李琳 ，谷永勝 ，秦璐 ，何偉亮 ，范紅珍 ，張凱華 ，孫瑩茹，趙萬年，牛小莉，魏慈，李俐濤，王賀波*

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)，造成了沉重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)有證據(jù)表明血脂異常、肥胖、高血壓、糖尿病和代謝綜合征等是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素［2］。血尿酸（SUA）是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物［3］，高水平的SUA能夠激活氧化應(yīng)激、纖維化通路，并誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙等［4-5］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)SUA與肥胖、高血壓等動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)［6-8］，一系列臨床研究還表明SUA水平升高可能與動脈粥樣硬化相關(guān)［9-11］。但同時SUA也是一種抗氧化劑，其抗氧化作用可能是一種保護(hù)因素［3］。亦有研究發(fā)現(xiàn)SUA與動脈粥樣硬化之間并無明顯相關(guān)性［12-13］。SUA水平與動脈粥樣硬化的關(guān)系尚存爭議，現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，大型隊(duì)列研究不足。

頸動脈內(nèi)中膜厚度（cIMT）以及頸動脈斑塊形成是頸動脈粥樣硬化存在和進(jìn)展的可靠標(biāo)志［14］，其測量簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)，研究表明通過對兩者的測量能夠無創(chuàng)監(jiān)測頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展。為了更進(jìn)一步地明確SUA是否為動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究采用回顧性隊(duì)列研究，探究SUA在參考范圍內(nèi)升高是否會對頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展產(chǎn)生影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010—2019年于河北省人民醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康查體的人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康查體至少2次；（2）年齡≥18歲；（3）基線SUA水平在參考范圍（120 μmol/L≤男性SUA≤420 μmol/L；120 μmol/L≤女性SUA≤360 μmol/L）；（4）初次體檢時cIMT≤1 mm且無頸動脈斑塊形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）任意一次健康查體數(shù)據(jù)中SUA或頸動脈超聲資料不全者；（2）既往有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能異常、內(nèi)分泌性代謝異常疾病、精神異常者。當(dāng)受試者在后續(xù)體檢中經(jīng)頸動脈超聲診斷為cIMT＞1 mm或有頸動脈斑塊形成則被認(rèn)為出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化進(jìn)展并結(jié)束隨訪?；颊呷粑闯霈F(xiàn)頸動脈粥樣硬化進(jìn)展，則直至2019年12月隨訪結(jié)束。總共7 074例受試者被納入了最終的分析（圖1）。根據(jù)基線SUA水平的四分位數(shù)將受試者分為Q1組（SUA：123 ～248 μmol/L，n=1 794）、Q2組（SUA：249 ～296 μmol/L，n=1 752）、Q3組（SUA：297 ～346 μmol/L，n=1 785）、Q4組（SUA：347 ～419 μmol/L，n=1 743）。本研究已獲得河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（NO.202190）。

圖1 受試者篩選流程圖Figure 1 Flowchart of participants enrollment

1.2 臨床資料收集

1.2.1 一般資料 通過體檢中心數(shù)據(jù)庫獲取受試者的基本信息，包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史等基本信息。

1.2.2 體格檢查 測量受試者的腰圍、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）〔BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2〕；在受試者休息至少5 min后，要求其將右手臂放置在心臟的同一水平，使用電子血壓計(jì)檢測受試者右手臂的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），間隔5 min后再次測量，兩次測量取平均值。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 夜間禁食至少8 h后于次日早晨采集肘前區(qū)靜脈血5 ml，留取血清，由專業(yè)檢驗(yàn)人員采用日本日立公司全自動生化分析儀對SUA水平以及空腹血糖（FPG）進(jìn)行檢測，采用CHOD-PAP底物法測定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），采用直接法和選擇抑制法分別測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），采用國際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會推薦方法測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT），采用己糖激酶法測定血糖，采用脲酶-谷氨酸脫氫法測定尿素氮（BUN），采用堿性苦味酸法測定血肌酐（Scr），并計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）〔eGFR=175×Scr-1.234× 年齡-0.179×0.79（女性）〕［15］。使用血液分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。

1.2.4 頸動脈超聲 由經(jīng)過培訓(xùn)及認(rèn)證的超聲醫(yī)師操作，受試者取仰臥位，頸部側(cè)伸45°，取頸動脈的長軸作為切面，測量雙側(cè)距離頸動脈分叉遠(yuǎn)端約10 mm處的頸總動脈管壁的腔-內(nèi)膜界面（I線）與中膜-外膜界面（M線）的距離，取10次測量的平均值作為cIMT［16］。并對雙側(cè)頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈和頸外動脈（8個節(jié)段）的血管壁成像進(jìn)行檢測，cIMT＞1 mm或局部增厚＞周圍內(nèi)中膜厚度的50%為頸動脈斑塊形成。對于8個節(jié)段中任意節(jié)段檢測到斑塊即為頸動脈斑塊形成［17］，8個節(jié)段均未檢測到斑塊形成即為無頸動脈斑塊形成。上述檢查使用APLIO 500彩色超聲儀（TUS-A500，Canon Medical System）進(jìn)行。

