王匯芬， 管 樞， 李旭婭

(鄭州市第七人民醫(yī)院CT室，鄭州 450000)

房顫是以快速、不規(guī)則心房活動(dòng)為特征的心律失常，發(fā)病后心臟能力會(huì)逐漸減弱，甚至發(fā)生衰竭，是臨床常見(jiàn)的急重癥之一，嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。有資料顯示，發(fā)生房顫的患者治療后也可能并發(fā)心源性栓塞，臨床上誘因較多，其中以左心耳血栓最為常見(jiàn)，威脅患者生命安全[2]。可見(jiàn)，早期確定房顫患者是否發(fā)生血栓，對(duì)臨床治療具有重要意義。以往臨床主要采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查，雖有較高的診斷準(zhǔn)確度，但其具有侵入性，且對(duì)患有食管疾病史的患者應(yīng)用度差，臨床使用具有一定局限性[3]。因此，尋找無(wú)創(chuàng)、高效、便捷、準(zhǔn)確度高的診斷方式，對(duì)房顫患者極為重要。多層螺旋CT(MSCT)具有較高的時(shí)間、空間分辨率，且無(wú)侵入性、操作簡(jiǎn)便，在多種疾病診斷中均有較高的應(yīng)用價(jià)值[4]。有研究[5]顯示，MSCT可較為清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)，但對(duì)左心耳血栓的診斷效能方面研究較少。基于此，本研究以82例擬行房顫射頻消融術(shù)的患者為研究對(duì)象，以TEE檢查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，探究MSCT對(duì)房顫患者左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值及對(duì)左心耳血栓的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月—2021年4月鄭州市第七人民醫(yī)院診治的82例擬行房顫射頻消融術(shù)的患者作為研究對(duì)象，所有患者均因心悸、呼吸困難、頭暈等臨床癥狀入院就診。其中男39例，女43例，年齡55～75(68.58±3.28)歲，病程30 d～6 a(3.19±0.75)a，其中陣發(fā)性房顫70例，持續(xù)性房顫12例；合并高血壓47例，冠心病24例，高血壓合并冠心病11例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對(duì)本研究了解，自愿參與并簽署自愿協(xié)議書(shū)。②結(jié)合臨床癥狀、病情等，擬行房顫射頻消融術(shù)治療者。③依從性高，對(duì)本研究采用的造影劑無(wú)過(guò)敏史。④食管功能正常，能接受TEE檢查者。⑤病史資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有多種重要臟器功能不全者。②患有食管炎、食管潰瘍、食管畸形等無(wú)法接受TEE檢查者。③合并有惡性腫瘤，且已發(fā)生轉(zhuǎn)移者。④伴隨有其他影響檢查結(jié)果的心臟疾病者。⑤患有嚴(yán)重精神疾病，影響正常溝通者。⑥發(fā)生重癥心力衰竭或重癥心律失常者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有患者均在入院后1周內(nèi)進(jìn)行TEE和MSCT檢查。TEE檢查：采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)：GE Vivid7)，360°全方位探頭，頻率為2.0～7.0 MHz。探頭依照胃鏡消毒法進(jìn)行消毒，探頭前端前曲約150°涂抹潤(rùn)滑劑，檢測(cè)前6 h禁食，檢測(cè)前30 min采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因膠漿進(jìn)行口咽部麻醉，并對(duì)患者進(jìn)行牙墊的咬合方式及體位指導(dǎo)。檢測(cè)時(shí)，叮囑患者咬住牙墊，操作者將探頭經(jīng)口腔向咽部快速插至食管，當(dāng)探頭距離門(mén)齒25～30 cm時(shí)，通過(guò)探頭手把上的按鈕360°旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行多方面探查，以便于清晰地觀(guān)察左心耳結(jié)構(gòu)，并同時(shí)進(jìn)行彩色多普勒血流顯像檢查，觀(guān)察其心臟血液流動(dòng)情況。

