于淼，宋曉霞，馬菁，邵俏俏，余雪純，祁亞賓，胡若冰，衛(wèi)珮如，肖偉，賈百靈，程艷波，孔令非，陳傳亮，丁松澤*

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H. pylori）感染是引起胃惡性腫瘤的主要原因。研究表明全世界約有1/3的無癥狀或健康兒童血清學(xué)檢查結(jié)果顯示為H. pylori感染［1］。大多數(shù)H. pylori感染的兒童沒有明顯的臨床癥狀，有胃腸道癥狀的兒童H. pylori感染率較高，且受社會經(jīng)濟(jì)地位、生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件、地區(qū)等因素的影響［2-4］。由于H. pylori感染通常在兒童中不引起或僅引起輕微的胃黏膜病變［5-7］，因此關(guān)于H. pylori感染與兒童胃黏膜癌前病變關(guān)系的研究較少。但逐漸有研究顯示，胃黏膜萎縮和腸上皮化生也存在于兒童中［8-10］。

國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會H. pylori學(xué)組提出了“以家庭為單位防控幽門螺桿菌感染”的新理念［11-12］，這包括對感染家庭中兒童的H. pylori感染狀況進(jìn)行調(diào)查和分析?；诖?，本研究對中原地區(qū)兒童H. pylori感染情況進(jìn)行了調(diào)查，分析其與胃黏膜炎癥、癌前病變的關(guān)系，有助于了解H.pylori流行地區(qū)胃黏膜癌前病變的模式和流行情況，為今后兒童群體疾病預(yù)防和控制提供參考及建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2018年8月至2021年7月因上消化道癥狀（如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、打嗝、反酸等）于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院就診的18歲以下患兒1 015例，其中男604例，女411例?；純壕猩舷纼?nèi)鏡檢查，并取胃黏膜活檢組織行快速尿素酶試驗(yàn)和組織病理學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)服用過抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑及類固醇類藥物；（2）既往行胃部手術(shù)；（3）有活動性上消化道出血；（4）特發(fā)性炎癥性腸?。唬?）臨床資料不完整。本研究已獲鄭州大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019-KY-No.10）。

1.2 方法 回顧性收集患者的臨床資料及病理資料，僅用于疾病分析，并予以保密。

1.2.1 快速尿素酶試驗(yàn)和組織病理學(xué)檢查 在內(nèi)鏡檢查中，至少從胃竇或胃角部取兩塊活檢標(biāo)本。一塊用于快速尿素酶試驗(yàn)，其他用福爾馬林固定，石蠟包埋，標(biāo)本固定并切片后，采用蘇木素和伊紅染色進(jìn)行組織學(xué)分析，免疫組化染色檢測H. pylori感染狀態(tài)。如果快速尿素酶試驗(yàn)或免疫組化染色呈陽性，則認(rèn)為患兒感染H.pylori。如果組織學(xué)染色和快速脲酶檢測均為陰性，則認(rèn)為患兒未感染H. pylori。

組織學(xué)結(jié)果（活動性炎癥、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤、胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生）根據(jù)更新的悉尼系統(tǒng)的視覺模擬量表［13］進(jìn)行分析，本研究將胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生記作胃黏膜癌前病變。根據(jù)各標(biāo)本的組織學(xué)結(jié)果，將胃黏膜病變分為無、輕度、中度和重度。病變的嚴(yán)重程度由每例患兒活檢樣本中最嚴(yán)重的病變決定。胃黏膜萎縮指胃黏膜固有腺體的破壞和減少。腸上皮化生指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所取代的情況。在許多情況下，胃黏膜萎縮和腸上皮化生共存時(shí)，根據(jù)該患兒的主要病理表現(xiàn)將其分為胃黏膜萎縮或腸上皮化生。不典型增生是指胃黏膜上皮和腺體的一類偏離正常分化，形態(tài)及功能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 胃黏膜活動性炎癥指胃黏膜慢性炎癥背景中存在中性粒細(xì)胞浸潤。

胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度：（1）輕度：少量中性粒細(xì)胞浸潤胃黏膜固有層；（2）中度：黏膜層較多中性粒細(xì)胞浸潤，并在小凹上皮細(xì)胞間、腺管上皮細(xì)胞間及表面上皮細(xì)胞間可見中性粒細(xì)胞浸潤；（3）重度：黏膜層中性粒細(xì)胞浸潤密集，或除中度表現(xiàn)外還可見小凹膿腫。

胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度：（1）輕度：胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤少見，浸潤深度不超過黏膜層1/3；（2）中度：淋巴細(xì)胞浸潤較密集，深度為黏膜厚度1/3 ～2/3；（3）重度：淋巴細(xì)胞浸潤密集，超過黏膜層2/3。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)H. pylori感染情況將患兒分為感染組與未感染組，比較感染組與未感染組患兒年齡、性別、內(nèi)鏡檢查結(jié)果，不同年齡段患兒H. pylori感染率。比較感染組與未感染組患兒胃黏膜癌前病變發(fā)生率、胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率、胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度、胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度。比較感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率、胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度、胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本資料及內(nèi)鏡檢查結(jié)果 1 015例患兒中，感染H. pylori 854例（84.14%，即感染組），未感染H. pylori 161例（15.86%，即未感染組）；中位年齡11（9，13）歲；女411例（40.49%），男604例（59.51%）；內(nèi)鏡檢查結(jié)果：食管炎28例（2.76%）、淺表性胃炎331例（32.61%）、淺表性胃炎伴糜爛236例（23.25%）、淺表性胃炎伴膽汁反流295例（29.06%）、疣狀胃炎135例（13.30%）、消化性潰瘍90例（8.87%）、萎縮性胃炎18例（1.77%）。

感染組患兒年齡大于未感染組，淺表性胃炎發(fā)生率低于未感染組，疣狀胃炎發(fā)生率高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。感染組與未感染組患兒性別、食管炎發(fā)生率、淺表性胃炎伴糜爛發(fā)生率、淺表性胃炎伴膽汁反流發(fā)生率、消化性潰瘍發(fā)生率、萎縮性胃炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 感染組與未感染組患兒基本資料及內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of demographic and endoscopic data in H. pylori-infected and uninfected children

2.2 不同年齡段患兒H. pylori感染率比較 1 015例患兒中，1 ～4歲54例，5 ～8歲199例，9 ～12歲435例，13 ～18歲327例。不同年齡段患兒H. pylori感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中5 ～8、9 ～12、13 ～18歲患兒H. pylori感染率高于1 ～4歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；9 ～12、13 ～18歲患兒H. pylori感染率高于5 ～8歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同年齡段患兒H. pylori感染率比較〔n（%）〕Table 2 H. pylori infection status in different age groups

2.3 感染組與未感染組患兒胃黏膜癌前病變發(fā)生率比較 感染組患兒中，經(jīng)胃黏膜病理結(jié)果證實(shí)的癌前病變發(fā)生率為4.33%（37/854），其中包括17例胃黏膜萎縮、11例腸上皮化生和9例不典型增生，詳見表3。未感染組患兒中，僅有1例（0.62%）出現(xiàn)胃黏膜萎縮，未見腸上皮化生及不典型增生。正常胃黏膜與胃黏膜癌前病變病理表現(xiàn)詳見圖1。感染組患兒胃黏膜癌前病變發(fā)生率高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.178，P＜0.05）。

圖1 兒童正常及病變胃黏膜病理表現(xiàn)（HE染色，×400）Figure 1 Representative pictures of normal and pathological gastric mucosa manifestations

表3 感染組患兒胃黏膜癌前病變分布情況（例）Table 3 Precancerous lesions of gastric mucosa in H. pylori-infected children

