鄔燕平， 徐鳳霞， 劉小瑋， 郭玲玲， 韓瓊

角色行為強(qiáng)化是臨床上比較常見(jiàn)的一種角色適應(yīng)障礙，表現(xiàn)為過(guò)度依賴醫(yī)務(wù)工作者、沉溺于患者角色、依賴于別人的照顧、懶于活動(dòng)和料理日常生活、對(duì)自我能力表示懷疑、對(duì)康復(fù)后重返社會(huì)角色缺乏信心、可產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，從而影響疾病的診療和轉(zhuǎn)規(guī)[1-2]。Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)是患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估工具[3]。自然分娩產(chǎn)婦24 h后的Barthel指數(shù)評(píng)估中，除了上下樓梯需要部分協(xié)助外，其余均可獨(dú)立完成，即評(píng)分可達(dá)到90分以上，說(shuō)明產(chǎn)婦的獨(dú)立性較強(qiáng)，依賴性較低，基本可以自行完成日?；顒?dòng)。然而通過(guò)實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98%自然分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在角色強(qiáng)化行為，具體表現(xiàn)為過(guò)度依賴照顧者，需要協(xié)助如廁、進(jìn)食，放棄嬰兒的照護(hù)工作等。研究顯示，產(chǎn)婦的角色轉(zhuǎn)換障礙是發(fā)生產(chǎn)后抑郁的有效預(yù)測(cè)因子[4-5]。而目前尚未見(jiàn)產(chǎn)婦角色行為強(qiáng)化及其影響因素的相關(guān)研究報(bào)道。因此本研究擬通過(guò)質(zhì)性訪談方式深入了解產(chǎn)婦角色行為強(qiáng)化的影響因素，為幫助其順利完成角色轉(zhuǎn)換、提高自我護(hù)理能力、控制產(chǎn)后抑郁的發(fā)生發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

采取立意抽樣方法，抽取某院2019年9—10月自然分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩；②無(wú)合并癥及并發(fā)癥；③產(chǎn)后2-3 d；④Barthel得分≥90分；⑤無(wú)會(huì)陰側(cè)切傷口；⑥產(chǎn)后護(hù)理及嬰兒照護(hù)工作由主要照顧者完成(如下床活動(dòng)、更換嬰兒衣物等日?；顒?dòng)中任意兩項(xiàng)及以上由他人完成即可)；⑦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙；②產(chǎn)后抑郁。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共選取27名自然分娩產(chǎn)婦，并進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)。鑒于質(zhì)性研究訪談樣本量以資料達(dá)到飽和為原則，即受訪者訪談內(nèi)容不再呈現(xiàn)新主題時(shí)即可停止訪談[6]，本研究在訪談完編號(hào)為12的產(chǎn)婦后，經(jīng)過(guò)語(yǔ)音轉(zhuǎn)錄分析發(fā)現(xiàn)，訪談主題未出現(xiàn)新的內(nèi)容后結(jié)束了本研究的訪談，因此最終共訪談12名自然分娩產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

以質(zhì)性研究中傳統(tǒng)的扎根理論研究方法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談、參與式觀察法、面對(duì)面方式收集資料。

1.2.1 質(zhì)性訪談提綱通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的回顧、課題組討論初步擬定質(zhì)性訪談提綱，包括：①您現(xiàn)在身體上還有什么不舒服嗎？②您現(xiàn)在能夠獨(dú)立完成基本生活活動(dòng)嗎？③您是如何定位目前自己的角色？④您不愿意親自照護(hù)嬰兒的因素是什么？⑤您為什么不愿意下床活動(dòng)？⑥經(jīng)過(guò)護(hù)士評(píng)估您目前身體狀況是可以進(jìn)行自我護(hù)理的，您目前依賴程度較高的原因是什么？

1.2.2 Barthel指數(shù)評(píng)估工具BI由美國(guó)學(xué)者M(jìn)ahoney等研制，用于患者日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、洗澡、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)條目，得分范圍為0～100分，100分為無(wú)依賴，可完全自理；61～99表示患者輕度依賴；41～60分為中度依賴，即大部分的日常生活需要他人照護(hù)；≤40分為重度依賴，即全部日常生活需要他人照顧[3]。

1.2.3 資料收集及分析方法研究者與產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，在產(chǎn)后休養(yǎng)室/母嬰同室選取符合條件的產(chǎn)婦。訪談前向訪談對(duì)象說(shuō)明研究目的、方法、訪談基本內(nèi)容，并約定訪談時(shí)間及地點(diǎn)。經(jīng)受訪者同意后對(duì)訪談全程進(jìn)行錄音，訪談過(guò)程中及時(shí)給予訪談對(duì)象回應(yīng)，積極引導(dǎo)鼓勵(lì)訪談對(duì)象充分表達(dá)自身感受，同時(shí)注意控制訪談內(nèi)容不偏離訪談提綱，不對(duì)產(chǎn)婦的陳述進(jìn)行任何評(píng)論。當(dāng)訪談?wù)卟辉僬劶靶碌膬?nèi)容時(shí)結(jié)束此次訪談，每次訪談時(shí)間大約20～30 min。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，借助Nvivo 11.0質(zhì)性分析軟件，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)為word文檔。由兩名科研護(hù)士反復(fù)聽取錄音與文字內(nèi)容進(jìn)行比對(duì)，對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的與研究主題相關(guān)的陳述進(jìn)行標(biāo)記，不斷比較訪談資料，提取各主題概念。

