韓雅鈞，樊喜文，郭明皓，胡峙珩，劉登堯

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科，烏魯木齊 830002

胸部腫瘤和其他惡性腫瘤常導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（mediastinal lymph node metastasis，MLNM）[1]。食管癌、非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和甲狀腺癌患者出現(xiàn)MLNM后會(huì)明顯影響預(yù)后[2-4]。當(dāng)縱隔轉(zhuǎn)移瘤明顯增大時(shí)會(huì)對(duì)鄰近器官結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，并引起咳嗽、咳痰、吞咽困難、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。而采取有效的方法治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠改善患者的生活質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)其生存期。MLNM因其位置復(fù)雜，治療具有挑戰(zhàn)性。目前，對(duì)于復(fù)發(fā)性MLNM沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議對(duì)復(fù)發(fā)的MLNM進(jìn)行放化療，但效果并不令人滿意。放射性125I粒子植入術(shù)是一種近距離放療手段，其具有高度適形性及靶區(qū)高劑量的優(yōu)勢(shì)，在中國(guó)已被認(rèn)為是一種有效的微創(chuàng)治療各種器官腫瘤的方法[6-9]。出現(xiàn)復(fù)雜部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如縱隔7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可能惡性腫瘤的T分期較晚，不建議進(jìn)行手術(shù)治療[10-11]?？v隔7組淋巴結(jié)也稱隆突下淋巴結(jié)，位于右心房后方，食管旁，因位置深而隱匿，粒子植入難度較大，且因穿刺路徑苛刻，徒手植入容易造成插植針無(wú)法達(dá)到計(jì)劃位置，影響粒子分布及靶區(qū)劑量分布。本研究通過(guò)在CT引導(dǎo)下對(duì)21例縱隔7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行放射性125I粒子植入治療，探討粒子植入治療縱隔7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科接受放射性粒子植入治療的縱隔7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為原發(fā)腫瘤，并且經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后建議行局部放射性粒子植入治療；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥60分；③心肺功能、凝血功能正常；④生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：粒子植入治療禁忌證。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入21例縱隔7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男15例，女6例；年齡31～90歲，中位年齡59歲；原發(fā)腫瘤：食管癌9例，肺癌8例（鱗狀細(xì)胞癌6例，腺癌2例），肝癌3例，胸腺癌1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 材料與設(shè)備

放射性粒子為6711-99型，長(zhǎng)4.5 mm，直徑為0.8 mm，半衰期59.4天，單顆活度0.6～0.8 mCi。粒子植入輔助設(shè)備包括18G植入針、1820-C筆式植入器、負(fù)壓真空墊。治療計(jì)劃系統(tǒng)：近距離治療計(jì)劃系 統(tǒng)（brachytherapy treatment planning system，BTPS）。21例患者治療計(jì)劃處方劑量為100～150Gy。

1.3 技術(shù)方法

術(shù)前行大孔徑CT掃描定位，患者取俯臥位并予真空墊固定，體表標(biāo)記定位線及病灶參考點(diǎn)。將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入BTPS系統(tǒng)，勾畫大體腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV），設(shè)定計(jì)劃處方劑量和粒子活度，進(jìn)針路徑為經(jīng)右后背部進(jìn)針，以椎體為屏障，斜行刺入瘤體，避開支氣管、食管、主動(dòng)脈等鄰近重要結(jié)構(gòu)，根據(jù)劑量學(xué)要求設(shè)計(jì)布源，確定穿刺路徑及粒子排布，并導(dǎo)出劑量-體積直方圖（dose-volume histogram，DVH）。手術(shù)時(shí)，患者體位保持與術(shù)前相同，依據(jù)術(shù)前計(jì)劃穿刺植入粒子。術(shù)后即刻行BTPS劑量驗(yàn)證（圖1），導(dǎo)出各項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)。植入情況詳見(jiàn)表1。

圖1 縱隔 7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤粒子植入術(shù)后驗(yàn)證

表1 21例患者放射性125 I粒子植入情況

1.4 劑量驗(yàn)證及參數(shù)

