孫金霞，白靜，白雪峰，張志宇，陳盛清

1內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古 包頭 014040

2包頭市腫瘤醫(yī)院放射治療科，內(nèi)蒙古 包頭 014030

宮頸癌是全球女性常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，全球每年新增宮頸癌病例56.9萬，新增死亡病例27.5萬[1]。放療是宮頸癌常用的治療手段，可縮小腫瘤體積，減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但部分患者放療后療效并不理想，出現(xiàn)放療不耐受現(xiàn)象[2]。因此，深入研究宮頸癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，尋找腫瘤發(fā)生過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和分子，對宮頸癌患者的個體化精準(zhǔn)治療具有重要意義。機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤形成機(jī)制相關(guān)，盡管機(jī)體存在免疫監(jiān)視，但腫瘤細(xì)胞會通過多種方式發(fā)生免疫逃逸[3]。腫瘤免疫治療主要是通過激發(fā)和增強機(jī)體的免疫功能殺死腫瘤細(xì)胞，目前研究較多的是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，B細(xì)胞在腫瘤免疫中作用的研究很少。相關(guān)研究顯示，機(jī)體免疫系統(tǒng)會誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境中產(chǎn)生白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等細(xì)胞因子，從而參與免疫反應(yīng)，促使B淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）并產(chǎn)生IgG4陽性漿細(xì)胞，IgG4和IgG4陽性漿細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮免疫抑制作用，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[4]。隨后的研究也表明IgG4在很多人類腫瘤（黑色素瘤、胰腺癌、肝門膽管癌、胃癌）中高表達(dá)，且會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5-9]。但宮頸鱗狀細(xì)胞癌中IgG4表達(dá)水平與放療療效的關(guān)系尚不清楚。本研究通過檢測放療前后宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的血清IgG4水平，探討宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者血清IgG4水平與放療敏感性的關(guān)系，旨在為宮頸癌免疫治療提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月至2021年7月于包頭市腫瘤醫(yī)院接受治療的局部中晚期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌；②患者本人及家族無過敏史；③未行手術(shù)治療且首次接受放療；④既往無腫瘤治療史；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腫瘤；②合并自身免疫性疾?。虎鄯暖熎陂g應(yīng)用影響免疫功能的藥物。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入30例患者，年齡35～79歲，平均（57.43±10.86）歲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例；Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；中高分化19例，低分化11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均行三維適形調(diào)強放射治療，借助體位固定架對患者體表進(jìn)行標(biāo)記，然后行腹盆腔CT增強掃描，將重建后的CT掃描圖像上傳至Pinnacle治療計劃系統(tǒng)，然后進(jìn)行靶區(qū)勾畫。使用直線加速器6MV X線進(jìn)行照射，要求95%計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）處方劑量為45～50 Gy，單次劑量為1.8～2.0 Gy，每天1次，每周5次，陽性淋巴結(jié)區(qū)同步加量至55～65 Gy，危及器官限量為膀胱V40﹤50%、V50﹤20%，直腸V40﹤50%，脊髓﹤45 Gy，小腸V50﹤10%，左右股骨頭V50﹤5%。外照射20次后進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療，腔內(nèi)放療劑量為36 Gy/6 f，單次600 cGy，每周1次，腔內(nèi)后裝放療當(dāng)天不進(jìn)行盆腔外照射治療。每周給予單藥順鉑30 mg/m2同步化療，4～5次。

1.3 檢測方法

分別于放療前1周、放療中（首次后裝內(nèi)照射時）及放療結(jié)束后4周采集患者的空腹靜脈血3 ml，室溫下靜置20 min，待血液凝固后，3000 r/min離心20 min，提取血清置于-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用鼠抗人IgG4酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（購自武漢純度生物科技有限公司）檢測IgG4水平，操作步驟如下：在待測樣品孔中加入待測樣品10 μl后稀釋5倍；加入酶標(biāo)試劑100 μl；采用封板膜封板后置于37℃恒溫箱中60 min；洗滌液處理后加入50 μl顯色劑A，再加入50 μl顯色劑B，37℃避光顯色15 min；加入終止液50 μl；在450 nm波長處測量各孔的光密度（optical density，OD）。然后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計算樣品中IgG4含量。

1.4 臨床療效評價

放療前1周及放療4周后對所有患者進(jìn)行體格檢查及CT或MRI檢查，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]評價患者的臨床療效。完全緩解（complete response，CR）：腫瘤病灶完全消失，至少持續(xù)1個月；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤體積縮小≥50%，至少持續(xù)1個月；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤體積縮小﹤50%或增大﹤25%；疾病進(jìn)展（progression disease，PD）：腫瘤體積增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。其中CR患者為放射高敏感組，PR+SD+PD患者為放射低敏感組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估放療前1周血清IgG4水平對宮頸鱗狀細(xì)胞癌放療療效的預(yù)測價值。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清IgG 4水平的比較

放療中（首次后裝內(nèi)照射時）和放療結(jié)束后4周，宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的血清IgG4水平分別為（652.68±121.73）、（532.08±96.02）μg/ml，均低于放療前1周的（718.37±200.51）μg/ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.519、4.840，P﹤0.05）。

