陳仕菊 卓菲

HIV抗體免疫印跡試驗（Western blot，WB）是我國艾滋病檢測實驗室常用的艾滋病感染診斷方法之一。對WB結(jié)果的判定，現(xiàn)行的主要依據(jù)包括國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》[1]以及《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》（2020年修訂版）[2]。國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》提供了HIV抗體WB結(jié)果的判定依據(jù)，也支持按照試劑盒說明書進行判定；《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》（2020年修訂版）建議按照試劑盒說明書進行判定。但試劑盒說明書與國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》存在部分判定不一致的結(jié)果，給艾滋病的感染診斷造成困惑。結(jié)合實際工作去分析國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》及試劑盒說明書對HIV抗體WB結(jié)果判定的一致性及差異，分析兩者的優(yōu)劣，有利于推動艾滋病感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷更新和完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

HIV抗體WB結(jié)果來源于2015年9月—2020年12月深圳市羅湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心實驗室所檢測的2 202份HIV確證樣本。上述樣本由轄區(qū)的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社康門診、戒毒所、疾控中心艾滋病自愿咨詢檢測門診等單位或部門采集并上送至中心實驗室。

1.2 方法

根據(jù)《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》的免疫印跡方法對初篩有反應(yīng)的血液樣本進行確證試驗。確證試劑使用的是新加坡MP生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司的人類免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗體檢測試劑盒（免疫印跡法，WB）。檢測儀器為瑞士TECAN貿(mào)易公司的ProfiBlot 48蛋白印跡自動檢測儀，實驗過程采用過夜孵育法（室溫振蕩18 h）。試劑盒中提供的硝化纖維膜上結(jié)合了HIV病毒的外膜蛋白（envelope protein，ENV）、結(jié)構(gòu)蛋白（glycosaminoglycan，GAG）、聚合酶前體蛋白（polymerase，POL），若檢測對象的血清中存在相應(yīng)的抗體就會與膜上的抗原帶產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，后續(xù)再通過酶結(jié)合物反應(yīng)及底物液的作用使硝化纖維膜上呈現(xiàn)出深淺、寬度不一的帶型。部分HIV抗體確證結(jié)果為陰性及不確定的樣本，上送深圳市疾病預(yù)防控制中心進行核酸定量檢測。

1.3 診斷依據(jù)

（1）國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1]：根據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》，HIV-1抗體陽性需符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①至少有2條ENV帶（gp41和gp160/gp120）出現(xiàn)，或至少1條ENV帶和至少一條GAG帶（p17，p24，p55）或POL帶（p31，p51，p66）同時出現(xiàn)；②符合國家批準(zhǔn)的HIV抗體確證試劑盒提供的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。

HIV抗體陰性：無HIV抗體特異條帶出現(xiàn)。

HIV抗體不確定：出現(xiàn)HIV抗體特異條帶，但不足以判定為陽性的結(jié)果。

（2）試劑盒說明書判定標(biāo)準(zhǔn)：新加坡MP生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司的人類免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗體檢測試劑盒（免疫印跡法，WB）說明書中推薦以以下標(biāo)準(zhǔn)作為WB實驗結(jié)果的判定依據(jù)。

HIV-1抗體陽性：檢測出2個ENV（gp160/gp41和gp120），以及任何一個GAG（p17，p24，p55）或任何一個POL（p31，p51，p66）。

HIV抗體陰性：沒有出現(xiàn)病毒的特異性條帶；或者只檢出p17抗體，沒有其他條帶。

HIV抗體不確定：出現(xiàn)任何特異性條帶，但不足于被判定為陽性的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以Microsoft Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)整理。采用Kappa值評價兩種診斷依據(jù)對WB條帶結(jié)果判定的一致性。Kappa值0.00～0.20表示一致性強度極低，Kappa值在0.21～0.40范圍內(nèi)表示一致性強度一般，0.41～0.60表示一致性強度為中等，0.61～0.80表示一致性強度為高度，0.81～1.00表示一致性強度為最強。Kappa值的一致性檢驗使用SPSS Statistics 25.0進行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 判定結(jié)果

2 202份HIV確證樣本中，根據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》進行判定共有1 919例（87.15%）HIV-1抗體陽性，177例（8.04%）陰性，106例（4.81%）不確定；按照試劑盒說明書進行判定，共有1 889例（85.79%）陽性，194例（8.81%）陰性，119例（5.40%）不確定，見表1。兩者判定一致的樣本共2 155份，一致率為97.87%；Kappa值為0.91（一致性檢驗P＜0.05）。判定結(jié)果不一致的共47份，其中國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為“陽性”而試劑盒說明書判為“不確定”的（下文以“陽性/不確定”表示）共30例（1.36%）；國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為“不確定”而試劑盒說明書判為“陰性”的（下文以“不確定/陰性”表示）共17例（0.77%）。

