李嘉維，王玉平，姬瑞

【提要】 結腸鏡檢查是目前下消化道疾病診斷和治療的主要方法之一，在結直腸癌(colorectal cancer, CRC)的發(fā)現(xiàn)和治療中起到關鍵性作用。結腸鏡檢查可分為鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的無痛結腸鏡檢查以及普通結腸鏡檢查，普通結腸鏡檢查已作為CRC篩查的首選。由于結腸鏡檢查是一種侵入性操作，患者對疼痛的恐懼和擔憂與不愿意參加CRC篩查呈正相關。在普通結腸鏡檢查中緩解疼痛可以提高患者舒適度，優(yōu)化操作流程，達到不劣于無痛結腸鏡檢查的質量指標，并且契合了當前推薦的“高質量結腸鏡檢查”要求。對國家實行CRC篩查起到促進作用。本文對目前緩解結腸鏡檢查中疼痛問題相關領域的新觀點、材料、方法等進行綜述，探討該領域新的可行的研究方向。

結腸鏡檢查是目前下消化道疾病診斷和治療的主要方法之一。在結直腸癌(colorectal cancer, CRC)的發(fā)現(xiàn)和治療中起到關鍵性作用，我國相關指南推薦，結腸鏡檢查應納入40歲以上居民日常體檢項目[1]。結腸鏡檢查可分為鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的無痛結腸鏡檢查以及普通結腸鏡檢查。英國3家醫(yī)院的一項研究表明，在患者接受的情況下進行的普通結腸鏡檢查，其質量指標可與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行的無痛結腸鏡檢查相媲美, 比如腺瘤檢出率(adenoma detection rate，ADR)、盲腸到達率(adenoma detection rate，CIR)等[2]?？梢?，普通結腸鏡檢查在臨床應用價值方面并不劣于無痛結腸鏡檢查，而且擁有更小的經(jīng)濟、人員成本，規(guī)避了麻醉風險，并且在無麻醉條件的基層醫(yī)院也可以開展。高質量的結腸鏡檢查以獲得較高的ADR為衡量標準,并兼顧檢查的舒適性，緩解結腸鏡檢查中的腹痛也契合了“高質量結腸鏡檢查”的要求[3]。

臨床實踐中，腹部疼痛是影響結腸鏡檢查中患者依從性、操作時間、患者復查意愿的重要因素[4]。緩解普通結腸鏡檢查中疼痛程度可以提高患者舒適度、優(yōu)化操作流程、增加患者復查意愿，對國家實行CRC篩查起到促進作用。下面將對目前普通結腸鏡檢查中緩解疼痛的方法進行闡述。

1 普通結腸鏡檢查中腹痛的發(fā)生機制

結腸鏡檢查作為一種侵入性的操作，參加結腸鏡檢查的病人幾乎都會出現(xiàn)腹痛。結腸鏡檢查時的腹痛為內(nèi)臟痛，內(nèi)臟的感覺神經(jīng)末梢廣泛分布于空前臟器的黏膜、肌層和漿膜，刺激作用于內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，由傳入纖維即交感神經(jīng)纖維傳導。內(nèi)臟對外界的刺激如刀割、針刺、燒灼等感染遲鈍，但對過度牽扯、突然膨脹、劇烈收縮等感覺極為靈敏，結腸鏡檢查時腹痛的主要產(chǎn)生機制是結腸鏡在腸腔內(nèi)推進時對腸系膜產(chǎn)生拉伸、胃腸道平滑肌發(fā)生痙攣，以及操作時由內(nèi)鏡注入氣體導致腸道壓力增高及膨脹[5]。另外患者緊張、焦慮的情緒對腹痛的產(chǎn)生也有影響。通過對這些影響因素進行減弱和控制可以減少大部分患者在操作中的腹痛程度以及持續(xù)時間。

2 普通結腸鏡檢查中緩解疼痛的方法

2.1 藥物

藥物是緩解無鎮(zhèn)靜結腸鏡檢查疼痛的最常見方法，目前應用于緩解結腸鏡檢查疼痛的藥物基本都是降低胃腸道平滑肌活動的解痙攣藥。按照給藥時間可分為術前給藥和術中給藥，按照給藥途徑可分為靜脈給藥、口服給藥和腸腔內(nèi)給藥。目前使用的解痙攣藥物主要包含以下3種。

