顏葉 張永筠 羅圓花 張葉

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

肌內(nèi)注射[1]是臨床中最為常用的給藥手段，是將藥物注射到肌肉組織，從而達(dá)到治療目的，具有見(jiàn)效快、吸收好等特點(diǎn)。 罌粟堿屬于阿片類生物堿[2]，主要作用是非特異性使平滑肌松弛，作為血管擴(kuò)張劑，在骨科臨床中應(yīng)用廣泛，特別在血管損傷后以及血管吻合術(shù)后的患者。 可以達(dá)到抗血管痙攣、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管的作用，但罌粟堿的大量使用可造成注射部位的局部腫脹、發(fā)紅、疼痛以及皮下硬結(jié)的形成，主要原因在于未完全吸收的藥物長(zhǎng)期沉積于注射部位。 我科將Z 型注射法結(jié)合留置氣泡技術(shù)應(yīng)用于罌粟堿的肌內(nèi)注射，取得很好的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年1 月在我院骨科住院需要進(jìn)行肌內(nèi)注射罌粟堿的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)我院骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，患者的意識(shí)清醒，能自主清晰的進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)，能配合注射及注射后隨訪，麻醉評(píng)分ASA I～I(xiàn)II 級(jí)，需要進(jìn)行肌內(nèi)注射的部位沒(méi)有明顯外傷、感染、畸形及皮膚缺損、皮炎的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn): 過(guò)度消瘦者或過(guò)度肥胖患者; 存在雙側(cè)臀部不對(duì)稱， 骨盆明顯畸形如骨盆傾斜、 雙下肢不等長(zhǎng); 住院治療期間還需要接受其他肌內(nèi)注射的藥物。 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)住院患者64 例。 其中男39 例，女25 例，年齡28～53 歲。 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32 例，每例患者均進(jìn)行肌內(nèi)注射罌粟堿30 mg，每天3 次，持續(xù)3 天。 兩組患者年齡、病種分布、治療方法等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 注射前專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，詳細(xì)詢問(wèn)患者的身體情況, 特別是充分觀察了解患者注射部位的局部情況。對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)注射法：患者取坐位, 注射部位在髂前上棘和尾骨連線的外上1/3 處。 注射前使用碘伏消毒注射部位,消毒范圍以注射部位為中心直徑為5 cm 以上，由內(nèi)向外消毒。 操作人員用左手拇指和食指向兩側(cè)分開(kāi)盡量將患者皮膚朝反方向拉緊, 右手持注射器, 針頭和注射部位的皮膚呈90°, 快速進(jìn)針, 進(jìn)針深度為針頭的2/3, 約2.5 cm, 注射器回抽確定針頭內(nèi)未見(jiàn)回血后, 將藥物緩慢推注。 注射完畢快速拔出注射器，同時(shí)用無(wú)菌干棉簽對(duì)注射點(diǎn)進(jìn)行按壓， 最后注射處用無(wú)菌紗布覆蓋，并膠布固定, 1 h 后去除紗布查看是否滲液。 觀察組患者實(shí)施Z 型注射法結(jié)合留置氣泡技術(shù)。注射前體位的選擇、注射部位的選擇與對(duì)照組相同，操作的?？谱o(hù)士用左手食指和中指、無(wú)名指將患者皮膚、皮下組織等朝同一方向牽拉，拉扯力度以皮膚、皮下組織能移動(dòng)2.0～3.0 cm 為宜；將排好氣的針頭與已預(yù)留有0.2 mL 空氣的預(yù)填充型注射器連接，右手持注射器垂直皮膚快速進(jìn)針，進(jìn)針深度與對(duì)照組相同，回抽無(wú)回血后，緩慢推注罌粟堿，注射完畢停留10 s 后再拔針， 拔出注射器后松開(kāi)左手，皮膚層自動(dòng)緩慢復(fù)位。 注射部位禁止按摩, 然后使用無(wú)菌紗布覆蓋注射處， 同樣1 h 后將紗布去除查看是否滲液。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 注射后的疼痛評(píng)分 根據(jù)數(shù)字分級(jí)法（Visual Analogue Score，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分, 0:無(wú)痛, 1～3:輕度疼痛, 4～6 :中度疼痛, 7 ～10:重度疼痛。 向患者發(fā)放VAS 評(píng)分表, 詳細(xì)告知評(píng)分表注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者根據(jù)注射后的主觀疼痛感受進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 注射部位硬結(jié)、紅腫、滲液發(fā)生率 罌粟堿注射完畢后均在注射部位使用無(wú)菌紗布覆蓋，1 h 后打開(kāi)無(wú)菌紗布查看紗布上是否存在滲液， 觀察注射部位是否有硬結(jié)、紅腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分的比較 觀察組患者注射后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分（±s）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分（±s）