MSCT檢查：采用128層納米螺旋CT[飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司，型號(hào)：Philips 64]，指導(dǎo)患者正確屏氣，采用0.5 s螺旋掃描，掃描范圍：肺靜脈至心臟膈面水平下2 cm處。造影劑：碘帕醇注射液(70～80 mL)。根據(jù)患者心率進(jìn)行掃描，首先將感興趣區(qū)設(shè)定在二尖瓣層面左心室，采用智能追蹤觸發(fā)掃描程序，閾值設(shè)置為150 HU，進(jìn)行自動(dòng)觸發(fā)掃描，延遲時(shí)間平均21 s，隨后將延遲時(shí)間固定為85 s，重復(fù)掃描。掃描參數(shù)：矩陣512×512，層厚0.9 mm，顯示野300 mm，球管電壓120 kV，電流300～320 mA，層間距-0.45 mm。掃描完成后將數(shù)據(jù)保存并傳輸至圖像處理工作站，利用計(jì)算機(jī)重建左心房三維容積、仿真內(nèi)窺鏡圖及左心房多平面圖。注意當(dāng)患者心率高于每分鐘80次時(shí)，檢查前1 h需口服短效β-受體阻滯劑，以保證檢查的準(zhǔn)確度。

所有患者的檢查結(jié)果、病理數(shù)據(jù)均由本科室2名具有10 a以上豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師分別進(jìn)行診斷，觀(guān)察其左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)及血栓形成情況，并采用Kappa檢驗(yàn)分析，評(píng)估2名閱片醫(yī)師之間的一致性和兩種影像學(xué)方法判斷檢查結(jié)果的一致性。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) (1)TEE診斷結(jié)果分析。(2)MSCT診斷房顫患者左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)特征及結(jié)果分析。(3)TEE與MSCT對(duì)左心耳血栓的檢出率及Kappa值。Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Kappa值<0.40為一致性差；0.41～0.75為一致性好；>0.75為一致性非常好。(4)MSCT對(duì)房顫患者左心耳血栓的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 TEE診斷結(jié)果分析 TEE檢測(cè)：82例患者經(jīng)TEE檢查，29例患者顯示明顯充盈缺損，血流信號(hào)無(wú)/弱(最大排空血流速度<20 cm·s-1)，經(jīng)確診為發(fā)生左心耳血栓，3例患者呈煙霧樣回聲，血流信號(hào)較弱(血流速度<25 cm·s-1)，確定為血栓形成的前兆，另50例患者雖在診斷過(guò)程中發(fā)生不同程度的心律失常，但癥狀較輕，無(wú)明顯影響，均未見(jiàn)充盈缺損情況，血流信號(hào)正常。

2.2 MSCT診斷房顫患者左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)特征及診斷結(jié)果分析 ①形態(tài)結(jié)構(gòu)特征：經(jīng)MSCT檢查顯示，左心耳位于左心房右前方側(cè)壁上部前側(cè)方突出的位置，不同患者中有明顯的形態(tài)差異，以三角形狀為主，其中可見(jiàn)豐富的梳狀肌，表面凹凸不平，頂部狹窄，根部較細(xì)，且表面分1～4葉，呈不規(guī)整形態(tài)，其后方連接左側(cè)肺靜脈，部分位置與肺動(dòng)脈相鄰，82例患者中，62例患者左心耳口部呈橢圓形，另20例患者為圓形。82例患者左心房容積為(120.32±25.21)mL，左心耳容積為(10.21±4.32)mL；左心耳口部面積53.35～500.40 mm2；長(zhǎng)徑11.34～35.12 mm，短徑7.38～29.00 mm；左心耳嵴的長(zhǎng)度(23.85±3.41)mm，寬度(3.69±1.24)mm，左心耳基部同冠狀動(dòng)脈左回旋支的距離為1.41～6.69 (3.67±0.82)mm。②診斷結(jié)果分析：82例患者中25例患者經(jīng)MSCT初次檢測(cè)見(jiàn)明顯陰影，橫斷位與管狀位鑄形充盈缺損(低密度缺損)伴正常梳狀肌影消失，經(jīng)重復(fù)掃描顯示，18例依然呈充盈缺損狀態(tài)(15例經(jīng)TEE檢查確診血栓，2例呈煙霧樣回聲，確診為血栓形成前兆，1例為假充盈缺損)，5例充盈缺損消失但見(jiàn)明顯陰影(經(jīng)TEE確診為肺靜脈與左心耳連接處偽影)，2例在重復(fù)掃描時(shí)充盈缺損不明顯，陰影表現(xiàn)不明顯，經(jīng)TEE檢查確診呈煙霧樣回聲，表示為血栓前狀態(tài)。

2.4 MSCT對(duì)房顫患者左心耳血栓的診斷效能 以TEE檢查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度為90.91%(20/22)，特異度為91.67%(55/60)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.00%(20/25)，陰性預(yù)測(cè)值96.49%(55/57)。見(jiàn)表1。