2.1.1 山莨菪堿類藥物 山莨菪堿類藥物如丁溴東莨菪堿、消旋山莨菪堿(654-2)、氫溴酸山莨菪堿(654-1)等是一種從曼陀羅屬和杜布西亞屬植物的葉子中提取的生物堿。作為一種類似阿托品的藥物，它通過阻斷乙酰膽堿在胃腸道毒蕈堿受體上的作用發(fā)揮作用，靜脈注射山莨菪堿類藥物后會使胃腸道多個部位平滑肌張力降低[6]，從而減少結腸鏡在腸腔推進時胃腸道平滑肌產(chǎn)生的痙攣痛。Saunders等[7]在1996年進行的一項隨機對照試驗顯示，結腸鏡檢查前靜脈注射丁溴東莨菪堿的試驗組與安慰組相比，減少了結腸痙攣評分(19vs53.5,P=0.01)，加快了插管時間(13 minvs17.5 min,P=0.045)。此后山莨菪堿類藥物開始廣泛被應用于歐洲結腸鏡檢查中，直至2018年，英國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有85.6%(160/187) 的醫(yī)師在結腸鏡檢查期間使用山莨菪堿類藥物，并且靜脈注射山莨菪堿類藥物使ADR增加了30%，患者匯報的疼痛程度也得到改善[8]，顯示了山莨菪堿類藥物的廣泛應用。但是近年來有學者對對山莨菪堿類藥物提出了質疑，Matti等[9]發(fā)現(xiàn)，結腸鏡檢查前靜脈注射丁溴東莨菪堿的試驗組與安慰組相比，息肉檢出率沒有明顯差異,通過視覺模擬量表(VAS)評估的患者耐受性也沒有明顯差異，并且試驗組的患者發(fā)生了頻繁的心動過速。因此山莨菪堿類藥物在結腸鏡檢查中的作用出現(xiàn)了爭議，最新的加拿大指南強烈推薦不要在結腸鏡檢查之前或期間使用丁溴東莨菪堿。在國內(nèi)，近期的指南仍然推薦在內(nèi)鏡操作中使用山莨菪堿類藥物來維持相對穩(wěn)定的操作環(huán)境，并改善患者的術中腹痛癥狀[11]。目前操作前靜脈注射山莨菪堿類藥物等是我國內(nèi)鏡醫(yī)師在普通結腸鏡檢查中改善患者胃腸道平滑肌過強痙攣所導致腹痛及進鏡困難的最常見手段，但需要注意山莨菪堿類藥物抗膽堿能作用所產(chǎn)生的心動過速、眼內(nèi)壓增高等副作用，尤其是在老年人群體中。

2.1.2 胰高血糖素 胰高血糖素是一種由胰腺中胰島α細胞產(chǎn)生的天然激素，它通過肝糖原分解和糖異生增加血清葡萄糖的代謝效應，獨立地松弛胃腸道平滑肌，從而產(chǎn)生解痙攣作用。體內(nèi)外研究表明，它的胃腸道平滑肌松弛作用可能是通過激活生產(chǎn)環(huán)腺苷-3′,5′-單磷酸，經(jīng)過神經(jīng)元效應，由腎上腺髓質釋放兒茶酚胺而產(chǎn)生的[12]。胰高血糖素主要在日本得到應用，日本學者Naoto Tamai等[13]提出術前靜脈應用胰高血糖素的推薦劑量為1 mg，在此項研究中，胰高血糖素試驗組疼痛評分明顯低于安慰劑組，盲腸插管時間也得到縮短。另一項胰高血糖素和丁溴東莨菪堿作為未鎮(zhèn)靜患者結腸鏡檢查術前用藥的比較研究中，兩組完成手術的百分比、盲腸插管時間和疼痛評分沒有顯著差異，但是丁溴東莨菪堿組患者的心率加快頻率更高，顯示出胰高血糖素相比丁溴東莨菪堿的優(yōu)勢[14]。目前國內(nèi)缺乏在結腸鏡檢查中使用胰高血糖素的大樣本量隨機對照試驗和循證醫(yī)學證據(jù)，并且因為它具有很強的促進糖原分解和糖異生作用，導致血糖明顯升高，使其在老年人群特別是糖尿病患者中的使用受限，我國指南中暫未推薦結腸鏡檢查中常規(guī)使用胰高血糖素，所以極少應用于我國醫(yī)院進行的結腸鏡檢查中，但不能否認它改善結腸鏡檢查體驗和流程的作用。