組別 注射次數(shù) VAS 評(píng)分 t P觀察組 288 4.42±0.72 27.707 ＜0.001對(duì)照組 288 2.78±0.69

2.2 兩組患者注射部位紅腫、硬結(jié)、滲液發(fā)生率的比較 觀察組注射部位硬結(jié)、紅腫、滲液發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者注射后硬結(jié)、紅腫、滲液發(fā)生率的比較（%）

3 討論

血管危象引起的吻合受區(qū)的血供不足是導(dǎo)致斷指再植術(shù)及四肢血管吻合手術(shù)、 皮瓣移植手術(shù)后最主要的失敗原因。 與此同時(shí)受區(qū)也經(jīng)常會(huì)因?yàn)槿毖鹄^發(fā)感染， 從而導(dǎo)致受區(qū)組織大面積的壞死脫落，需要再次手術(shù)組織瓣覆蓋。增加患者及家屬的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響康復(fù)及手術(shù)效果。 罌粟堿是血管外科和骨科常用藥物，主要給藥方式是肌內(nèi)注射。罌粟堿可有效減少各種血管吻合術(shù)后血管危象發(fā)生率，但罌粟堿局部多次肌內(nèi)注射產(chǎn)生不良反應(yīng)較多，容易使患者受到身心痛苦，從而導(dǎo)致用藥依從性降低。 罌栗堿常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括心律失常、 胃腸道反應(yīng)、頭痛、嗜睡、局部皮疹紅腫等，甚至引起局部皮膚壞死[3]，局部注射部位容易出現(xiàn)硬結(jié)及斑塊。 采用傳統(tǒng)注射方法, 注射入肌肉組織的罌粟堿藥液容易沿著垂直的進(jìn)針孔道返回滲到皮下組織，甚至回滲到皮膚表面的針孔處, 皮膚和皮下組織具有廣泛的神經(jīng)分布, 而藥液回滲到皮下組織后吸收會(huì)十分緩慢,容易在皮下積累，從而對(duì)皮下組織產(chǎn)生持續(xù)的刺激，引起疼痛、紅腫, 如果罌粟堿長(zhǎng)時(shí)間蓄積容易導(dǎo)致硬結(jié)形成[4]。

采用Z 型肌內(nèi)注射法結(jié)合留置氣泡技術(shù)進(jìn)行罌粟堿注射。 進(jìn)針時(shí)是用左手手指將皮膚和皮下組織向一側(cè)牽拉2.0～3.0 cm， 并維持到罌粟堿注射完畢,注射完畢拔針后松開(kāi)左手手指， 讓皮膚和皮下組織慢慢自動(dòng)回復(fù)到原位。 這種操作的目的是使罌粟堿藥液盡量封閉在肌肉組織內(nèi)， 減少藥物沿著原有進(jìn)針通道回滲概率。 但注射藥物總量超過(guò)3 mL 時(shí)，引起的回滲概率還是較高。 采用留置氣泡技術(shù)能夠更好地將注射器針頭內(nèi)殘余的藥液全部注射進(jìn)入肌肉組織，更容易使藥物得到充分吸收[5]。 由于留置氣泡注射法最后注入的是0.2 mL 空氣氣泡，所以在拔針時(shí)，可將預(yù)留的氣泡慣性帶出，從而減少拔出針頭時(shí)針管內(nèi)殘余的藥液滲入皮膚及皮下組織， 降低組織受刺激的程度，減少注射部位的不良反應(yīng)[6]。 肌肉組織內(nèi)具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及充足的間隙存在, 注射的藥物及0.2 mL 的少量氣體都能夠得到充分吸收，不會(huì)在皮下形成蓄積以及皮下氣腫，從而減少了罌粟堿對(duì)局部組織的刺激, 有利于減輕患者注射部位的疼痛[7]。謝素嫦[8]應(yīng)用Z 型注射法進(jìn)行肌內(nèi)注射,可減輕患者臨床疼痛感, 同時(shí)降低局部皮膚并發(fā)癥發(fā)生率。 本觀察結(jié)果顯示，觀察組的VAS 評(píng)分相比對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明Z 型注射結(jié)合留置氣泡技術(shù)法能明顯減輕患者罌粟堿注射后的局部疼痛。 同時(shí)觀察組的硬結(jié)、紅腫、滲液發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明使用Z 型肌內(nèi)注射法結(jié)合留置氣泡技術(shù)注射罌粟堿， 能夠有效降低注射部位局部硬結(jié)、紅腫、滲液發(fā)生率。

綜上所述，Z 型注射法結(jié)合留置氣泡技術(shù)應(yīng)用于罌粟堿肌內(nèi)注射， 可以使罌粟堿在肌肉組織內(nèi)得到充分吸收，減少回滲，從而減少了局部刺激,降低了局部并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者注射后的疼痛。有利于患者治療依從性的提高， 進(jìn)而順利的配合完成治療過(guò)程。