表1 2 202份樣本W(wǎng)B判定結(jié)果的比較（例）

2.2 不一致結(jié)果的分析

2.2.1 “陽性/不確定”樣本的分析30例國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為“陽性”而試劑盒說明書判為“不確定”的樣本中，最常見的WB帶型為gp160-p24。包含gp160-p24或gp120-p24條帶的25例樣本中，共12例完成了隨訪，全部轉(zhuǎn)為HIV-1抗體陽性；7例檢測了核酸，其中5例檢出HIV-1核酸陽性，2例未檢出。3例初次檢測帶型為gp160-p17的檢測對象，有2例分別進行抗體隨訪和核酸檢測，結(jié)果均為陰性，見表2。

表2 30例“陽性/不確定”樣本W(wǎng)B條帶結(jié)果及轉(zhuǎn)歸（例）

2.2.2 “不確定/陰性”樣本的分析17例“不確定/陰性”樣本的WB帶型全部為單一p17條帶，17例中有3例進行了抗體隨訪，9例進行了核酸檢測（其中1例同時完成了抗體隨訪）。隨訪樣本中，1例在間隔14 d后轉(zhuǎn)陰，另2例間隔4周后檢測條帶無進展；核酸檢測結(jié)果均為陰性。

3 討論

國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》和試劑盒說明書判定的一致率為97.87%，Kappa值為0.91，兩者判定結(jié)果的一致性高，大部分的樣本不管按照國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》還是按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》（2020年修訂版）進行判定，結(jié)果都是一致的，但仍存在少數(shù)例外的情況。不一致的結(jié)果主要分為兩類，一類是國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為陽性而試劑盒說明書判為“不確定”的，這可能導(dǎo)致原本沒有感染HIV病毒的檢測者被判為感染者，或者導(dǎo)致感染者延誤了診斷、治療、也會妨礙艾滋病的防治工作的及時開展[3]；另一類為試劑盒說明書判為陰性而國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為“不確定”的，這一類有可能導(dǎo)致漏診或者對非感染者造成嚴(yán)重的心理壓力[4]。盡管結(jié)果不一致的樣本所占的比例較小，但為了明確診斷的同時也不耽誤治療、不給患者造成不必要的心理壓力，結(jié)合隨訪檢測和核酸檢測結(jié)果，綜合分析后對這兩類樣本給出唯一的、明確的診斷指引非常必要。

“陽性/不確定”樣本中，最常見的為包含gp160-p24或gp120-p24條帶的帶型[5-6]。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，包含gp160-p24或gp120-p24條帶的樣本共隨訪了12例，抗體結(jié)果均轉(zhuǎn)為明確的陽性；7例核酸檢測結(jié)果中有5例陽性，2例未檢出，該2例對象否認(rèn)有過高危行為，尚不能確定為HIV感染人員。

國內(nèi)大部分的研究結(jié)果支持含gp160-p24條帶的樣本轉(zhuǎn)為陽性的可能性大[7-9]，如黎俊宏等[10]隨訪了54例含gp160-p24條帶的樣本，49例轉(zhuǎn)為陽性。但上海市疾病預(yù)防控制中心一項研究表明，36例僅出現(xiàn)gp160-p24條帶的樣本，其隨訪聯(lián)合核酸檢測結(jié)果顯示1/3的研究對象不支持HIV感染陽性診斷[11]。黎彥君等[12]的分析中也有2例含gp160-p24條帶的樣本帶型無進展。袁天義等[13]的分析結(jié)果中17例含gp160-p24條帶的樣本，14例轉(zhuǎn)陽，3例條帶減弱或消失。以上分析結(jié)果表明，含gp160-p24條帶的樣本中可能存在部分非HIV感染對象。

除了含gp160-p24條帶的結(jié)果外，含gp160-gp120、gp160-p17等條帶的樣本，均有報道隨訪后轉(zhuǎn)陰或無進展的情況[6，13-14]，本中心實驗室檢測的2例gp160-p17帶型的樣本，其隨訪結(jié)果和核酸結(jié)果均不支持HIV感染的陽性診斷。

“不確定/陰性”樣本中，均為單一p17條帶。半數(shù)檢測對象后續(xù)的核酸檢測結(jié)果提示HIV感染陰性，3例隨訪樣本均無轉(zhuǎn)陽。國內(nèi)部分研究結(jié)果也顯示，對呈單一p17條帶的對象進行隨訪發(fā)現(xiàn)條帶轉(zhuǎn)弱或消失[15]，表明單獨出現(xiàn)p17條帶的樣本，陰性的可能性大。但寶雞市1份隨訪研究顯示，單獨p17條帶的樣本間隔8周后隨訪轉(zhuǎn)為陽性[16]，提示把單一p17條帶判為陰性，存在漏檢的風(fēng)險。

綜上所述，對于國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為陽性而試劑盒說明書判為“不確定”的樣本，為了避免錯判，建議統(tǒng)一按照“HIV感染不確定”進行處理；對于國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》判為“不確定”而試劑盒說明書判為“陰性”的樣本，為了避免漏診，也建議歸為“HIV感染不確定”對象。后續(xù)盡快開展核酸檢測并定期進行抗體隨訪，盡早明確診斷。對于“HIV感染不確定”的對象，建議指導(dǎo)部門明確一個隨訪期限，若超過期限隨訪對象的HIV抗體WB實驗結(jié)果依然是“HIV感染不確定”，可終止隨訪，給出排除HIV感染的診斷，減輕隨訪對象的心理負(fù)擔(dān)。