表1 MSCT對(duì)房顫患者左心耳血栓的診斷效能

3 討論

左心耳是沿左心房右前壁向前下延伸得狹長(zhǎng)、彎曲的盲端結(jié)構(gòu)，具有主動(dòng)舒張、收縮和分泌功能，對(duì)調(diào)節(jié)左心房壓力負(fù)荷、血壓動(dòng)力學(xué)變化等有重要作用，臨床常通過(guò)觀(guān)察左心房形態(tài)特征、血流信號(hào)等評(píng)估左心耳功能變化[6]。解剖學(xué)顯示，左心耳的舒張性較左心房更大，當(dāng)左心房負(fù)壓過(guò)大時(shí)，左心耳體積會(huì)隨之?dāng)U大[7]。多項(xiàng)研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者發(fā)生房顫時(shí)，左心房舒縮功能紊亂，房?jī)?nèi)壓增大，從而導(dǎo)致患者左心耳及左心房體積明顯增大，血流流速明顯減慢，而當(dāng)左心耳血流速度<25 cm·s-1時(shí)，左心房自發(fā)性顯影的發(fā)生率大大增高，當(dāng)左心耳最大排空血流速度<20 cm·s-1時(shí)，發(fā)生血栓的概率超過(guò)平時(shí)的2.5倍，嚴(yán)重威脅患者生命。目前主要采用房顫射頻消融術(shù)治療，而射頻消融成功的前提是術(shù)前能對(duì)肺靜脈及周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)精準(zhǔn)定位[10]。可見(jiàn)，有效的影像學(xué)支持，是房顫患者臨床治療的關(guān)鍵。

TEE檢查是近年發(fā)展起來(lái)的心血管超聲新技術(shù)，其利用彩色多普勒超聲將探頭自食管置入，從心臟后方向前，近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避開(kāi)了胸壁、肺氣等因素的干擾，可獲得較為清晰的心臟圖像，對(duì)心血管疾病的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，開(kāi)辟了心臟大血管影像檢查的新視窗，已經(jīng)成為現(xiàn)在心血管疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究經(jīng)TEE檢查，82例擬行房顫射頻消融術(shù)的患者中32例發(fā)生左心耳血栓，占39.02%，Kappa值為0.80，與上述表達(dá)一致。但由于TEE屬于半侵入性檢查，部分合并有食管疾病的房顫患者，無(wú)法接受該方式檢查，而心房血栓發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，為保證房顫患者的臨床療效，尋找無(wú)創(chuàng)、便捷、高效的診斷方式勢(shì)在必行[12]。

MSCT檢查是臨床常用的無(wú)創(chuàng)、便捷的影像學(xué)診斷方式，有較高的時(shí)間、空間分辨率，并能通過(guò)掃描結(jié)果重建三維圖像，對(duì)多種發(fā)生實(shí)質(zhì)性病變的病灶，具有較高的診斷效能[13-14]。段利科等[15]通過(guò)對(duì)冠心病患者進(jìn)行MSCT檢查發(fā)現(xiàn)，MSCT檢查對(duì)多數(shù)患者依從性較好，通過(guò)三維圖像可清晰、直觀(guān)地展現(xiàn)心臟形態(tài)，可為臨床治療提供較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。本研究結(jié)果顯示，MSCT檢查直觀(guān)、清晰地展現(xiàn)左心耳的位置、形態(tài)、形狀等，并能準(zhǔn)確測(cè)量心房、心耳的容積、口部面積、長(zhǎng)短徑、嵴的長(zhǎng)寬度等，進(jìn)行定量分析，有助于術(shù)者對(duì)其左心房、左心耳更直觀(guān)地理解、觀(guān)察，評(píng)估病情，采取針對(duì)性、高質(zhì)量地治療，同時(shí)提高治療安全性。以TEE檢查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，82例擬行房顫射頻消融術(shù)的患者經(jīng)MSCT檢查，左心耳血栓的檢出率為32.93%，Kappa值為0.67，靈敏度為90.91%、特異度為91.67%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.00%、陰性預(yù)測(cè)值96.49%，提示MSCT對(duì)左心耳血栓具有較高的診斷效能。與段利科等[15]研究結(jié)果一致?？傊琈SCT檢查具有無(wú)創(chuàng)、便捷等特點(diǎn)，不僅可清晰、直觀(guān)地顯示左心耳的形態(tài)特征，且具有較高的診斷效能和推廣價(jià)值。