2.1.3 薄荷油 薄荷油是從薄荷的葉子和花頂部提取的提取物，主要成分和活性成分是左旋薄荷醇。它早在1982年就被利用于胃腸道解痙攣，擁有較長的使用歷史。薄荷油用于胃腸道解痙攣可能的作用機制是鈣通道拮抗和直接影響腸道神經(jīng)。動物和人類試驗已經(jīng)證實，它可以降低胃腸道平滑肌的收縮力[15]。薄荷油的推薦使用方法為術中腸腔內(nèi)噴灑給藥或術前口服，大大降低了靜脈注射藥物所產(chǎn)生的副反應。相關隨機對照試驗也顯示出薄荷油在結腸鏡檢查中的價值[16]。You等[17]對截至2020年1月的8項共包含1 366名受試者的隨機對照試驗進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析分析表明，薄荷油顯著減少結腸鏡檢查中腸道的蠕動程度，減輕了腸道痙攣，優(yōu)化了檢查流程，但對ADR無明顯提升。迄今為止，薄荷油在臨床仍未得到廣泛應用，需要進行更大規(guī)模的標準化劑量研究來評估其效果，它有望成為早期結直腸癌篩查中結腸鏡檢查的常規(guī)用藥。

2.1.4 其他藥物 其他藥物比如匹維溴銨、中草藥[18]等也曾被應用于結腸鏡檢查的研究中并且在緩解腹痛方面得到了積極效果，此類藥物作用機制和上述藥物一樣均為降低胃腸道平滑肌的收縮力，但是缺乏大樣本量隨機對照研究以及循證醫(yī)學證據(jù)，目前極少應用于結腸鏡檢查的臨床實踐中，實際作用待進一步明確。

2.2 針灸(Acupuncture)

針灸是利用金屬針具在人體特定部位進針，用以治療人體疾病，解除病痛的療法，是一種古老的治療手段。1998年美國國立衛(wèi)生研究院的共識表明，針灸可能有助于緩解某些疼痛。我國是首先將針灸技術應用于結腸鏡檢查的國家，我國學者倪等[19]研究發(fā)現(xiàn)，針灸組(針刺足三里等穴位)患者在結腸鏡進鏡時、過乙狀結腸以及過脾區(qū)時其疼痛評分顯著低于對照組，并且兩組間血壓等生命體征無顯著差異，并且在之后的研究中還觀察到接受針灸治療的患者的血漿 β-內(nèi)啡肽濃度較低，證實了針灸治療后結腸鏡檢查期間患者的應激反應明顯減弱。國外方面，F(xiàn)anti等[20]也得到了針灸在結腸鏡檢查中的積極效果。但缺乏大量循證醫(yī)學證據(jù)支持在結腸鏡檢查中使用針灸鎮(zhèn)痛。目前針灸鎮(zhèn)痛法應用于結腸鏡檢查已經(jīng)在我國一些中醫(yī)藥學醫(yī)院中得到開展，成為一種極具特色的緩解疼痛方法。但是在結腸鏡檢查中使用針灸所需人員成本較高，患者接受程度差異大，并未在各級醫(yī)院中得到廣泛開展。

2.3 腹部手法按壓

結腸鏡檢查時結腸鏡較容易在進入脾區(qū)、肝區(qū)等位置時導致腸曲結袢，腸曲結袢是導致結腸鏡操作失敗和腹部疼痛的主要原因，占1/3左右[21]。腹部手法按壓減輕結腸鏡檢查中腹痛的原理為抑制結腸鏡通過腸曲時產(chǎn)生的迷走神經(jīng)興奮性增高并縮小結腸的曲度，從而減輕因此產(chǎn)生的腹痛及精神緊張[22]。但是缺乏大量循證醫(yī)學證據(jù)來證實其作用。國內(nèi)學者李等[23]一項包含2 400例患者的研究顯示，腹部手法按壓組的疼痛評分和對照組相比明顯降低。腹部手法按壓為無創(chuàng)操作，患者接受程度高，但需要按摩師在結腸鏡檢查過程中持續(xù)按壓，所需人員成本較高，且和按摩師手法高度相關，目前暫未得到廣泛應用。將人工智能與電子腹部按壓器相結合是腹部手法按壓的研究方向，是一種極具潛力的緩解結腸鏡檢查腹部疼痛的方法。

