黃鋼丁　唐少波　毛燕寧

【摘要】 目的：分析女性出口梗阻型和混合型功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）患者的肛門直腸動力和感覺功能特點(diǎn)。方法：將100例女性出口梗阻型和混合型FC患者和46例男性出口梗阻型和混合型FC患者作為研究對象，并將同期14例女性健康者作為對照。所有受檢者均行肛門直腸測壓，并對出口梗阻型和混合型FC患者依據(jù)測壓結(jié)果開展排便障礙分型。分析女性FC組與女性健康組，女性FC組與男性FC患者之間的動力、感覺參數(shù)和測壓分型差異，比較男性和女性FC患者的排便障礙分型差異。結(jié)果：女性FC組的最大縮榨壓顯著低于女性健康組和男性FC組（P<0.05）；女性FC患者排便窘迫閾值和最大承受容量顯著高于女性健康組（P<0.05），最大承受容量低于男性FC組（P<0.05）。女性患者測壓分型中Ⅳ型排便障礙占據(jù)比例最高，男性患者測壓分型中Ⅱ型排便障礙占據(jù)比例最高。結(jié)論：女性FC組肛腸動力的特點(diǎn)表現(xiàn)為縮榨壓偏低，排便窘迫閾值和最大承受容量高于正常女性，力排時(shí)患者不能夠產(chǎn)生足夠的推進(jìn)力。

【關(guān)鍵詞】 功能性便秘； 女性； 肛管； 直腸； 動力； 感覺； 高分辨肛門直腸測壓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.084 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-0-03

功能性便秘是消化內(nèi)科常見疾病，根據(jù)結(jié)腸動力學(xué)特點(diǎn)可分為慢傳輸型便秘、功能性出口梗阻型便秘、混合型便秘三種，是影響人類生活質(zhì)量的重要疾病，嚴(yán)重可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，甚至引發(fā)結(jié)腸癌。目前，對于功能性便秘的病因?qū)W并不十分明確，但據(jù)相關(guān)研究表明，功能性便秘多發(fā)于老年人群，多與進(jìn)食量、胃腸道功能下降、腸管張力蠕動減弱等有莫大的關(guān)系。因此，為提高人類的生活質(zhì)量，必須對功能性便秘疾病的治療給予足夠的重視。本研究主要以2015年4月-2016年9月于南寧市第一人民醫(yī)院消化科就診的146例出口梗阻型和混合型功能性便秘患者作為研究對象，對其行肛門直腸測壓，以期為臨床治療提供有效依據(jù)。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年4月-2016年9月于南寧市第一人民醫(yī)院消化科就診的出口梗阻型和混合型功能性便秘患者146例作為研究對象，其中男46例，患者年齡18～80歲，平均（57.0±18.7）歲，為男性FC組，女100例，年齡18～80歲，平均（56.6±17.7）歲，為女性FC組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并通過結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及肛門直腸測壓排除單純性慢傳輸型便秘；神志清醒，表達(dá)清晰的患者；3個月內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)血常規(guī)、糞常規(guī)/糞隱血排除腸道器質(zhì)性疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性腦血管意外患者；有腹部手術(shù)史的患者。將同期14例18歲以上的女性健康體檢者作為對照，年齡18～78歲，平均（56.2±18.0）歲，為女性健康組，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)消化科醫(yī)師問診無其他消化系統(tǒng)疾病癥狀的受檢者；無腹部手術(shù)史的受檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血、尿、糞常規(guī)、血生化、胸片、腹部B超、胃鏡、結(jié)腸鏡檢查結(jié)果表明存在胃腸道器質(zhì)性病變及其他系統(tǒng)疾病的受檢者。所有研究對象均知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。各組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。①25%以上的排便感到費(fèi)力。②25%以上的排便為干球糞或硬便。③25%以上的排便有不盡感。④25%以上的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感。⑤25%以上的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便，盆地支持）。⑥每周自發(fā)排便少于3次。（2）不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。（3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

所有受檢者均接受肛門直腸測壓，檢查前3 d不服用影響胃腸動力的藥物。肛門直腸測壓：采用寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司的MEGG-04A型多通道胃腸電檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測，受試者保持正常生活和飲食習(xí)慣，檢查前排空糞便。檢查方法參照韓煦等[2]的方法：（1）體位為左側(cè)屈膝臥位；（2）壓力校準(zhǔn)；（3）經(jīng)肛門插入測壓電極；（4）請患者放松休息約10 min，取安靜狀態(tài)下20 s作為肛管靜息壓；（5）測量肛管最大自主收縮壓，囑患者用力收縮肛門，堅(jiān)持20 s，此動作重復(fù)3次，每次間隔應(yīng)超過30 s；（6）囑患者做屏氣排便動作，此動作重復(fù)3次，每次間隔應(yīng)超過30 s；（7）請患者保持放松狀態(tài)，操作者按每次增加10 ml梯度向直腸氣囊內(nèi)注入氣體，記錄初始感覺閾值、排便初始感覺閾值、排便窘迫閾值、直至最大承受容量。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

