梁 冰

(鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎內(nèi)科，鄭州 450017)

血液透析是腎功能衰竭患者常見(jiàn)的腎臟替代治療方法，隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎功能衰竭患者存活期延長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間血液透析可誘發(fā)多種疾病，甲狀旁腺功能亢進(jìn)是其中一種常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。有研究[2]指出，血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要原因?yàn)闄C(jī)體鈣磷代謝紊亂，如果治療不當(dāng)，可進(jìn)一步加重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，還可能誘發(fā)心血管疾病。目前，臨床上對(duì)于血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)通常采取藥物治療、介入治療、手術(shù)治療，藥物治療是無(wú)手術(shù)指征腎功能衰竭患者的主要治療手段，近幾年，活性維生素D制劑、鈣敏感受體激動(dòng)劑、新型磷結(jié)合劑等藥物被相繼用于血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療中[3]。有研究[4]指出，鈣敏感受體激動(dòng)劑可有效控制鈣磷代謝，克服當(dāng)前疾病治療缺陷，得到了臨床廣泛應(yīng)用，但是其有效性、安全性缺乏臨床研究佐證。本研究在血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者阿法骨化醇治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹽酸西那卡塞治療，探討其臨床效果及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年3月—2020年3月鄭州市第七人民醫(yī)院診治的139例血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=70)和對(duì)照組(n=69)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)升高，同時(shí)伴促甲狀腺素(TSH)下降，即甲狀腺功能亢進(jìn)[5]。②均有血磷升高、血鈣降低、全段甲狀腺旁腺素(iPTH)升高等癥狀。③均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病患者。②合并惡性腫瘤患者。③合并精神疾病、意識(shí)障礙患者。本研究獲院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。2組患者性別、年齡、透析時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 2組患者在入選后，均予以低磷飲食，均規(guī)律透析，每周3次，每次透析時(shí)間4 h，每周1次血液透析濾過(guò)質(zhì)量。對(duì)照組患者采用阿法骨化醇(南通華山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000066，規(guī)格：0.25 μg)口服治療，每次0.5 μg(2粒)，每日1次。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸西那卡塞(Kyowa Kirin Co.,Ltd.，注冊(cè)證號(hào)H20140508，規(guī)格：25 mg)口服治療，整片吞服，每日1次，每次30 mg。1周內(nèi)檢測(cè)血鈣和血磷水平，1～4周檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)水平。每日劑量調(diào)整為60、90、120、180 mg的時(shí)間均不得少于2～4周?；颊逷TH濃度應(yīng)控制在150～300 ng·L-1。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①在2組患者治療前后，采集空腹外周靜脈血樣本，比較血鈣(2.25～2.75 mmol·L-1)、血磷(0.97～1.61 mmol·L-1)、鈣磷乘積(40～50 mg·dL-1)、血清iPTH(80～200 ng·L-1)、骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)(≤200 U·L-1)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)(215～509 ng·L-1)。②在2組患者治療前后，通過(guò)頸部B超檢查測(cè)定患者甲狀旁腺體積。③統(tǒng)計(jì)2組患者在整個(gè)治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)(包括惡心嘔吐、低鈣血癥、皮膚瘙癢、便秘)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血清指標(biāo)比較 治療前，2組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積水平、血清iPTH、BSAP、FGF23均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后血清指標(biāo)比較

2.2 2組患者治療前后甲狀腺旁體積比較 治療前，2組患者甲狀腺旁體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者甲狀腺旁體積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后甲狀腺旁體積比較

3 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是血液透析患者一種常見(jiàn)并發(fā)癥，多因長(zhǎng)時(shí)間透析致使血鈣大量流失，加重鈣磷代謝異常，致使異位鈣化，嚴(yán)重?fù)p害骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)貧血、皮膚瘙癢、心血管疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。對(duì)此，及時(shí)、有效的治療方案對(duì)提高血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的生存率具有重要臨床意義。目前，臨床上治療血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)通常是使用活性維生素、鈣劑、磷結(jié)合劑等，但經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該治療方案難以獲益，并且還容易引發(fā)多種不良反應(yīng)[7-8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要病理機(jī)制包括傳統(tǒng)高磷血癥、低鈣血癥等機(jī)制，還包括鈣敏感受體下調(diào)及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)過(guò)于表達(dá)機(jī)制。藥物聯(lián)合治療對(duì)患者臨床癥狀及檢驗(yàn)指標(biāo)的控制更加明顯。

本研究對(duì)血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)采取鹽酸西那卡塞及阿法骨化醇治療，阿法骨化醇是一種較理想的活性維生素D的衍生物制劑，與維生素D結(jié)合蛋白的親和力強(qiáng)，經(jīng)口服后該藥物由腸道迅速吸收入血液，經(jīng)肝臟微粒體25-羥基化酶作用使側(cè)鏈25位羥基化合生成具有活性的1α，25Chemicalbook-(OH)2D3，分布于腸道、骨等靶組織內(nèi)，與受體結(jié)合時(shí)可促進(jìn)腸道鈣的吸收，提升血鈣水平；同時(shí)與甲狀腺中的維生素D受體(VDR)結(jié)合，在基因轉(zhuǎn)錄水平抑制PTH合成及分泌[10-11]。鹽酸西那卡塞是一種擬鈣劑類藥物，經(jīng)口服用藥后，結(jié)合血漿蛋白，在2～6 h達(dá)到血藥濃度最高值，在同時(shí)服用食物時(shí)，可延長(zhǎng)血藥濃度峰值的持續(xù)時(shí)間，在連續(xù)用藥后，可促使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，隨著給藥劑量增大，血藥濃度峰值增加。鹽酸西那卡塞是一種鈣離子受體異構(gòu)激動(dòng)劑，作用于甲狀旁腺細(xì)胞表面G-蛋白共軛型受體的鈣受體，與鈣離子受體結(jié)合后通過(guò)別構(gòu)效應(yīng)增強(qiáng)鈣離子作用，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)PTH分泌，抑制其分泌，從而降低血鈣、血磷水平，緩解甲狀旁腺增生，改善骨代謝[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)與治療前相比均有所改善(P<0.05)，由此提示，在血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療中，鹽酸西那卡塞及阿法骨化醇治療相輔相成，具有協(xié)同作用，可緩解血清鈣磷代謝異常，降低血清骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)、FCG-23水平，提高血清iPTH水平，改善甲狀旁腺腫大。另外，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由此表明，鹽酸西那卡塞及阿法骨化醇治療血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)具有良好的效果，并且安全性較高，未增加不良反應(yīng)，是血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療方案的重要組成部分。

鹽酸西那卡塞及阿法骨化醇治療血液透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)效果較好，可緩解患者各種臨床癥狀，改善血清指標(biāo)及甲狀腺功能腫大，安全可靠，對(duì)血液透析質(zhì)量無(wú)不良作用，在一定范圍內(nèi)提升患者生活舒適度，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。