2.2 放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者血清IgG 4水平及臨床特征的比較

30例宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者中，CR 14例，PR 13例，SD 3例，PD 0例，放射高敏感組14例，放射低敏感組16例。放射低敏感組患者放療前1周的血清IgG4水平為（842.53±127.25）μg/ml，明顯高于放射高敏感組患者的（594.20±184.52）μg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.441，P=0.001）。放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的年齡、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的腫瘤直徑和分化程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）（表1）。

表1 放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者臨床特征的比較

2.3 放療前 1周血清IgG 4水平對宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者放療療效的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，放療前1周血清IgG4水平預(yù)測宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者放療療效的AUC為0.836（95%CI：0.685～0.986），截 斷 值 為692.265 μg/ml，靈敏度為 73.3%，特異度為 93.3%。（圖1）

圖1 放療前 1周血清IgG 4水平預(yù)測宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者放療療效的ROC曲線

3 討論

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，宮頸鱗狀細(xì)胞癌是最常見的組織學(xué)類型，占全部宮頸癌的80%～85%[11]。放療適用于各個臨床分期的宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者，隨著放療技術(shù)的發(fā)展和放療設(shè)備的不斷改善，宮頸癌患者的總體預(yù)后也在不斷提高，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸鱗狀細(xì)胞癌仍存在較高的復(fù)發(fā)率，給予患者相同的放療劑量后療效不同，說明患者對放療的敏感性存在差異[12]。因此，研究宮頸癌發(fā)生放療抵抗的相關(guān)機(jī)制，尋找影響患者放療療效的內(nèi)在因素至關(guān)重要，對預(yù)測宮頸癌患者放療敏感性進(jìn)而實施個體化精準(zhǔn)治療具有重要意義。

免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）是在抗原刺激下由B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞而產(chǎn)生的，一方面能夠激活機(jī)體的補體系統(tǒng)，另一方面可參與抗體依賴的細(xì)胞毒（antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC）作用和抗體依賴的細(xì)胞吞噬（antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP）等免疫應(yīng)答過程，從而激活機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng)[13]。IgG4是人類血清中含量最少的IgG亞類，與其他亞型相比，IgG4對同一抗原具有更高的親和力[14]。相關(guān)研究表明，腫瘤組織中的IgG4可通過不同方式抑制效應(yīng)細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)：①IgG4通過與腫瘤抗原競爭性結(jié)合的方式抑制其他亞型IgG介導(dǎo)的ADCC及ADCP作用，減弱免疫殺傷作用；②IgG4與補體C1q及激活型FcR的結(jié)合作用弱，免疫激活效應(yīng)亦較弱；③IgG4與抑制型FcR的結(jié)合能力強，可啟動免疫激活后的抑制效應(yīng)[15]。因此，即使是較低濃度的IgG4分子依然可以發(fā)揮免疫抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤患者血清IgG4水平升高與預(yù)后差相關(guān)，可用于預(yù)測疾病進(jìn)展[4,9]。Kamisawa等[16]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者血清IgG4水平升高及腫瘤組織內(nèi)IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤可能與患者預(yù)后差相關(guān)。Miyatani等[5]對進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除的胃癌組織標(biāo)本中IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)目多與腫瘤深度浸潤均是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。上述研究表明，血清IgG4水平升高與腫瘤進(jìn)展和不良預(yù)后有關(guān)，目前宮頸癌患者血清IgG4水平與放療敏感性的關(guān)系尚不清楚，推測IgG4可能通過多種途徑影響宮頸癌患者的免疫反應(yīng)及放療敏感性，從而影響其治療效果。

本研究結(jié)果顯示，放療中（后裝內(nèi)照射時）和放療結(jié)束后4周，宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的血清IgG4水平均低于放療前1周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。說明放療可能通過降低患者體內(nèi)IgG4水平發(fā)揮作用。放射低敏感組患者放療前1周的血清IgG4水平明顯高于放射高敏感組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。推測低水平IgG4宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者對放療更敏感，降低IgG4水平聯(lián)合放療可能提高治療效果。放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的腫瘤直徑和分化程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，放療前1周血清IgG4水平預(yù)測宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者療效的AUC為0.836，截斷值為 692.265 μg/ml，其靈敏度為 73.3%，特異度為93.3%，提示血清IgG4水平﹥692.265 μg/ml的宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的放療敏感性較差，可綜合采用其他治療方案來改善患者預(yù)后。但本研究存在一定的局限性：人體內(nèi)血清IgG4水平較低，試驗結(jié)果可能存在較大誤差；僅檢測血清IgG4水平，未檢測腫瘤組織內(nèi)IgG4水平；入組宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者例數(shù)相對較少，研究時間較短，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者放療前血清IgG4水平可能與放療敏感性相關(guān)，放射低敏感患者血清IgG4水平較高，療效較差，提示血清IgG4可能成為評估宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者放療敏感性的生物標(biāo)志物。