按術(shù)前計(jì)劃植入粒子后，CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入BTPS，進(jìn)行靶區(qū)及周圍危及器官術(shù)后劑量驗(yàn)證，評(píng)價(jià)靶區(qū)最小邊緣劑量（minimum peripheral dose，mPD）、90%靶區(qū)體積的劑量（D90）、100%靶區(qū)體積的劑量（D100）、100%計(jì)劃處方劑量覆蓋的靶區(qū)體積（V100）、150%處方劑量覆蓋的體積占靶體積的百分比（V150）、200%計(jì)劃處方劑量覆蓋的靶區(qū)體積（V200）、適形指數(shù)（conformal index，CI）、靶區(qū)外體積指數(shù)（external index，EI）和均勻性指數(shù)（homogeneity index，HI）。參考不列顛哥倫比亞癌癥協(xié)會(huì)（British Columbia Cancer Agency，BCCA）粒子植入質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)粒子分布質(zhì)量，根據(jù)術(shù)后靶區(qū)D90、V100評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)[12]。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) 觀察粒子植入術(shù)后患者是否有氣胸、出血、發(fā)熱、食管縱隔瘺、食管氣管瘺、穿刺針道種植等并發(fā)癥。

1.5.2 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST1.1）[13]評(píng)價(jià)療效。術(shù)后定期復(fù)查胸部CT，以術(shù)后第6個(gè)月的胸部CT與治療前比較。完全緩解：腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查未顯示腫瘤或僅有條索狀影像，至少4周；部分緩解：腫瘤縮小≥30%，至少4周；疾病穩(wěn)定：腫瘤比治療前縮小﹤30%或增大﹤20%；進(jìn)展：腫瘤比治療前增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%，局部控制率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前計(jì)劃與術(shù)后驗(yàn)證參數(shù)的比較

術(shù)前計(jì)劃與術(shù)后劑量各參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 21例患者術(shù)前計(jì)劃與術(shù)后驗(yàn)證參數(shù)的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者全部順利完成粒子植入術(shù)，術(shù)中未發(fā)生重要血管、器官等嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)畢常規(guī)CT掃描，7例患者出現(xiàn)少量氣胸，發(fā)生率為33.3%，均可自行吸收；1例患者出現(xiàn)少量咯血，發(fā)生率為4.8%；未出現(xiàn)肺內(nèi)出血、非進(jìn)行性血胸等并發(fā)癥。

2.3 食管、主動(dòng)脈及氣管的劑量學(xué)參數(shù)

食管、主動(dòng)脈及氣管受照射劑量均在可耐受范圍。粒子植入術(shù)前模擬及術(shù)后食管、主動(dòng)脈及氣管各劑量學(xué)參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表3）。術(shù)后 CI、EI、HI分別為（0.6±0.2）、（47.3±27.5）、（24.8±5.3）。

表3 粒子植入術(shù)前模擬及術(shù)后各組織的劑量學(xué)參數(shù)

2.4 療效評(píng)價(jià)

全部患者術(shù)后1年生存率為81%。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸部CT，21例患者中達(dá)完全緩解4例（19.0%），部分緩解12例（57.1%），疾病穩(wěn)定2例（9.5%），客觀緩解率為76.2%（16/21），局部控制率為85.7%（18/21）。21個(gè)病灶術(shù)后質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)7個(gè)，良10個(gè)，中4個(gè)。

3 討論

影響125I粒子植入治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的療效及并發(fā)癥的影響因素較多，例如粒子的活度及分布位置等，其中劑量分布是影響療效及并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[14-15]。

