏡引導(dǎo)下，術(shù)者可對(duì)部分上移至腎盂的結(jié)石進(jìn)行粉碎，軟鏡的延展性能夠促使URL術(shù)野盲區(qū)內(nèi)的殘留結(jié)石得以清除[8]。

3.2 不同微創(chuàng)手術(shù)對(duì)術(shù)后康復(fù)效果的影響

本研究中，F(xiàn)URS組手術(shù)用時(shí)與其余兩組相比較長(zhǎng)；PCNL組的術(shù)中出血量與URL組、FURS組相比較大；URL組、FURS組術(shù)后VAS評(píng)分低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以上結(jié)果提示，針對(duì)輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法中，PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)較高；URL、FURS可加速患者術(shù)后身體功能恢復(fù)進(jìn)程。FURS手術(shù)時(shí)間受到術(shù)者操作水平、器械置入位置等因素的影響，耗時(shí)較長(zhǎng)的原因或與該術(shù)式操作難度較大有關(guān)；不過，F(xiàn)URS能夠利用軟鏡的延展性及柔韌性避免輸尿管狹窄程度、解剖結(jié)構(gòu)變異等因素對(duì)工作鞘置入情況的影響，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較低[9-12]。PCNL術(shù)中需適當(dāng)擺動(dòng)鏡體以便粉碎各部位結(jié)石，且需要通過腎實(shí)質(zhì)中后盞穿刺操作來形成造瘺通道，此類操作易導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)出現(xiàn)撕裂傷，進(jìn)而留下術(shù)后繼發(fā)損傷的潛在病灶，不利于控制出血量。人體輸尿管直徑一般為3～4 mm，進(jìn)鏡操作空間相對(duì)較狹窄，URL、FURS均能夠根據(jù)人體自然腔道結(jié)構(gòu)對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除，且無需像PCNL術(shù)中操作一樣另外設(shè)置穿刺點(diǎn)，不易因其他機(jī)械性操作而引發(fā)額外損傷，有助于維持人體泌尿系統(tǒng)腔道結(jié)構(gòu)完整性，同時(shí)能夠針對(duì)不同尺寸的結(jié)石組織進(jìn)行化除，最大限度減少病變組織殘留，利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[13-15]。

綜上，PCNL、URL、FURS在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療中各有利弊，臨床需針對(duì)患者需求及實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式。