艾美花 林碩超 林素鳳 楊成彬

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種原因?qū)е乱让府惓＜せ?，引起胰腺組織的自身消化的一種臨床常見的急危重癥，其嚴重時可引起其他器官功能障礙的疾病[1]。急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情危急變化快、病死率高的急腹癥，是急性胰腺炎（AP）的特殊類型，是由一系列胰腺消化酶被激活而引起的一種自身消化的化學性炎癥，有可能并發(fā)休克、腹膜炎、繼發(fā)感染等多種并發(fā)癥[2]。急性重癥胰腺炎患者處于高代謝狀態(tài)，由于機體免疫功能受到破壞，導致全身代謝嚴重紊亂，營養(yǎng)狀況差，病情可能進一步加重。2020年《ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)》急性胰腺炎部分推薦：對不能經(jīng)口喂養(yǎng)的AP患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，則應(yīng)入院24～72 h內(nèi)，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，方式以鼻空腸管為首選，患者能耐受及在無胃流出道梗阻的情況下才可采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食[3]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法能改善患者的預(yù)后，能夠促進腸內(nèi)功能的早期恢復及提高胃腸道的免疫功能，所以實施早期營養(yǎng)干預(yù)必要性較大[4-6]。近年科室收治的AP患者趨多，筆者開展床邊徒手盲插鼻空腸管對SAP患者早期實施空腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有一定的效果，能使患者受益，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10月—2020年10月收住院的80例重癥胰腺炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組40例。觀察組40例，男25例，女15例，年齡25～78歲，平均（55.95±15.00）歲，重癥Ⅰ級28例，重癥Ⅱ級12例；對照組40例，男20例，女20例，年齡32～76歲，平均年齡（56.18±13.76）歲，重癥Ⅰ級25例，重癥Ⅱ級15例。本研究符合醫(yī)學倫理要求。納入標準：符合2019年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中重癥急性胰腺炎診斷標準[7]；發(fā)病到住院時間在24 h內(nèi)；血流動力學穩(wěn)定；無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，同時需要營養(yǎng)支持；患者及家屬均對此次研究知情并簽署同意書。排除標準：不能耐受及不配合插管者；遠端腸道有梗阻、穿孔或瘺者；消化道出血；幽門梗阻。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般護理 40例對照組患者入院后常規(guī)留置鼻胃管，確定在胃內(nèi)后進行注入營養(yǎng)液，按照鼻胃管護理常規(guī)進行護理。

1.2.2 治療方法 兩組患者入院后均給予對癥支持治療，如抑酸、補液、胃腸減壓、抗感染等[8]。對觀察組40例患者行床邊徒手注氣盲插法進行鼻空腸管置管，置管流程如下：（1）設(shè)備：復爾凱螺旋型鼻腸管（廠家：紐迪希亞制藥有限公司，型號：CH10-145）。（2）插鼻空腸管前管前30 min遵醫(yī)囑對患者肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液 [廠家：上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥液有限公司，國藥準字：H20044996，規(guī)格：1 mL：10 mg]，劑量10 mg；置管前向患者講解留置鼻空腸管的意義，同時講解盲插方式及注意事項，使患者更充分理解及配合插管的過程，避免因不配合而導致的置管困難。將引導鋼絲完全插入管道，調(diào)整內(nèi)置導絲末端管路重力錘位置，并旋緊螺口處；使用滅菌生理鹽水浸潤管道頭部5～10 min；至床邊做好患者身份核對，指導患者取半臥位，測量需要插入的管道長度，評估第二刻度及第三刻度，相應(yīng)部位做記號；選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁緩慢插入，插到50～60 cm至胃內(nèi)后確定在胃內(nèi)，協(xié)助取右側(cè)臥位45°，用50 mL注射器，注入10 mL/kg的氣體（不超過500 mL），進行聽診判斷所在位置，隨著患者呼吸緩慢順勢插入深度約110 cm，注入20 mL無菌生理鹽水；撤出引導鋼絲，將鼻空腸管妥善固定；判斷“金標準”胃腹部X線，確定鼻腸管在空腸內(nèi)，遵醫(yī)囑注入腸內(nèi)營養(yǎng)液。

1.2.3 鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)護理 按鼻空腸管護理常規(guī)進行護理，喂養(yǎng)前30 min停止翻身拍背吸痰等操作，喂養(yǎng)時患者均抬高床頭30°[9]，使用加溫器對腸內(nèi)營養(yǎng)液進行加溫，使用專用營養(yǎng)泵將營養(yǎng)液勻速持續(xù)泵入至空腸內(nèi)。喂養(yǎng)前后及每4小時使用溫開水20 mL進行沖管1次避免堵管，每班交接班進行詳細交接鼻空腸管的有無妥善固定，置入深度及管路有無脫出；交接患者目前營養(yǎng)液的速度、剩余量以及患者的潴留量，患者是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況。早期喂養(yǎng)量一般從每天500 mL開始，泵入速度20 mL/h，循序漸進增加喂養(yǎng)量，逐步增加到目標喂養(yǎng)量每天1 000～1 500 mL。同時泵入速度根據(jù)患者的耐受情況逐步增加到80～100 mL/h。喂養(yǎng)過程中動態(tài)觀察及評估，責任護士嚴密觀察并做好記錄每位患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)具體不耐受臨床癥狀。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入院當日、第7天、第14天的血清白蛋白、血紅蛋白、住院日；觀察比較并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)生腹瀉、嘔吐、誤吸、胃潴留等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清白蛋白、血紅蛋白及住院日比較