由于縱隔7組淋巴結(jié)位置較為復(fù)雜，周圍緊鄰大動(dòng)脈、氣管及食管，穿刺難度較大，傳統(tǒng)徒手穿刺難以按照術(shù)前計(jì)劃排布植入，容易造成植入粒子劑量分布不均勻，與術(shù)前植入計(jì)劃相差甚遠(yuǎn)。靶區(qū)出現(xiàn)劑量冷區(qū)達(dá)不到生物有效劑量，局部控制率明顯下降。出現(xiàn)劑量熱區(qū)，則靶區(qū)內(nèi)劑量過(guò)高，周圍正常組織或器官受到不必要的損傷。Ji等[16]在研究CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療胸部復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的放射相關(guān)不良反應(yīng)中報(bào)道，125I粒子在組織中的半價(jià)層為1.8 cm，如果粒子與食管、氣管的距離超過(guò)2 cm，安全性可能會(huì)得到保證。參考該研究中患者資料，在今后的近距離治療中盡量避免食管、氣管的粒子最大累積劑量超過(guò)80 Gy和90 Gy。過(guò)高劑量會(huì)出現(xiàn)食管炎、氣管炎及食管氣管瘺等放射相關(guān)并發(fā)癥。本研究中粒子植入靶區(qū)后對(duì)周圍鄰近組織（食管、主動(dòng)脈、氣管）進(jìn)行劑量驗(yàn)證，最大劑量分別為47.7 Gy、48.5 Gy、101.0 Gy，21例患者均未出現(xiàn)聲嘶、氣短、疼痛等不良反應(yīng)。并且應(yīng)用125I粒子植入術(shù)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者可以快速緩解局部壓迫癥狀，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)，CT引導(dǎo)下放射性125I粒子植入近距離治療作為一種高效的適形放療技術(shù)發(fā)展迅速，已廣泛應(yīng)用于各種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的治療，取得了明顯的療效[17]。使用CT引導(dǎo)的粒子植入治療技術(shù)是利用CT定位準(zhǔn)、掃描速度快、三維重建好等功能，將介入微創(chuàng)穿刺技術(shù)與放射性I粒子體內(nèi)放療有機(jī)結(jié)合。在CT引導(dǎo)下穿刺可以選擇合適的角度進(jìn)針，能夠避免骨的遮擋和誤傷大血管及鄰近器官，并能夠相對(duì)精準(zhǔn)地按照術(shù)前計(jì)劃布針，減少劑量冷區(qū)[14]。本研究中術(shù)后劑量驗(yàn)證指標(biāo)略低于術(shù)前計(jì)劃，分析原因可能為：①術(shù)后靶區(qū)因穿刺水腫或術(shù)中行CT掃描瘤體與術(shù)前存在差異導(dǎo)致體積的變化會(huì)影響實(shí)際靶區(qū)劑量；②術(shù)中患者的體位很難保證與治療計(jì)劃完全一致，這會(huì)使靶體積的相對(duì)位置有所改變；③手術(shù)時(shí)插入固定針，在刺激下也有可能引起靶體積位置和形狀變化；④與手術(shù)操作者技術(shù)熟練程度不一可能相關(guān)，在術(shù)中穿刺布針位置也會(huì)影響靶區(qū)內(nèi)劑量的適形度[18]，從而影響靶區(qū)實(shí)際吸收劑量與療效。為了提高穿刺的準(zhǔn)確性，最大限度降低偏差，臨床采用更清晰的引導(dǎo)方式及借助3D共面及非共面模板輔助粒子植入技術(shù)。研究表明，與傳統(tǒng)徒手植入相比，3D打印模板輔助125I粒子植入能夠使劑量分布更均勻，同時(shí)縮短植入的時(shí)間，可以選擇更安全合適的穿刺路徑[19]。但在胸部腫瘤中使用模板輔助可能受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，易造成術(shù)前計(jì)劃的模板與胸部病灶的位置出現(xiàn)偏差。另外，縱隔結(jié)構(gòu)較深，鄰近較多大血管及重要器官，術(shù)中植入路徑較為靈活，模板輔助技術(shù)還需大量臨床對(duì)比研究其在縱隔腫瘤中的應(yīng)用。

本研究的術(shù)前計(jì)劃與術(shù)后劑量驗(yàn)證D90、mPD、V100、V150、V200比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），說(shuō)明術(shù)前與術(shù)后的劑量學(xué)參數(shù)吻合度較好，CT引導(dǎo)下粒子植入可以精準(zhǔn)實(shí)施術(shù)前計(jì)劃。Gao等[20]報(bào)道CT引導(dǎo)下125I植入治療食管癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后6個(gè)月的局部控制率為50.0%。在另一項(xiàng)研究中，Xu等[21]報(bào)道支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下放射性125I粒子植入治療縱隔腫瘤術(shù)后6個(gè)月的客觀緩解率（完全緩解+部分緩解）為85%（17/20）。這與本研究結(jié)果相當(dāng)。21個(gè)縱隔7組淋巴結(jié)在CT引導(dǎo)下粒子植入術(shù)后驗(yàn)證質(zhì)量評(píng)價(jià)均為臨床可接受。靶區(qū)鄰近的主動(dòng)脈、食管、氣管所接受最大劑量在安全范圍內(nèi)，隨訪過(guò)程中患者未發(fā)生放射性炎癥、食管氣管瘺等并發(fā)癥。

本研究有許多局限性，僅包括21例患者，且隨訪時(shí)間較短，后續(xù)的相關(guān)研究應(yīng)該涉及更大的患者隊(duì)列和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間。綜上所述，CT引導(dǎo)下粒子植入治療縱隔7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，可以較好實(shí)施術(shù)前計(jì)劃方案，避免重要臟器損傷，是一種安全、有效的治療手段。