1.2.4 質(zhì)量控制本研究通過(guò)立意抽樣法選取研究對(duì)象，并設(shè)置納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以提高訪談樣本的代表性；Barthel指數(shù)得分的評(píng)定由具有護(hù)士資格證的婦產(chǎn)科護(hù)理工作者進(jìn)行評(píng)定，以保證樣本的可靠性；訪談前對(duì)兩名訪談員進(jìn)行訪談內(nèi)容及訪談技巧培訓(xùn)，并選擇2名自然分娩產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)訪談，在此基礎(chǔ)上不斷修訂訪談提綱；2名研究者專門負(fù)責(zé)訪談資料的轉(zhuǎn)錄，反復(fù)聽取錄音與轉(zhuǎn)錄文字對(duì)照，必要時(shí)將整理后的文字資料返給研究對(duì)象進(jìn)行核對(duì)；為保證資料的完整性，資料轉(zhuǎn)錄者應(yīng)盡量提取表述清晰、與研究目的緊密相關(guān)的每個(gè)句子，且提取的過(guò)程中，按照資料本身所呈現(xiàn)的狀態(tài)進(jìn)行概念提取。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本情況

最終共訪談12名自然分娩的產(chǎn)婦，年齡24～35歲，平均年齡(30.50±3.07)歲；文化程度為大專的占50.0%(6/12)、本科的占33.3%(4/12)、碩士的占16.7%(2/12)；經(jīng)濟(jì)狀況一般的占66.7%(8/12)、良好的占33.3%(4/12)；獨(dú)生子女的占75.0%(9/12)、非獨(dú)生子女的占25.0%(3/12)；主要照顧者為父母的占58.3%(7/12)、家政人員的占25.0%(3/12)、配偶的占16.7%(2/12)。見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料

2.2 自然分娩產(chǎn)婦角色行為強(qiáng)化的主題分析

運(yùn)用扎根理論逐級(jí)編碼的研究方法，從資料中發(fā)現(xiàn)與研究主題相關(guān)的概念類屬，并加以命名，針對(duì)轉(zhuǎn)錄的語(yǔ)音文字資料進(jìn)行自然分娩產(chǎn)婦角色行為強(qiáng)化主題的逐級(jí)提取，最終共提取八大副主題(雙方父母的過(guò)度保護(hù)、配偶的過(guò)度保護(hù)、新生兒護(hù)理知識(shí)缺乏、產(chǎn)褥期護(hù)理知識(shí)缺乏、產(chǎn)后出血護(hù)理知識(shí)缺乏、缺乏自信、焦慮心理、失敗的經(jīng)驗(yàn))。主題提取是在副主題的基礎(chǔ)上將資料重新整合，發(fā)現(xiàn)并建立副主題之間的聯(lián)系，并運(yùn)用不斷比較的方法，將資料間概念相近的副主題放到同一主題，如將雙方父母的過(guò)度保護(hù)與配偶的過(guò)度保護(hù)歸納為“照顧者過(guò)度保護(hù)”這一主題，最終共提取了三大主題(照顧者過(guò)度保護(hù)、相關(guān)知識(shí)的缺乏、自我效能感低)。

