宗玲， 朱少毅， 陳佳， 邱勤明， 張麗， 王萍， 肖宇

暴力襲擊醫(yī)務(wù)人員在全球是一個普遍存在的現(xiàn)象[1]。伴隨人口老齡化的加劇和醫(yī)療服務(wù)需求的高速增長，中國醫(yī)務(wù)人員面臨著更加突出的醫(yī)院暴力風(fēng)險。多項研究顯示，國內(nèi)針對醫(yī)護人員的暴力行為高達42.2%～83.3%[2-3]。此外，“醫(yī)鬧”在近些年已經(jīng)成為中國醫(yī)院另一種突出的暴力形式[4]。既往對醫(yī)院暴力的研究多使用媒體搜索、問卷調(diào)查或定性訪談等方式，傾向于關(guān)注城市地區(qū)、大型醫(yī)院的熱點案例，使得結(jié)果缺乏廣泛代表性[5]。本研究旨在利用官方公開的法律判決數(shù)據(jù)庫，收集與暴力襲擊醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的刑事訴訟案件，以期擴展當(dāng)前關(guān)于暴力侵害醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識，并為制定相應(yīng)的預(yù)防措施提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

因2015年前有部分法院未上傳數(shù)據(jù)，因此納入標(biāo)準(zhǔn)為中國裁判文書網(wǎng)2015—2019年的刑事訴訟案件；案件材料完整、可靠，由全國各級人民法院在判決后提交至中國裁判文書網(wǎng)備案；研究對象為實施醫(yī)院暴力的行為人和受到暴力侵犯的醫(yī)療機構(gòu)。同一案件若接受多次審判，只分析終審記錄；當(dāng)存在多名嫌疑人時，記錄第一被告人信息。若針對醫(yī)務(wù)人員的暴力不是訴訟的主要內(nèi)容或暴力實際沒有發(fā)生，該案例將被排除。最終，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計148例。

1.2 研究內(nèi)容

采用自編的刑事訴訟案例登記量表，收集、整理符合要求的案例，提取的資料包括：①受害方屬性,包括醫(yī)療機構(gòu)的類型和區(qū)域、案發(fā)科室類別、是否涉及醫(yī)務(wù)人員死亡；②嫌疑人特點，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、有無精神病史或醉酒史、是否進行醫(yī)療事故鑒定；③暴力相關(guān)信息，包括暴力類型、是否涉及患者死亡、患者死亡與暴力發(fā)生的時間間隔。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Microsoft Excel對數(shù)據(jù)進行整理分類，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。分類資料采用頻數(shù)進行統(tǒng)計描述。按照案件是否涉及患者死亡，分為存活和死亡兩組，使用Fisher精確檢驗對比兩組暴力類型的差異，計算相對風(fēng)險系數(shù)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受暴力侵害的醫(yī)療機構(gòu)屬性

調(diào)查結(jié)果顯示，42.5%的案例發(fā)生在二級醫(yī)院，27.1%發(fā)生在三級醫(yī)院，21.6%發(fā)生在一級醫(yī)院。暴力發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的比例(49.3%)高于城市醫(yī)院(47.3%)。關(guān)于涉案的臨床科室，排在前三位的分別是急診科(18.2%)、婦產(chǎn)科(12.8%)和兒科(10.1%)。另外，共有4名醫(yī)務(wù)人員遇害。見表1。

表1 受暴力侵害的醫(yī)療機構(gòu)信息

2.2 暴力實施者的一般情況

肇事者以男性為主(63.5%)；中學(xué)文化者占比最高(27.7%)；職業(yè)以農(nóng)民最多(38.5%)，其次是無業(yè)者(16.2%)。在有人口學(xué)統(tǒng)計信息的85例案件中，83.5%的行為人年齡在25～54歲之間。只有6.1%的肇事者被認(rèn)定有精神病史，僅有3起案件的行兇者酗酒，未發(fā)現(xiàn)其他精神活性物質(zhì)濫用記錄。見表2。

2.3 針對醫(yī)務(wù)人員的暴力行為相關(guān)信息

2.3.1 訴訟案件中的各類暴力概況本研究將暴力行為分為三類：心理暴力、軀體暴力和醫(yī)療干擾(醫(yī)鬧)。在心理暴力方面，28.4%的醫(yī)院暴力事件出現(xiàn)言語辱罵，18.2%的事件出現(xiàn)威脅恐嚇。軀體暴力的嚴(yán)重程度由推搡到電擊不等：毆打占比最高(43.2%)，其次是推搡(29.1%)，另有14.2%的案例涉及銳器攻擊(如匕首)。醫(yī)療干擾方面，四種最常見的“醫(yī)鬧”包括堵住通道(37.8%)、焚燒紙錢(35.8%)、破壞設(shè)備(34.5%)和拉扯橫幅(31.8%)。見表3。