2.4 感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率比較 感染組患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率〔16.04%（137/854）〕高于未感染組〔3.73%（6/161）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.975，P＜0.001）。在1 ～4歲：感染組與未感染組患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在5 ～8、9 ～12、13 ～18歲：感染組患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of active inflammation between H. pylori-infected and non-infected groups

2.5 感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度比較 所有患兒未發(fā)現(xiàn)重度胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤。感染組患兒胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.319，P＜0.001），見表5。在1 ～4歲：感染組與未感染組患兒胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在5 ～8、9 ～12、13 ～18歲：感染組患兒胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表5 感染組與未感染組患兒胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度比較〔n（%）〕Table 5 Degree of neutrophil granulocyte infiltration in H. pylori-infected and non-infected children

表6 感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤程度比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of the degree of neutrophil granulocyte infiltration in the gastric mucosa of different age groups between H. pylori-infected and uninfected groups

2.6 感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度比較 感染組患兒胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.997，P＜0.001），見表7。在1 ～4、5 ～8歲：感染組與未感染組患兒胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在9 ～12、13 ～18歲：感染組患兒胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 8。

表7 感染組與未感染組患兒胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度比較〔n（%）〕Table 7 Degree of lymphocyte infiltration in H. pylori-infected and non-infected childern

表8 感染組與未感染組不同年齡段患兒胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤程度比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of the degree of lymphocyte infiltration in the gastric mucosa of different age groups between H. pylori-infected and uninfected groups

3 討論

本研究分析了中原地區(qū)因胃腸道癥狀住院兒童的H.pylori感染及胃黏膜癌前病變情況。越來越多的證據(jù)表明大多數(shù)H. pylori感染發(fā)生在兒童和青少年階段，特別是在12歲之前［14-16］。家庭成員間的傳播是H. pylori感染的主要途徑之一［17-18］。本研究結(jié)果顯示，1 015例因胃腸道癥狀住院的兒童中H. pylori感染率為84.14%，且在1 ～4、5 ～8、9 ～12、13 ～18歲患兒中，H. pylori感染率分別為40.74%、78.39%、88.05%和89.60%。感染組患兒中胃黏膜癌前病變的發(fā)生率為4.33%，其中胃黏膜萎縮、腸上皮化生和不典型增生所占比例分別為1.99%（17/854）、1.29%（11/854）、1.05%（9/854）。

不同地區(qū)關(guān)于兒童胃黏膜癌前病變的研究結(jié)論略有不同。例如，2006年來自日本的研究顯示131例感染H. pylori患兒的胃竇萎縮發(fā)生率為10.7%［19］。2020年DOMSA等［20］在羅馬尼亞進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，H. pylori感染率為33.06%（82/248），在82例感染H.pylori患兒中，9例患兒（11%）有萎縮性胃炎，2例患兒（2.4%）存在腸上皮化生。2014年對中國1 634名兒童進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎占感染H. pylori患兒的4.4%（23/524）［21］。但奧地利2011年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示感染H. pylori的患兒中萎縮性胃炎很少見（1/84）［22］。此外，2009年來自法國的研究顯示，66例感染H. pylori患兒中未發(fā)現(xiàn)胃萎縮［23］；2009年在巴西進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，22例有癥狀的感染H. pylori患兒的132個(gè)胃活檢樣本中未發(fā)現(xiàn)癌前病變［24］。

由于H. pylori感染引起的疾病大多出現(xiàn)在成年期，兒童中會出現(xiàn)癌前病變揭示出一個(gè)以前在很大程度上被忽視的關(guān)鍵問題。關(guān)于H. pylori感染引起的兒童嚴(yán)重胃黏膜病變的意義和后果仍存在巨大爭議［8］。目前來自亞太地區(qū)［25］、中國［12，14］和日本［16］的共識一致表明，當(dāng)存在上述情況時(shí)，應(yīng)根除H. pylori，其家屬也應(yīng)接受篩查，如果確診為陽性，應(yīng)進(jìn)行治療。據(jù)推測，兒童胃黏膜萎縮和腸上皮化生發(fā)展模式與成年人H. pylori感染致病過程相似，而且可能在H. pylori高感染率的地區(qū)更常見。