3 討論

3.1 照顧者過(guò)度保護(hù)、自我效能感低是產(chǎn)婦角色行為強(qiáng)化的重要影響因素

過(guò)度保護(hù)通常是父母教養(yǎng)方式的一種，被認(rèn)為是過(guò)度關(guān)心、過(guò)度溺愛(ài)以及過(guò)度焦慮的父母行為[7]。它可導(dǎo)致被保護(hù)者主體地位缺失、依賴性增強(qiáng)，適應(yīng)能力差，嚴(yán)重的甚至可影響被保護(hù)者的身心健康[8-9]。本研究中自然分娩產(chǎn)婦的照顧者主要是父母，通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，父母的過(guò)度保護(hù)行為在照顧自然分娩產(chǎn)婦時(shí)較突出，是自然分娩產(chǎn)婦依賴性增強(qiáng)、自我護(hù)理能力下降的重要影響因素。Orem自我護(hù)理理論由美國(guó)護(hù)理學(xué)家?jiàn)W瑞姆提出，該理論認(rèn)為人與生俱來(lái)具有照顧自己的能力，并且可通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)達(dá)到自理的需要，護(hù)理行為是為預(yù)防和克服自理缺陷或不能自理的人提供的治療性幫助，護(hù)士在病人自理行為中擔(dān)任的是教育者、引導(dǎo)者，護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)人的自護(hù)能力[10]。研究顯示，Orem自理理論可以改善產(chǎn)婦的心理狀況，增強(qiáng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，更好地體現(xiàn)其自我價(jià)值，自理能力的提高能夠更好的照顧新生兒，增加與新生兒的接觸，使產(chǎn)婦順利過(guò)渡到母親角色[11-12]。本研究中產(chǎn)婦經(jīng)評(píng)估Barther自理能力得分均≥90分，客觀上具備了自我護(hù)理能力。分析自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色行為強(qiáng)化、依賴性強(qiáng)、主觀自我護(hù)理意愿低的原因可能與產(chǎn)婦的自我護(hù)理效能感較低，缺乏護(hù)理自身和照護(hù)新生兒的信心。因此有必要充分發(fā)揮產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，如醫(yī)護(hù)人員可同產(chǎn)婦一起制定產(chǎn)后康復(fù)計(jì)劃表，引導(dǎo)產(chǎn)婦循序漸進(jìn)地參與自我護(hù)理實(shí)踐，對(duì)產(chǎn)婦完成每一階段的康復(fù)計(jì)劃給予言語(yǔ)上的鼓勵(lì)，讓其體會(huì)自我護(hù)理的成就感，并讓產(chǎn)婦意識(shí)到自己有能力進(jìn)行自我護(hù)理；另外，還可通過(guò)健康教育的方式減少照顧者的過(guò)度替代行為，告知其懷孕、分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，產(chǎn)后2～3 d無(wú)妊娠并發(fā)癥的自然分娩產(chǎn)婦孕前期至孕中期或產(chǎn)褥期基本可以獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，照顧者不應(yīng)該過(guò)分替代。

3.2 知識(shí)缺乏可影響產(chǎn)婦的角色行為轉(zhuǎn)換

本研究通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦由于相關(guān)知識(shí)的缺乏不能正確區(qū)分新生兒的生理及病理變化，表現(xiàn)出出對(duì)照顧新生兒的焦慮，從而過(guò)度地依賴醫(yī)護(hù)人員；同時(shí)由于缺乏正確的產(chǎn)褥期護(hù)理知識(shí)，產(chǎn)婦極易受家庭成員及相關(guān)社會(huì)成員的傳統(tǒng)觀念影響。調(diào)查顯示，57.1%的產(chǎn)婦家屬產(chǎn)褥期護(hù)理知識(shí)來(lái)源于傳統(tǒng)觀念，這是產(chǎn)婦及家屬出現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知的重要危險(xiǎn)因素[13]。本研究在質(zhì)性訪談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)觀念是導(dǎo)致自然分娩產(chǎn)婦角色行為強(qiáng)化的重要影響因素。分析傳統(tǒng)觀念根深蒂固的原因可能與產(chǎn)婦相關(guān)知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)，包括產(chǎn)后出血的預(yù)防方法、早期離床活動(dòng)方法、產(chǎn)褥期感染預(yù)防方法、嬰兒母乳喂養(yǎng)、嬰兒撫觸及沐浴等[14]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有效的健康教育可以滿足大部分患者的知識(shí)需求，加速產(chǎn)婦的康復(fù)進(jìn)程[15-16]。提示要重視自然分娩產(chǎn)婦及主要照顧者(配偶、父母或家政人員)的健康教育，通過(guò)專業(yè)知識(shí)的宣教，幫助認(rèn)識(shí)到原有知識(shí)結(jié)構(gòu)存在的缺陷，從而接受正確的產(chǎn)褥期護(hù)理知識(shí)，改善產(chǎn)婦的角色強(qiáng)化行為。以嬰兒撫觸的健康教育為例，在講解嬰兒撫觸的概念及意義后，用研究數(shù)據(jù)告知產(chǎn)婦及其主要照顧者，職業(yè)人員的撫觸會(huì)增加?jì)胗變旱牟话踩?，而產(chǎn)婦親自進(jìn)行撫觸，其身上特有的氣味、母嬰之間情感語(yǔ)言交流、眼神對(duì)視，含有更多愛(ài)的成分，更有利于嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康，從而改變產(chǎn)婦及其主要照顧者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，并付諸實(shí)踐。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用質(zhì)性訪談的方式描述了12名自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)褥期角色行為強(qiáng)化的影響因素，主要包括照顧者過(guò)度保護(hù)、相關(guān)知識(shí)的缺乏、自我效能感低。這提示臨床護(hù)理人員要了解產(chǎn)婦及其照顧者的知識(shí)結(jié)構(gòu)，及早開展健康教育，減少照顧者的過(guò)度替代行為，提高產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期護(hù)理知識(shí)知曉率；還可以通過(guò)共同參與式的管理方式，引導(dǎo)自然分娩產(chǎn)婦主動(dòng)參與自我護(hù)理，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，逐步弱化產(chǎn)婦的角色強(qiáng)化行為，幫助其順利完成照顧替代到主動(dòng)自我護(hù)理的過(guò)渡，盡早回歸正常家庭、社會(huì)生活。