2.4 轉移注意力

既往研究已經(jīng)證實轉移注意力可有效控制接受采血、注射、化療、換藥、纖維支氣管鏡檢查和牙科操作的患者的疼痛和焦慮。對聽覺和視覺進行刺激分散患者的注意力可以提高結腸鏡檢查患者的疼痛控制能力，并提高他們對手術的耐受性[24]。在結腸鏡檢查中轉移注意力方法為音樂療法以及智能手機法。分別為在進行結腸鏡檢查時播放令患者心情愉悅的輕音樂和允許患者在進行結腸鏡檢查的過程中使用智能手機。Wang等[25]進行的薈萃分析顯示，播放音樂可以使進行內(nèi)窺鏡檢查尤其是結腸鏡檢查的患者的疼痛評分、焦慮評分、整體體驗評分顯著提高。音樂能緩解內(nèi)窺鏡手術患者的疼痛已經(jīng)得到廣泛認可。2021年，Han等[26]的一項包含360例患者的單中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，結腸鏡檢查時使用智能手機組的患者疼痛評分顯著低于對照組，盲腸到達時間得到減少，總體滿意度評分和復查意志率也得到提高。但是目前關于在結腸鏡檢查中使用智能手機的研究極少，需要多中心及大樣本量的隨機對照試驗來進一步評估其效果。音樂、智能手機等轉移注意力措施是成本極小的緩解疼痛的方法，但是因其可能導致操作者注意力分散和破壞手術操作的嚴肅性限制了其使用。給患者提供具有視覺和聽覺刺激的VR眼鏡也許是解決這一弊端的途徑，但需要較大的成本投入。

2.5 減小腸腔內(nèi)壓力

結腸鏡檢查時為了方便結腸鏡的推進以及實現(xiàn)腸道的可視化，向腸道內(nèi)充入氣體(通常是周圍的空氣)使腸道撐開是必要的，但這也必然導致了腸腔內(nèi)壓力的升高，從而成為患者腹痛的原因之一。所以減小結腸鏡檢查時患者腸腔內(nèi)的壓力對患者腹痛的減輕具有肯定作用。目前減小腸腔內(nèi)壓力的方法主要是注水結腸鏡以及注二氧化碳結腸鏡。

2.5.1 注水結腸鏡(Hydro-colonoscopy) 注水結腸鏡是用37 ℃的水代替空氣注入腸腔，最大程度地減少結腸痙攣、減輕疼痛并到達空氣注入腸腔時的相同可視度。1984年，F(xiàn)alchuk和Griffin最先采用了注水代替注氣進行結腸鏡檢查的技術。2012年，Rabenstein等[27]一項納入9個隨機對照研究共1 283名患者的薈萃分析顯示，結腸鏡檢查時溫水注入比標準空氣注入所產(chǎn)生的腹痛程度更輕，提高了患者對結腸鏡檢查的復查意愿，并且在ADR方面無統(tǒng)計學差異，肯定了注水結腸鏡的積極作用。注水結腸鏡在國外應用較多，并且國外研究認為初學者使用注水結腸鏡可顯著提高檢查的盲腸插管率。但是注水結腸鏡對腸道準備的要求更為嚴格，注水時機、患者體位等方面還待進一步研究，而且注水操作可能會對內(nèi)鏡下治療性操作產(chǎn)生不良影響，導致國內(nèi)注水結腸鏡的應用較少，缺乏相關證據(jù)來驗證其實際作用。

2.5.2 注二氧化碳結腸鏡(Co2-colonoscopy) 二氧化碳的彌散量約為氧氣的20倍，與空氣相比，它能更快地被腸道吸收，從而減少檢查過程中因腸道擴張引起的腹脹、腹痛。國外指南指出，二氧化碳代替空氣注入腸腔是目前結腸鏡檢查期間最大程度提高舒適度的手段[28]。在結腸鏡檢查中注入二氧化碳可追溯到1974年，2020年一項關于二氧化碳應用于結腸鏡檢查的薈萃分析表明，對于沒有禁忌癥(如嚴重肺部疾病)的患者來說，注入二氧化碳是安全的，并且能減少術中和術后脹氣和腹痛[29]。目前注二氧化碳結腸鏡技術已經(jīng)相當成熟，結腸鏡檢查中注二氧化碳不但可以增加患者舒適度，還可以減少行氬氣治療時的燃燒風險。但是，由于成本原因，二氧化碳應用于普通結腸鏡檢查尤其是結直腸癌篩查并未在國內(nèi)廣泛開展，僅有少數(shù)醫(yī)院在進行內(nèi)鏡下治療性操作如ERCP時使用，如果能減小使用成本，注二氧化碳結腸鏡有望能夠完全替代傳統(tǒng)注空氣結腸鏡。

2.6 新型結腸鏡技術

固定，成角度的乙狀結腸，長而軟的結腸和垂直角度的腸曲是結腸鏡檢查時結腸鏡難以到達盲腸和腸壁結袢導致腹痛的主要原因。為了解決這一問題，近年來不斷有新型的結腸鏡推出。新型結腸鏡發(fā)展的總體方向是更小的直徑，更大的柔韌性，更廣的角度，更好的舒適度。下面闡述兩組具有代表性的新型結腸鏡。

