崔瑞開， 李松生， 尤笑迎

(鄭州人民醫(yī)院骨三科，鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕±硖卣鞯墓强瞥Ｒ姴?，在中老年人群中患病率較高。該疾病以膝關(guān)節(jié)腫痛、晨僵為主要癥狀表現(xiàn)，可致患者活動(dòng)功能明顯減退，甚至完全喪失，從而對(duì)患者生存質(zhì)量構(gòu)成極大的威脅。既往針對(duì)KOA常采用口服非甾體抗炎藥的方法進(jìn)行治療，雖然能夠快速緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，但長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)較大[1]。近年來，有研究[2]發(fā)現(xiàn)，氨基葡萄糖作為一種存在于關(guān)節(jié)軟骨中的氨基單糖，經(jīng)口服給藥后，可通過血液循環(huán)快速到達(dá)骨關(guān)節(jié)組織中，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，且可在一定程度上改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)關(guān)節(jié)腔注射作為一種新興的療法被應(yīng)用于KOA治療中。有研究[3]表明，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)與金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitors of metalloproteinase，TIMPs)失衡與KOA軟骨破壞密切相關(guān)，且兩者比值越大，KOA軟骨破壞程度越嚴(yán)重。本研究試將氨基葡萄糖與自體PRP關(guān)節(jié)腔注射療法聯(lián)合應(yīng)用于KOA患者治療中，觀察其療效及對(duì)關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平地變化，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組服用硫酸氨基葡萄糖膠囊[浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316，規(guī)格：0.25 g(以硫酸氨基葡萄糖計(jì))或0.314 g(以氯化鈉硫酸氨基葡萄糖計(jì))]治療，每次0.628 g，每日3次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取關(guān)節(jié)腔注射自體PRP治療，采集患者肘靜脈血36 mL，置于PRP制備套裝(TriCeLL PRP KIT韓國(guó)瑞維醫(yī)療公司)內(nèi)，加入4 mL枸櫞酸鈉抗凝劑后，2 000 r·min-1條件下離心10 min，用塑料吸管棄除離心后中間層液體，經(jīng)0.2 mL 氯化鈣處理后即可獲取4 mL PRP；取患者仰臥位，患膝屈曲90°，對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，選擇髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)行穿刺，如患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液需先抽凈，然后將制備好的4 mL PRP注射于關(guān)節(jié)腔，每周1次。2組均以5周為1個(gè)療程。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀基本消退，活動(dòng)功能基本恢復(fù)如初；顯效：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯減輕，活動(dòng)功能明顯改善；有效：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀有所減輕，活動(dòng)功能有一定改善；無效：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀未減輕，活動(dòng)功能無改善[7]?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]系統(tǒng)對(duì)2組治療前、治療1個(gè)療程后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。Lysholm包含8個(gè)方面內(nèi)容，共計(jì)100分，分值越高，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。②分別抽取2組治療前、治療1個(gè)療程后膝關(guān)節(jié)液標(biāo)本2 mL，4 500 r·min-1轉(zhuǎn)速下離心處理10 min，取上清液保存于-30 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)MMP-3、TIMP-1水平(MMP-3檢測(cè)區(qū)間為7.40～21.69 μg·L-1，TIMP-1檢測(cè)區(qū)間為2.10～15.52 μg·L-1)，試劑盒購(gòu)自南京卡米洛生物工程有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。③采用數(shù)字評(píng)定量表[6](numeric rating scale，NRS)對(duì)2組治療前、治療1個(gè)療程后疼痛狀況進(jìn)行量化評(píng)定。NRS評(píng)分范圍為0～10分，分值越高，疼痛狀況越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

表1 2組患者臨床療效比較 [n=47，n(%)]

2.2 2組患者治療前后 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 治療前，2組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

2.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平比較 治療前，2組患者關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平均有所改善，且觀察組改善程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平比較

2.4 2組患者治療前后NRS評(píng)分比較 治療前，2組患者NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者NRS評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后NRS評(píng)分比較分)