排便障礙分型：參照Rao等[3]采用的標(biāo)準(zhǔn)，將模擬用力排便時(shí)的肛門直腸壓力變化分為5型。N型（正常型）：直腸推進(jìn)力正常（直腸內(nèi)壓力增高至≥45 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），肛門括約肌松弛；Ⅰ型：力排時(shí)患者能產(chǎn)生足夠的推動力（直腸壓力升高），肛門括約肌壓力升高；Ⅱ型：力排時(shí)患者不能產(chǎn)生足夠的推進(jìn)力（直腸壓力不升高），同時(shí)伴有肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮；Ⅲ型：力排時(shí)患者能產(chǎn)生足夠的推動力，但肛門括約肌缺乏松弛，或松弛不全（<松弛率20%）；Ⅳ型：力排時(shí)患者不能產(chǎn)生足夠的推進(jìn)力，肛門括約肌缺乏松弛，或松弛不全。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間均數(shù)的比較采用單因方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 女性健康組和女性FC組肛門直腸動力和感覺參數(shù)比較

女性健康組最大縮榨壓顯著高于女性FC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組直腸靜息壓、括約肌靜息壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。感覺參數(shù)：女性FC組的排便窘迫閾值、最大承受容量顯著高于女性健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的初始感覺、排便初始感覺閾值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 男性和女性FC組肛門直腸動力和感覺參數(shù)比較

動力參數(shù)：男性FC組的最大縮榨壓顯著高于女性FC組，兩組的直腸靜息壓、括約肌靜息壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。感覺參數(shù)：男性FC組的最大承受容量顯著高于女性FC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的初始感覺、排便初始感覺閾值、排便窘迫閾值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 男性FC患者、女性FC患者排便困難分型比較

根據(jù)肛門測壓結(jié)果，將排便困難分為四型，女性FC組患者Ⅳ型排便困難最多（41.0%），男性FC組患者Ⅱ型排便困難最多（45.7%），但兩組患者各排便困難分型構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是慢性便秘的主要病因，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月，且近3個月內(nèi)有癥狀[1]。在普通人群中，便秘的患病率高達(dá)27%，患病率除存在地域差異外，與流行病學(xué)研究樣本的選取，所采用的便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。我國整群隨機(jī)流行病學(xué)調(diào)查資料表明，符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性便秘的患病率為3.6%～12.9%[4-6]。正常的排便需要以下條件：（1）適量水分和一定容量的糞便。（2）正常的消化道功能和結(jié)構(gòu)。（3）運(yùn)行至直腸遠(yuǎn)端結(jié)腸糞團(tuán)的刺激。（4）直腸對擴(kuò)張的正常感覺。（5）肛門內(nèi)括約肌對擴(kuò)張的反射性松弛。（6）周圍神經(jīng)系統(tǒng)對擴(kuò)張刺激的正常反應(yīng)，并傳遞至中樞。（7）中樞神經(jīng)對傳入刺激的適當(dāng)反應(yīng)，做好精神、生理上的排便準(zhǔn)備。（8）排便時(shí)腹壓增高，盆底肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動[7]。以上任何一個環(huán)節(jié)出問題都可導(dǎo)致便秘。研究顯示多達(dá)50%的便秘患者主訴排便困難，其中多數(shù)存在盆底協(xié)同失調(diào)[3]，表現(xiàn)為直腸推進(jìn)力不足和/或肛門括約肌反常收縮/松弛功能受損，即存在肛門直腸動力異常。慢性便秘的發(fā)生與飲食、疲勞、精神狀態(tài)、體重指數(shù)等因素有關(guān)，女性便秘的患病率高于男性[4-5，8-9]。女性盆腔支持缺陷性疾病與倡導(dǎo)功能異常關(guān)系密切，直腸膨出更與便秘關(guān)系密切。據(jù)估計(jì)，近3/10女性盆腔支持缺陷性疾病患者有便秘問題，影像學(xué)檢查顯示有陰道分娩史的婦女幾乎均存在一定程度的直腸膨出[10]。文獻(xiàn)[11]研究表明，女性慢性便秘早發(fā)，與盆底的解剖特點(diǎn)、妊娠分娩的生理特性相關(guān)，應(yīng)引起多學(xué)科臨床醫(yī)師的足夠重視。

