李昱劍， 買買提依力·阿布都瓦依提， 崔博豪， 何祚寬， 迪麗納爾·吾斯曼，阿布都熱合曼·買吐肉孜， 唐健

結(jié)直腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是一種常見的消化道惡性腫瘤。根據(jù)國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，2015年結(jié)直腸癌居全國惡性腫瘤發(fā)病率第3位，死亡率第5位[1]。在臨床上，大多數(shù)結(jié)直腸癌在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展到了中晚期，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷時間密切相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并治療的結(jié)直腸癌大部分是可以治愈的，而晚期結(jié)直腸癌的生存率往往很低[2]。目前，結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是提高結(jié)直腸癌早期診斷率和降低死亡率的有效方法[3-5]，然而低依從性一直是結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用的重要障礙，因此，有必要對影響結(jié)腸鏡檢查依從性的相關(guān)因素進(jìn)行研究[6-8]。由于我國醫(yī)療資源分布不均衡，此類研究多在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū)開展[9-10]，對西部偏遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)的關(guān)注相對較少。本研究旨在針對上述情況展開調(diào)研，為提高結(jié)腸鏡篩查和早期診斷的依從性提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用簡單隨機抽樣的方法，于2017年7月30日—2018年2月25日抽取此時段內(nèi)在新疆維吾爾自治區(qū)4個地州7家二級甲等及以上醫(yī)院的消化內(nèi)科及肛腸科就診的維吾爾族患者300人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新疆地區(qū)維吾爾族居民；②二級甲等及以上醫(yī)院門診就診患者；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合者；②二級甲等以下醫(yī)院門診就診患者。

1.2 研究方法

本研究以香港中文大學(xué)《結(jié)直腸癌人群認(rèn)知調(diào)查問卷》為基礎(chǔ)[11-12]，修訂翻譯為維吾爾語版本，由經(jīng)過培訓(xùn)、具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的調(diào)查員對患者進(jìn)行面對面調(diào)查。對收集的問卷嚴(yán)格篩選，剔除調(diào)查內(nèi)容中有缺項的問卷，刪除有明顯邏輯錯誤的調(diào)查數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)由雙人錄入進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共進(jìn)行300份面對面問卷調(diào)查，對所有問卷進(jìn)行篩選后，共計有278份(92.67%)問卷可進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)分析顯示，男女各139人，各占50.0%，其中農(nóng)村居民125人(45.0%)，城鎮(zhèn)居民134人(48.2%)，20～<41歲162人(58.3%)。從基本信息來看，76.3%的受訪者文化程度在中學(xué)及以下；盡管農(nóng)民和其他低收入群體占很大比例，但其中90.3%的居民有醫(yī)療保險；此外，僅有12.9%的受訪者曾被醫(yī)務(wù)人員建議進(jìn)行結(jié)直腸癌檢查，僅28.8%的受訪者表示曾在電視/報紙/雜志上看過有關(guān)結(jié)直腸癌檢查的相關(guān)信息。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 結(jié)直腸癌認(rèn)知程度及相關(guān)影響因素的調(diào)查分析

2.2.1 結(jié)直腸癌癥狀知曉情況分析針對所有調(diào)查對象，本研究提出了11項相關(guān)問題。針對這11項問題，采用計分法來計算結(jié)直腸癌癥狀的知曉情況，其中選擇此癥狀者得1分，不選擇者得0分，滿分10分，計算總分后，分?jǐn)?shù)越高表示知曉情況越好。所有受訪者的平均得分為(1.449 6±1.558)分，最低得分0分，最高得分8分，僅39.6%的人知曉至少兩種癥狀，知曉5種以上癥狀者僅有5.8%，高達(dá)34.9%的受訪者對所有列出的癥狀一無所知。見表2。

2.2.2 結(jié)直腸癌高危因素知曉情況分析本研究共調(diào)查14個高危因素以分析與結(jié)直腸癌發(fā)生相關(guān)因素的知曉情況。由于結(jié)直腸癌好發(fā)于男性，選擇“女性”選項者得0分，選擇“完全不知道”者得0分，其他選項均得1分，滿分12分。經(jīng)計算，最低分為0分，最高分為9分，平均得分為(1.795 0±1.886)分，其中54.32%的居民至少知曉一種高危因素，而30.60%的居民則完全不知道。從結(jié)直腸癌發(fā)生相關(guān)因素的知曉情況來看，受訪者對年齡、性別和家族史等危險因素的知曉率較低，對不良生活習(xí)慣等危險因素的認(rèn)識一般。見表3。