3 討論

KOA是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，有關(guān)其發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確，多認(rèn)為與膝關(guān)節(jié)機(jī)械性損傷、過度負(fù)重、遺傳免疫等因素密切相關(guān)。該疾病病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的局部脫落、破潰、軟化與滑膜的炎癥反應(yīng)。隨著人年齡增長(zhǎng)，生理機(jī)能不斷衰退，膝關(guān)節(jié)軟骨亦因硫酸軟骨素含量減少而出現(xiàn)不同程度的退化。如關(guān)節(jié)組織受到損傷后，會(huì)加快關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的代謝分解速度。因關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸含量降低，將導(dǎo)致組織、關(guān)節(jié)縫隙間的摩擦增加，進(jìn)而可加劇關(guān)節(jié)軟骨的磨損與破壞[8]。當(dāng)病情發(fā)展至后期時(shí)可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，從而給患者日常生活能力造成極大的影響。

PRP關(guān)節(jié)腔注射是目前治療KOA的一種重要手段，PRP是患者自身的全血通過離心方法制備而成的血小板濃縮物，其含有的高濃度血小板及多種生長(zhǎng)因子可促進(jìn)受損軟骨組織的修復(fù)。有研究[9]表明，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性PRP，使關(guān)節(jié)內(nèi)PRP水平提高，可對(duì)骨關(guān)節(jié)發(fā)揮保護(hù)作用，且有利于恢復(fù)病變骨組織內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，切斷關(guān)節(jié)退變。此外，PRP在體內(nèi)具有較好的生物可溶性，無免疫排斥反應(yīng)，且患者注射后不良反應(yīng)較少[10]。本研究所用的另一種藥物氨基葡萄糖可通過作用于關(guān)節(jié)軟骨而促進(jìn)蛋白多糖生成，同時(shí)可抑制溶酶體酶釋放，進(jìn)而使軟骨損傷減輕[11]。另外，此藥物還能減少超氧自由基生成，從而最終使膝關(guān)節(jié)疼痛得以緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得以改善，病理進(jìn)程得以阻斷。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，提示采取此聯(lián)合治療方案對(duì)KOA患者進(jìn)行治療，獲效甚佳，可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀消退，并顯著改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

有研究[12]表明，MMPs作為一種軟骨降解蛋白酶在KOA軟骨破壞中發(fā)揮著重要作用。MMP-3是MMPs家族成員中的一種，對(duì)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白多糖發(fā)揮著較高的裂解性，可通過降解Ⅱ、Ⅲ型膠原及蛋白多糖而使關(guān)節(jié)軟骨受損，同時(shí)還能激活MMP-1及其他家族成員，從而導(dǎo)致軟骨損傷的病理進(jìn)程加快。TIMP-1可通過與MMP-3特異性結(jié)合而使其活性受到抑制。正常情況下，MMP-3與TIMP-1的分泌維持著動(dòng)態(tài)平衡。若MMP-3/TIMP-1失衡，則將導(dǎo)致軟骨崩解，且軟骨崩解程度與MMP-3/TIMP-1存在著正比關(guān)系[13]。在本研究中，2組治療后關(guān)節(jié)液MMP-3水平均下降，TIMP-1水平均增高，使MMP-3/TIMP-1降低，且觀察組MMP-3/TIMP-1水平低于對(duì)照組，提示采取此聯(lián)合治療方案可能通過協(xié)同調(diào)節(jié)KOA患者關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平來降低軟骨關(guān)節(jié)破壞程度，有效延緩疾病進(jìn)程?？傊瑢?duì)KOA患者實(shí)施氨基葡萄糖聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射自體PRP治療，臨床療效較好，可使患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀快速消退，使患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，并能有效調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平。本研究的局限性以及存在風(fēng)險(xiǎn)：所采用樣本量不足，尚未進(jìn)行大樣本分析；PRP制備設(shè)備及制備方法多樣，臨床應(yīng)用中存在療效差異；關(guān)節(jié)腔注射PRP存在感染風(fēng)險(xiǎn)以及PRP注射不當(dāng)進(jìn)入血管造成過敏反應(yīng)，臨床操作需謹(jǐn)慎規(guī)范。