2.3.2 暴力類型與患者治療結(jié)局的關(guān)系本研究中涉及患者死亡的案件共93例，存活的案件有55例。跟蹤騷擾(RR=0.000，P<0.01)、霸占病房(RR=0.021，P<0.01)、鈍器攻擊(RR=0.136，P<0.01)等暴力形式與不涉及患者死亡的案例顯著相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而放花圈、燒紙錢、燒香、放鞭炮、擺放遺照、擺放尸體、播放葬樂、組織哀悼、拉扯橫幅、堵住大門等暴力形式則與涉及患者死亡的案例相關(guān)(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；其他常見的暴力形式如言語辱罵、鈍器攻擊等在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3.3 醫(yī)院暴力的其他特點在暴力發(fā)生的時間上，有54.8%的醫(yī)院暴力出現(xiàn)在患者死亡當(dāng)天，還有22.6%的暴力在患者死亡一周內(nèi)發(fā)生。只有9.5%的案件進行了醫(yī)療事故鑒定。大多數(shù)罪犯(82.4%)被判處有期徒刑。有28起案例(18.9%)甚至出現(xiàn)警察在維持秩序時遭到攻擊。

表2 暴力實施者的人口學(xué)資料

表3 刑事訴訟記錄中的暴力類型

3 討論與建議

醫(yī)務(wù)人員是工作場所暴力的高危受害人群，而醫(yī)院暴力也一直是學(xué)者們關(guān)注的重要主題[5]。既往研究顯示，暴力侵害醫(yī)務(wù)工作者將帶來一系列不良后果，包括員工流失、工作滿意度下降、管理層與員工之間的信任度降低等，最終導(dǎo)致醫(yī)療保健體系受損[6-8]。美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，針對衛(wèi)生工作者的醫(yī)院暴力12個月內(nèi)發(fā)生率達到39.0%[9]。在中國，盡管政府和社會一直呼吁保護醫(yī)務(wù)人員，但醫(yī)院暴力現(xiàn)象仍然突出。近期一項薈萃分析報告了44項相關(guān)研究，得出針對中國醫(yī)務(wù)人員的暴力總發(fā)生率為62.4%[10]。

3.1 暴力傷醫(yī)在各級醫(yī)院廣泛存在

本研究顯示，針對醫(yī)務(wù)人員的暴力在各級醫(yī)院廣泛存在，以二級醫(yī)院最常見，這與Tian等[11]的研究結(jié)果一致。此外，發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的暴力案件多于城市醫(yī)院。Pan等[5]分析了101份關(guān)于醫(yī)院暴力的新聞案例，發(fā)現(xiàn)67起事件發(fā)生在大型三級醫(yī)院，由此認(rèn)為針對醫(yī)務(wù)人員的暴力現(xiàn)象在城市地區(qū)的三級醫(yī)院更為常見。差異的原因主要是獲取數(shù)據(jù)方式不同，既往對醫(yī)院暴力的研究多使用媒體搜索或問卷調(diào)查等形式，傾向于關(guān)注城市地區(qū)、大型醫(yī)院的熱點案例[5]。本研究則以全國各級法院公開的法律判決書為資料，不受地區(qū)、關(guān)注度等條件的限制。但部分案件因庭外和解等因素未進入審判程序，按規(guī)定不適宜公開的判決書也不能被查閱，這是本研究的一個局限。但上訴的結(jié)果表明，發(fā)生在低級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)院暴力可能沒有受到足夠重視?？紤]到我國正在努力推行分級診療制度，更多的患者將被引導(dǎo)至初級醫(yī)療機構(gòu)，未來需要更多相關(guān)的研究。在受到暴力侵犯的臨床科室中，急診科、婦產(chǎn)科和兒科最為常見，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[8，12]。急診科通常收治的是病情最復(fù)雜和緊急的患者，在這種情況下，一旦對治療效果有異議，病人及家屬更有可能表達他們對醫(yī)務(wù)人員的不滿[13]。2019年震驚全國的北京民航總醫(yī)院急診科楊醫(yī)生被殺案就是一個典型的案例。婦產(chǎn)科和兒科的醫(yī)患糾紛在近年的新聞報道中屢見不鮮，對暴力的擔(dān)憂將削弱醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)意愿，從而加大了解決專業(yè)人才短缺的難度[14]。降低準(zhǔn)入門檻、增加招生是現(xiàn)行的措施之一，但要真正解決問題，還需要從多方面去努力，包括改變醫(yī)患雙方近似買賣的關(guān)系、減少媒體帶有引導(dǎo)性的負面報道、增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投資、改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境等[4-6]。

3.2 暴力傷醫(yī)實施者主要為青壯年男性及受教育程度較低的農(nóng)民

本研究中醫(yī)院暴力實施者多為男性，青中年，以及受教育程度較低的農(nóng)民，這與既往的研究結(jié)果相符[5，10]。在我國，具有以上特征的患者或其家庭成員的醫(yī)療知識水平相對較低，伴隨著不合理的治療期待。一旦他們的期望沒有得到滿足，暴力便成為一種發(fā)泄不滿的途徑[15]。這提示醫(yī)療衛(wèi)生決策者應(yīng)考慮制定醫(yī)學(xué)素養(yǎng)教育計劃，持續(xù)提升公眾對醫(yī)學(xué)的正確認(rèn)識，這或許是減少醫(yī)院暴力的一種潛在有效方法[16]。國外研究顯示，酒精和毒品是暴力常見的誘因，醉酒病人或同伴的沖動會對醫(yī)生護士的安全構(gòu)成威脅[17]。國內(nèi)醫(yī)護人員也常被告知應(yīng)當(dāng)警惕“高風(fēng)險”的就診人群，比如有酗酒或精神疾病史的就診者。但本組資料顯示，絕大多數(shù)肇事者沒有精神疾病史，也極少報告在飲酒狀態(tài)或非法使用精神活性物質(zhì)后實施暴力。這表明醫(yī)院暴力的威脅主要來源于具備完全責(zé)任能力的患者或家屬。