表3 調(diào)查對象對結(jié)直腸癌高危因素的知曉情況

2.2.3 結(jié)直腸癌診斷方法知曉情況分析本研究中，使用評分法來分析診斷方法的知曉情況，“知曉/有聽說過”得1分，“不知道/不確定”得0分，共5個問題，總分為5分。平均得分為(1.089±1.374)分，最低分0分，最高分5分，其中有高達(dá)48.2%的受訪者為0分，即完全不知道這些診斷方法，僅有8人(2.9%)得到滿分。而在所有受訪人群中，對結(jié)直腸癌結(jié)腸鏡檢查的知曉率為36.0%。見表4。

表4 調(diào)查對象對結(jié)直腸癌診斷方法的知曉情況

2.2.4 影響結(jié)直腸癌認(rèn)知情況的影響因素分析對可能影響結(jié)直腸癌認(rèn)知情況的因素進(jìn)行Anova相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌癥狀的知曉情況方面，城鎮(zhèn)居民得分高于農(nóng)村居民(P=0.060)；女性較男性得分高(P=0.044)，這表明女性的認(rèn)知水平高于男性；大專及以上人群得分最高，為2.318(P<0.001)，表示隨著文化水平的提高，居民對結(jié)直腸癌的認(rèn)知水平也在逐步上升；家庭月收入高于4 000元的受訪者得分明顯較高(P<0.001)，這表明家庭月收入相對較高的人群，其結(jié)直腸癌的認(rèn)知程度一般也較高。在電視/報紙/雜志上看到過有關(guān)結(jié)直腸癌檢查方面信息的受訪者平均得分高達(dá)1.987(P=0.014)。在結(jié)直腸癌高危因素的知曉情況方面，居住地農(nóng)村/鄉(xiāng)鎮(zhèn)得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)，亦與文化程度(P<0.001)、家庭總收入(P=0.057)呈正相關(guān)。結(jié)直腸癌診斷方法的知曉情況則與文化程度(P<0.001)、年齡(P=0.059)，醫(yī)務(wù)人員曾建議進(jìn)行結(jié)直腸癌檢查(P<0.001)，在電視/報紙/雜志上看到過有關(guān)結(jié)直腸癌檢查方面的信息(P=0.001)等因素具有相關(guān)性。

2.3 門診人群結(jié)腸鏡檢查依從性的影響因素分析

對結(jié)腸鏡檢查依從性的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，擁有醫(yī)療保險的個體接受結(jié)腸鏡檢查的比率相對較高(OR=1.965，95%CI：1.560～2.562；P<0.001)；曾經(jīng)有醫(yī)務(wù)人員建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的個體依從性更好(OR=1.976，95%CI：1.437～2.366；P<0.001)；隨著文化水平的提高，人群接受結(jié)腸鏡檢查的比率逐步上升(OR分別是2.342和3.662，95%CI分別為：1.462～3.961和2.182～6.118；均P<0.001)，其中有80.5%的人將此項檢查作為他們定期體檢的一部分內(nèi)容，而75.6%的人則是出于對自己身體健康考慮。此外，在無癥狀卻接受結(jié)腸鏡檢查的門診患者中，有超過半數(shù)的患者擁有家族史(50.4%)。與此同時，在之前的調(diào)研中正確認(rèn)識了結(jié)直腸癌癥狀的患者受檢率有了極大的提高，這表明對結(jié)直腸癌相關(guān)癥狀的知曉情況也會影響結(jié)腸鏡檢查的依從性。由于新疆地區(qū)60歲以上老人將全面試行免費體檢政策，所以設(shè)置了“如果結(jié)腸鏡檢查是免費的，您會去檢查嗎?”這一問題，結(jié)果顯示，87.77%的人愿意接受檢查，這大大提高了接受結(jié)腸鏡檢查的比例。通過分析拒絕結(jié)腸鏡檢查的原因，我們發(fā)現(xiàn)首要原因是自我感覺良好(82.5%)，其次為害怕結(jié)腸鏡檢查所造成的不適(71.2%)以及結(jié)腸鏡檢查時腸道準(zhǔn)備麻煩(36.8%)。見表5。

表5 門診人群結(jié)腸鏡檢查依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析

表5 (續(xù))

3 討論

3.1 新疆地區(qū)維吾爾族居民結(jié)直腸癌認(rèn)知程度較低

根據(jù)2014年新疆維吾爾自治區(qū)7個腫瘤登記點上報的新發(fā)惡性腫瘤病例資料，結(jié)直腸癌發(fā)病率為8.84%，在所有消化道腫瘤中僅次于胃癌，居第二位[13]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)維吾爾族居民對結(jié)直腸癌的認(rèn)知程度卻低于一些相對發(fā)達(dá)地區(qū)。在本研究中，65.1%的人知曉至少一種結(jié)直腸癌的癥狀，而在重慶，這一比例為71.2%[14]，此外，本研究中，有30.6%的人表示完全不知道結(jié)直腸癌的危險因素，同時結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸癌篩查方法的知曉率也僅為36.0%，遠(yuǎn)低于2012年上海的70.2%[15]和2017年北京的54.1%[16]?？梢娦陆貐^(qū)維吾爾族居民對結(jié)直腸癌的認(rèn)知還處于較低水平。通過影響因素分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等社會因素的增加，居民對于疾病的認(rèn)識、理解以及遵醫(yī)情況都會有所提升，同時醫(yī)護(hù)人員的建議與日常宣教對于提高結(jié)直腸癌認(rèn)知程度也有著十分重要的意義。