本研究結(jié)果顯示，感染組患兒胃黏膜活動性炎癥發(fā)生率明顯較高，且中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤的程度也遠(yuǎn)高于H. pylori非感染的兒童。2006年日本一項(xiàng)對196名兒童進(jìn)行的回顧性研究也得出了類似的結(jié)論［19］。2017年以色列一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎患兒中H. pylori感染組的單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤更為嚴(yán)重［26］。以上結(jié)果表明H. pylori感染與胃黏膜炎癥密切相關(guān)，這可能是癌前病變發(fā)展的基礎(chǔ)?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究已經(jīng)證實(shí)，某些細(xì)菌成分如CagA和VacA對胃上皮細(xì)胞有損傷，CagA作為一種細(xì)菌癌蛋白，可引起體內(nèi)上皮細(xì)胞致癌轉(zhuǎn)化［27-28］。因此，今后的研究需要更詳細(xì)地分析H.pylori對兒童胃黏膜癌前病變發(fā)病機(jī)制的影響，這不僅有助于了解癌變，而且會幫助提供更合理的干預(yù)和預(yù)防措施。

本研究仍存在一些缺陷和局限性：首先，僅討論了H. pylori感染和胃黏膜癌前病變之間的關(guān)系，并沒有分析不同基因型H. pylori感染的影響，因此沒有H. pylori菌株更詳細(xì)的信息，但本課題組之前的工作已經(jīng)證明Ⅰ型H. pylori是本地區(qū)H. pylori感染的主要類型［29］，預(yù)計(jì)兒童的感染模式與成年人相似。第二，由于條件限制，采用快速尿素酶試驗(yàn)及免疫組化檢測H. pylori感染情況，而未進(jìn)行13C-尿素呼氣試驗(yàn)或H. pylori抗體檢測，無法得到更準(zhǔn)確的診斷，可能會造成假陰性結(jié)果的存在。因此，未來的研究需要進(jìn)一步證實(shí)這些結(jié)果，但即使存在這些不足，也并不影響研究的總體結(jié)論。第三，為單中心的回顧性研究，所有兒童為因消化道癥狀住院的患兒，而并非普通人群，這可能是H. pylori感染率高于普通人群的原因。第四，本研究中H. pylori感染與非感染患兒人數(shù)相差較多，可能存在一定的選擇偏倚及混雜變量的影響。未來需要大規(guī)模、多中心、前瞻性和隨機(jī)對照研究，全面評估兒童H. pylori感染和癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，為未來的疾病預(yù)防和干預(yù)提供證據(jù)。

綜上所述，本研究初步評估了兒童H. pylori感染和胃黏膜癌前病變的關(guān)系，H. pylori感染的患兒胃黏膜炎癥更活躍，炎性細(xì)胞浸潤更明顯，且5 ～8、9 ～12、13 ～18歲患兒H. pylori感染率高于1 ～4歲患兒，9 ～12、13 ～18歲患兒H. pylori感染率高于5 ～8歲患兒。此外還發(fā)現(xiàn)感染H. pylori患兒的癌前病變發(fā)生率明顯高于未感染患兒，盡管該比例僅為4.33%，但該結(jié)果揭示了一項(xiàng)尚未解決的重要問題，未來需要對這一人群進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查和干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：于淼、丁松澤提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案并撰寫論文；于淼、馬菁、邵俏俏和余雪純負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；宋曉霞負(fù)責(zé)樣本的病理評估；祁亞賓、胡若冰、衛(wèi)珮如、肖偉、賈百靈指導(dǎo)研究過程的實(shí)施；程艷波指導(dǎo)患兒的選取及內(nèi)鏡表現(xiàn)的評估；孔令非、陳傳亮、丁松澤監(jiān)督研究。

本文無利益沖突。