3.3 必須針對不同暴力傷醫(yī)行為采取相應(yīng)應(yīng)對措施

本研究顯示，在心理暴力方面，言語攻擊是醫(yī)務(wù)人員最常經(jīng)歷的；而軀體暴力方面，毆打則是最突出的形式。在高壓的工作環(huán)境中，如何維持醫(yī)療工作者的心理健康，并教會他們保護自己免受傷害，始終是一個值得關(guān)注的問題[6-8]。此外，患者的治療結(jié)局(存活或死亡)與不同的暴力類型相關(guān)。在患者存活的案例中，跟蹤騷擾、霸占病房和鈍器攻擊更為常見。即在無生命危險時，患者或家屬習(xí)慣對醫(yī)務(wù)人員實施心理或軀體暴力以表達自己的不滿[2，4]。而在患者死亡的案例中，暴力主要與醫(yī)鬧行為有關(guān)，如焚燒紙錢、放置花圈、拉扯橫幅、堵塞醫(yī)院通道等。醫(yī)鬧是中國的一個獨特現(xiàn)象，被視為一種醫(yī)院暴力形式[16，18]。2015年，醫(yī)鬧被列入刑法，歸屬于“擾亂公共秩序罪”。但這種現(xiàn)象在中國仍然持續(xù)存在甚至加重，主要與現(xiàn)行的醫(yī)療體系相關(guān)，管理者擔(dān)心醫(yī)鬧和不利的治療結(jié)果(死亡)會影響醫(yī)院的聲譽和績效，因而傾向于支付金錢賠償，以求迅速解決矛盾[4]。這提示繁瑣的醫(yī)療事故鑒定和法律裁定不是醫(yī)院和患者的首選，本研究結(jié)果也佐證了這一點，不足10%的案件進行了醫(yī)療事故鑒定。另外，這也說明醫(yī)院暴力的實際數(shù)量可能遠高于目前的許多研究[4，19]。一半以上的醫(yī)院暴力發(fā)生在患者死亡當(dāng)天，超過77%的案件出現(xiàn)在病人死亡一周內(nèi)。這說明病人死亡是暴力觸發(fā)的一個重要因素[15-16]。中國傳統(tǒng)文化中以命為大，很難接受親人的突然去世，這種精神上的打擊可能轉(zhuǎn)移為譴責(zé)甚至是攻擊醫(yī)務(wù)人員[18]。國內(nèi)醫(yī)生仍然缺乏足夠且有效的人文課程和溝通技能，如何向家屬解釋患者的死亡是一個極具挑戰(zhàn)的話題[14，16]。這提示醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員應(yīng)該提前制定措施，以應(yīng)對患者死亡時家屬可能出現(xiàn)的暴力行為。鑒于醫(yī)療場所的特殊性質(zhì)，對暴力襲擊醫(yī)務(wù)人員的肇事者應(yīng)該加大處罰，得到了大多數(shù)研究者和國民的支持[20]。然而，在實際的案件審判中，盡管許多醫(yī)療工作者已經(jīng)遭到嚴(yán)重的軀體和心理傷害，法院的量刑大多數(shù)是“克制”的。這不難解釋，病人在我國文化中一直被視為弱勢群體而需要保護和寬容，但若缺乏足夠威懾力的法律措施，醫(yī)務(wù)人員的生命健康很難得到切實保障[21]。此外，部分警務(wù)人員在維持秩序時也遭到攻擊，提示警察在處理醫(yī)患糾紛時需要加強自我保護，并注意防止暴力擴大化而危及他人安全。

近年來，我國政府采取了許多政策應(yīng)對醫(yī)院暴力問題。比如增加安保人員數(shù)量、禁止就診者攜帶刀具等[22]。但針對醫(yī)務(wù)人員的暴力似乎并沒有得到真正解決。Tucker等[4]將這些政策概括為“治標(biāo)不治本”，因為它們都側(cè)重于加強安全措施，而不是改善醫(yī)療體系和社會因素。這提示未來的努力方向應(yīng)該著眼于多部門的合作，增進醫(yī)患溝通，完善相關(guān)法律，并建立一套完整的醫(yī)院暴力危機管理制度[23]?？紤]到中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系將影響著世界1/5的人口，醫(yī)院暴力話題值得持續(xù)對話和認(rèn)真審查。綜上，本研究利用刑事訴訟的證據(jù)，揭示了我國醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的特點，提高了人們對醫(yī)院暴力現(xiàn)象的認(rèn)識，有助于為制定預(yù)防策略提供參考。