2.6.1 小口徑結腸鏡(PCF-PQ260L) 小口徑結腸鏡(PCF-PQ260 L)[30]由奧林巴斯開發(fā)，這種小口徑結腸鏡的直徑為9.2 mm，工作長度為168 cm，并具有“響應式插入技術”，響應式插入技術 (RIT) 是三種技術的獨特組合：被動彎曲、強力傳輸和可變剛度。這些技術協(xié)同工作，以提高結腸鏡插入和控制的便利性。被動彎曲使腸鏡在插入時自動彎曲以適應腸道的輪廓。強力傳輸改良了推動和扭轉操作，使內(nèi)窺鏡對醫(yī)生的操作反應更加靈敏?？勺儎偠仍试S內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)具體情況調(diào)整結腸鏡的剛度，以滿足獨特的患者的解剖需要和醫(yī)生的處理偏好[31]。在日本的一項納入220名女性患者的單中心非鎮(zhèn)靜結腸鏡檢查隨機對照試驗中，小口徑結腸鏡組的總疼痛VAS評分和最大疼痛VAS評分顯著低于標準結腸鏡組[32]，并且盲腸插管率顯著增加，但是此研究針對的是女性患者，無法排除性別偏倚。在另一項小口徑結腸鏡與標準結腸鏡對比研究中也發(fā)現(xiàn)，使用小口徑結腸鏡可減輕女性患者的疼痛，但男性患者的疼痛程度沒有改善，并且無論患者性別如何，小口徑結腸鏡的盲腸插管率和到達盲腸時間均與標準結腸鏡相當[33]。因此，小口徑結腸鏡的使用特別是在男性群體中的應用存在爭議。國內(nèi)已有醫(yī)院引進小口徑結腸鏡，但是缺乏其應用于臨床實踐的報告，需要進行多中心前瞻性研究來全面評估它在緩解疼痛方面的積極作用。

2.6.2 柔性結腸鏡(Invendoscope) 柔性結腸鏡(Invendoscope)[34]是由德國Invendo Medical公司開發(fā)的一款新型結腸鏡，它的工作長度為 210 cm，內(nèi)部由具有“倒置套筒”的幾層“護套”覆蓋并提供推進機制，驅動單元中的八個驅動輪夾住“倒置套筒”的內(nèi)層并旋轉，使其向前移動?！暗怪锰坠堋睓C制使結腸鏡 “生長”。類似地，當驅動輪向相反方向旋轉，結腸鏡“收縮”。這項技術旨在減少施加在結腸壁上的力，目標是最大限度地減少患者的不適。在國外進行的一項臨床研究中，記錄到了使用柔性結腸鏡對患者舒適度的改善以及減少鎮(zhèn)靜需要的作用[35]，此項研究樣本量僅61，且為單中心研究，未進行重復性研究，柔性結腸鏡作用待進一步證實，但是不能否認這種新型推進式結腸鏡的應用潛力及優(yōu)勢。

3 展望

結腸鏡檢查進入臨床實踐至今已有60年，且一直被認為是一項高度入侵性的檢查，患者對普通結腸鏡檢查的印象大多是一種極不舒服且痛苦的過程。患者的恐懼、焦慮及術中抵抗可降低對操作的合作和滿意度，甚至會導致患者拒絕接受結腸鏡檢查。研究表明，結腸鏡檢查過程中對疼痛的恐懼與不愿意參加CRC篩查呈正相關[36]。近年來，隨著各種新技術、新觀點、新材料的不斷涌現(xiàn)，結腸鏡檢查正在向著微侵入性、無痛性、人工智能性等方面發(fā)展。例如無線膠囊結腸鏡檢查這種既無痛又無需鎮(zhèn)靜的結腸檢查方式早已應用于臨床。在COVID-19流行時期，允許醫(yī)務人員遠程操控并且能減少醫(yī)務人員受病毒感染幾率的機器人輔助結腸鏡檢查系統(tǒng)更是目前結腸鏡檢查發(fā)展的熱點，各種具有替代推進機制的結腸鏡比如NeoGuideTM系統(tǒng)和無需腸道準備的結腸鏡ClearPathTM系統(tǒng)也正在不斷完善當中[37]。疼痛是一種被動刺激和主觀感受的結合，減少對患者感官的過度刺激，優(yōu)化患者檢查過程的體驗是未來結腸鏡檢查可行的研究方向。實現(xiàn)無痛舒適的高質量結腸鏡檢查是內(nèi)鏡醫(yī)師的共同目標，相信在不久的將來，結腸鏡檢查將不會再和疼痛與不適相關聯(lián)在一起。