以往將功能性便秘分為3個亞型，即慢傳輸型（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘（mixed constipation，MC）[12]?；旌闲捅忝鼗颊撸捎诖嬖诔隹诠Ｗ枰蛩?，其檢測結(jié)果與出口梗阻型便秘患者相似[13]。本文檢測出口梗阻型和混合型女性慢性便秘患者的肛門直腸動力，研究其肛門直腸測壓的動力參數(shù)和感覺參數(shù)的特點(diǎn)，其中動力參數(shù)包括直腸靜息壓、括約肌靜息壓、最大縮榨壓，感覺參數(shù)包括初始感覺、排便初始感覺閾值、排便窘迫閾值、最大承受值。同時(shí)，本研究還對照女性功能性便秘患者與男性功能性便秘患者的排便障礙分型。本研究中女性FC患者的最大縮榨壓顯著低于健康女性，而排便窘迫閾值和最大承受容量則高于健康女性（P<0.05），結(jié)果與查慧等[14]的研究相一致。而兩者的直腸靜息壓和括約肌靜息壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國內(nèi)外文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，F(xiàn)C患者靜息壓降低，但大多數(shù)研究表明，便秘患者肛管靜息壓與正常人無差異，與本文研究結(jié)果一致。女性FC患者與女性健康者的初始感覺及排便初始感覺閾值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究者中女性FC患者的最大縮榨壓顯著低于男性FC患者，最大承受值低于男性FC患者（P<0.05）；兩者之間直腸靜息壓、括約肌靜息壓、初始感覺、排便初始感覺閾值、排便窘迫閾值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。文獻(xiàn)[16]相關(guān)研究顯示，男性FC患者的肛管縮榨壓、排便窘迫閾值、最大承受容量均高于女性患者。本文研究結(jié)果表明女性FC患者的肛門直腸動力參數(shù)及感覺參數(shù)均與女性健康組存在差異，這類女性患者直腸感覺遲鈍者居多，直腸感覺敏感者較少，而相對于男性患者，女性患者的直腸感覺較為敏感。提示直腸感覺異?？赡苁锹员忝氐陌l(fā)生機(jī)制。直腸敏感性降低可能與臨床上慢性便秘患者常主訴伴有缺乏便意有關(guān)。

本研究中，女性患者以4型排便障礙比例最高（41.0%），排便障礙所占比例為Ⅳ型>Ⅱ型>Ⅲ型>Ⅰ型，Ⅳ型和Ⅱ型排便障礙均以排便時(shí)推進(jìn)力不足為表現(xiàn)，兩者之和占全部患者的71.0%。男性FDD患者測壓分型以Ⅱ型排便障礙比例最高（45.7%），排便障礙所占比例為Ⅱ型>Ⅳ型>Ⅲ型>Ⅰ型。男女FC患者的各排便障礙類型的構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示臨床上患者主訴排便費(fèi)力，除了肛門松弛不良外，直腸動力不足也是引起該癥狀的重要原因。湯玉蓉等[17]的研究則認(rèn)為，男性及女性FC患者，均以Ⅰ型（肛門痙攣型）排便障礙居多。兩者的研究結(jié)果不同，可能與研究的人群選擇及病例數(shù)不夠多有關(guān)，有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大研究的病例數(shù)得出更可靠的結(jié)論。

肛門直腸壓力測定已廣泛應(yīng)用于診斷功能性排便障礙、大便失禁和先天性巨結(jié)腸等疾病，該檢測能夠了解肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能狀態(tài)，以及直腸的感覺功能和順應(yīng)性，為排便異常等肛管、直腸疾病的深入研究提供病理生理學(xué)依據(jù)，并可指導(dǎo)臨床治療。肛門直腸測壓，從傳統(tǒng)的尖端導(dǎo)管測壓到水灌注測壓系統(tǒng)，再到高分辨率肛門直腸測壓系統(tǒng)，直至3D高清晰度測壓系統(tǒng)的出現(xiàn)，肛門直腸測壓的技術(shù)方法取得了快速的進(jìn)步。依據(jù)肛門直腸測壓的結(jié)果，在臨床上可以更好地指導(dǎo)患者的藥物及一般治療，在治療功能性排便障礙方面，可以指導(dǎo)生物反饋訓(xùn)練，并能夠作為生物反饋訓(xùn)練結(jié)果的評定指標(biāo)。

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（收稿日期：2018-04-17）