3.2 新疆地區(qū)維吾爾族居民結(jié)腸鏡檢查低依從性的影響因素

3.2.1 文化程度本研究顯示，文化程度是影響新疆地區(qū)維吾爾族居民結(jié)腸鏡檢查依從性的重要因素，且隨著文化水平的提高，結(jié)腸鏡檢查的依從性也隨之提高。分析原因，可能是文化程度越高的人群接觸和了解到結(jié)直腸癌相關(guān)知識和信息的機會越多，健康素養(yǎng)水平越高，接受新事物的能力相對越強，且更懂得學(xué)習(xí)、思考和利用身邊的醫(yī)療資源[17-18]。因此，在得到相關(guān)建議或出現(xiàn)相關(guān)癥狀后，文化程度越高的人可以更好利用身邊已有的資源了解和認(rèn)識結(jié)直腸癌的相關(guān)信息，并在相對更短的時間內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員的建議通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)有醫(yī)務(wù)人員建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的個體有著更好的依從性(OR=1.976，95%CI：1.437～2.366；P<0.001)，而同樣也有其他研究表明，醫(yī)生的建議有助于提高受檢者的依從性[19-20]。這可能是因為雖然結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其準(zhǔn)備時間長、需要麻醉、具有侵入性等缺點，也使得該方法的應(yīng)答率較低[21]，而醫(yī)務(wù)人員的正確引導(dǎo)可以降低居民對于結(jié)腸鏡檢查的恐懼感和排斥感，同時醫(yī)務(wù)人員的建議也可以在心理上為往后接受結(jié)腸鏡檢查的群眾提供一個緩沖期[22]。

3.2.3 醫(yī)療保險本研究還顯示，是否擁有醫(yī)療保險同樣是影響居民接受結(jié)腸鏡檢查的重要因素，究其原因在于新疆地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，結(jié)腸鏡檢查的費用相對較高。在這一問題上，對廣州市2015年結(jié)直腸癌篩查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，免費進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的區(qū)域依從性為20.27%，明顯高于非免費區(qū)域的10.70%[23]，而在本研究中更是有87.77%的人表示如果檢查免費則一定或可能接受檢查。

3.3 改善現(xiàn)狀的對策

結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸癌篩查的重要手段，在結(jié)直腸癌的預(yù)防和控制中發(fā)揮著重要作用。研究結(jié)果顯示，新疆地區(qū)結(jié)腸鏡的推廣應(yīng)用受限于較高的檢查費用、侵入性檢查的不適感、繁瑣的檢查步驟和對結(jié)直腸癌及其篩查知識的低認(rèn)知度。然而，認(rèn)知程度偏低主要受居民的居住地、文化水平、家庭收入以及知識的普及等因素限制。因此，為了提高新疆地區(qū)維吾爾族居民結(jié)腸鏡檢查的依從性，一方面建議國家制定相應(yīng)的政策，借助政府、媒體、醫(yī)療機構(gòu)、公益機構(gòu)等加大西部地區(qū)結(jié)直腸癌知識的宣傳普及力度[24]，同時可以通過經(jīng)濟(jì)調(diào)控、籌款、募捐等方式提供足夠的醫(yī)療保障，適當(dāng)?shù)亟档蜋z查費用或增加檢查補貼；另一方面則需改進(jìn)檢查方法[25-26]和檢查器械，借助診療、患教、再教育等機會增加同居民的溝通[27-30]，以減輕結(jié)腸鏡檢查所帶來的不適，并在一定程度上降低檢查費用，同時也能增加居民的認(rèn)知水平。相信未來會有更多相關(guān)的研究聚焦于我國西部地區(qū)，為提升西部地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查率作出貢獻(xiàn)。

綜上，疆地區(qū)維吾爾族群眾對結(jié)直腸癌的癥狀、高危因素和診斷方法的認(rèn)知均處于較低水平，這與受訪者的文化水平、家庭收入、是否接受過醫(yī)務(wù)人員的建議等有關(guān)。在影響門診人群結(jié)直腸癌篩查依從性的眾多因素中，檢查費用、受訪者自身的文化水平、對結(jié)直腸癌的認(rèn)知水平以及醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識的普及和檢查的不適感是重要的影響因素。