患者入院當日觀察組與對照組血清白蛋白及血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），入院第7天、第14天觀察組與對照組的血清白蛋白和血紅蛋白數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），住院日觀察組及對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組不同時間血清白蛋白、血紅蛋白指標及住院日比較 （±s）

表1 兩組不同時間血清白蛋白、血紅蛋白指標及住院日比較 （±s）

2.2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

3.1 對急性SAP患者早期進行鼻空腸管內(nèi)營養(yǎng)支持能有效縮短營養(yǎng)指標達標時間

有研究表明[10]，危重癥患者腸道功能與危重患者預(yù)后息息相關(guān)。入住重癥監(jiān)護病房24～48 h內(nèi)重癥患者，在血流動力學穩(wěn)定的情況下，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可提高患者胃腸道免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更有利于營養(yǎng)素的吸收、利用更符合人體生理機能，在維持營養(yǎng)代謝的同時保護胃腸黏膜屏障及消化功能，可降低感染發(fā)生率，降低患者住院時間[11-12]。重癥胰腺炎處于高動力高代謝高分解狀態(tài)，禁食禁水為常規(guī)的診療方案，導致患者負氮平衡，所以腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠提高患者胃腸道營養(yǎng)的供養(yǎng)質(zhì)量，改善營養(yǎng)狀態(tài)顯得尤其的重要。文章研究結(jié)果顯示：兩組患者入院當日血清白蛋白和血紅蛋白的數(shù)值在入院時差異無統(tǒng)計學意義，但入院第7天、第14天的血清白蛋白和血紅蛋白的數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義，其機制為空腸有較強的消化吸收功能，能有效的消化并吸收營養(yǎng)物質(zhì)；并且鼻空腸管的末端直接到達空腸，能有效改善因胃蠕動功能障礙或胃排空延遲導致的營養(yǎng)吸收障礙和喂養(yǎng)不耐受等情況，使患者營養(yǎng)代謝狀況得到改善，進而恢復胃腸道免疫功能[13]。同時，本研究結(jié)果還表明觀察組患者住院日為（11.0±3.2）d，顯著低于對照組（14.3±6.5）d的住院日，與文獻報道一致。因此，對重癥患者早期通過鼻空腸管進行營養(yǎng)支持，更有利于縮短患者營養(yǎng)達標時間，促進患者的早期康復[14]。

3.2 經(jīng)鼻空腸管對SAP患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效減少并發(fā)癥

文章研究顯示：40例觀察組中嘔吐出現(xiàn)1例，占2.5%，腹瀉出現(xiàn)2例，占5.0%。對照組嘔吐出現(xiàn)8例，占20.0%，腹瀉8例，占20.0%，胃潴留出現(xiàn)6例，占15.0%，誤吸出現(xiàn)6例，占15.0%，觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生率較對照組顯著降低。分析原因，筆者認為可能和以下因素有關(guān)：急性重癥胰腺炎為消化系統(tǒng)的疾病，患者的正常消化功能受損，主要表現(xiàn)為消化道癥狀，危重癥患者康復功能評估大部分為重度依賴，患者活動能力下降，絕大部分患者不能自行移動需要幫助甚至移動及翻身困難，大多數(shù)患者較長時間處于臥床狀態(tài)；或者身上留置多條引流管路限制活動，活動受限影響了胃腸蠕動功能，導致食物不能有效通過幽門而到達小腸，因此易發(fā)生胃潴留。若是食物不能到達小腸被消化而是殘留在胃內(nèi)，患者會出現(xiàn)腹脹，腹脹到一定程度則患者腹內(nèi)壓增高，迷走神經(jīng)受到刺激，會導致反射性惡心，胃內(nèi)容物返流加重[15]。胃內(nèi)容物的頻繁返流會增加誤吸風險，吸入性肺炎的風險增加，住院時間延長，病死率增高。鼻胃管內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的計劃及營養(yǎng)目標，且易出現(xiàn)誤吸窒息甚至導致呼吸心跳驟停等危險并發(fā)癥[16]，鼻空腸管主要是將鼻空管末端置于空腸內(nèi)，遠離胃部使食物不經(jīng)過胃直接到達空腸，食物刺激胃部導致的胃內(nèi)容物反流、胃潴留、誤吸等并發(fā)癥的情況可以得以避免[17-18]。此外，鼻胃管更換相對頻繁，鼻空腸管留置的時間較鼻胃管留置時間長，這點上可減少反復插管導致患者不舒適而引起惡心嘔吐造成誤吸，同時造成胃腸道的損傷，避免因為更換胃管而導致患者的不良反應(yīng)，很大程度上提高患者的舒適度及滿意度。

綜上所述，對SAP患者早期實施床邊徒手盲插鼻空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是一種安全且有效的早期腸內(nèi)營養(yǎng)方式，可有效縮短營養(yǎng)達標時間，減少并發(fā)癥[19-20]，減低患者的住院時間從而降低住院的醫(yī)療費用，有利于促進患者早期康復，使患者受益。