1.3 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 高尿酸血癥：男性SUA＞420 μmol/L， 女 性 SUA＞360 μmol/L［18］。 低 尿 酸 血癥：SUA＜120 μmol/L［19］。 嚴(yán) 重 的 肝 腎 功 能 異常：ALT、AST＞80 U/L 或 GGT＞80 U/L 或 eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1［20］。吸煙史定義為目前吸煙或既往有吸煙史而戒煙未滿3年。飲酒史定義為飲用白酒＞40 g/d。糖尿?。篎PG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往診斷為糖尿病，目前應(yīng)用降糖藥物或胰島素。高血壓：SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或DBP≥90 mm Hg，或既往有高血壓病史，目前正在服用降血壓藥物。代謝綜合征：具備以下3項(xiàng)及以上特征：（1）腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；（2）血壓升高：SBP≥130 mm Hg和/或DBP≥85 mm Hg；（3）TG≥1.70 mmol/L；（4）HDL-C＜1.04 mmol/L（男性）/＜1.30 mmol/L（女性）；（5）FPG ≥ 5.56 mmol/L［21］。BMI：18.5 ～24.0 kg/m2為正常，＞24.0 kg/m2為超重［22］。頸動脈粥樣硬化進(jìn)展定義為受試者在隨訪過程中出現(xiàn)cIMT增厚（cIMT＞1 mm）和/或有頸動脈斑塊形成；頸動脈粥樣硬化無進(jìn)展定義為cIMT無增厚且無頸動脈斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用R語言（4.0.3版本）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi法；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)和趨勢χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析明確SUA水平與符合正態(tài)分布的計(jì)量資料間的相關(guān)性，采用Spearman秩相關(guān)分析明確SUA水平與計(jì)數(shù)資料、非正態(tài)分布的計(jì)量資料間的相關(guān)性；采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析探究SUA水平對頸動脈粥樣硬化的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 7 074例受試者中，男4 006例（56.63%）， 女 3 068例（43.37%）； 年 齡 20 ～90歲，平均年齡（44.4±9.7）歲；SUA為（295±64）μmol/L；平均隨訪時間（2.49±1.50）年，中位隨訪時間2.02（1.04，3.90）年。

四組年齡、性別、吸煙者所占比例、飲酒者所占比例、糖尿病患病率、高血壓患病率、代謝綜合征患病率、BMI、SBP、DBP、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、Scr、eGFR、WBC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 四組受試者臨床特征比較Table 1 Baseline characteristics of participants in quartiles groups of serum uric acid

2.2 SUA水平和變量間的相關(guān)性 SUA水平與高血壓（rs=0.185，P＜0.001）、代謝綜合征（rs=0.251，P＜0.001）、BMI（r=0.378，P＜0.001）、SBP（r=0.254，P＜0.001）、DBP（r=0.298，P＜0.001）、FPG（r=0.076，P＜0.001）、TC（r=0.080，P＜0.001）、TG（r=0.276，P＜0.001）、LDL-C（r=0.130，P＜0.001）、BUN（r=0.257，P＜0.001）、Scr（r=0.527，P＜0.001）、WBC（r=0.207，P＜0.001）呈正相關(guān)，與年齡（r=-0.039，P=0.002）、HDL-C（r=-0.328，P＜0.001） 和 eGFR（r=-0.170，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)，與糖尿?。╮s=0.024，P=0.088）無明顯相關(guān)性。

2.3 SUA水平對頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的影響 7 074例受試者中，1 476例（20.86%）受試者出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化進(jìn)展，其中Q1組、Q2組、Q3組、Q4組頸動脈粥樣硬化進(jìn)展發(fā)生率分別為17.50%（314/1 794）、21.12%（370/1 752）、21.79%（389/1 785）、23.12%（403/1 743）。隨著SUA水平升高，頸動脈粥樣硬化進(jìn)展發(fā)生率逐漸升高（χ2趨勢=3.58，P＜0.001）。

以是否發(fā)生頸動脈粥樣硬化進(jìn)展為因變量（賦值：0=否，1=是），以SUA四分位數(shù)分組（賦值：Q1組=1，Q2組=2，Q3組=3，Q4組=4）為自變量進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，模型1未調(diào)整混雜因素，結(jié)果顯示，Q2組、Q3組、Q4組頸動脈粥樣硬化進(jìn)展發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于Q1組（P＜0.001）；模型2調(diào)整年齡（賦值：0=＜60歲，1=≥60歲）和性別（賦值：0=女性，1=男性），結(jié)果顯示，Q2、Q3組、Q4組頸動脈粥樣硬化進(jìn)展發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于Q1組（P＜0.001）；模型3進(jìn)一步調(diào)整吸煙史（賦值：0=否，1=是）、飲酒史（賦值：0=否，1=是）、代謝綜合征（賦值：0=否，1=是）、BMI（賦值：0=≤24.0 kg/m2，1=＞24.0 kg/m2）、eGFR（賦值：實(shí)測值），結(jié)果顯示，Q4組頸動脈粥樣硬化進(jìn)展發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于Q1組（P＜0.001），見表 2。

表2 不同SUA水平對頸動脈粥樣硬化進(jìn)展影響的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 2 Association between serum uric acid and the progression of carotid atherosclerosis by Cox regression analysis

2.4 不同亞組中SUA水平對頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的影響 在不同年齡、性別、飲酒史、吸煙史、是否合并代謝綜合征、BMI者中，以是否發(fā)生頸動脈粥樣硬化進(jìn)展為因變量（賦值：0=否，1=是），以SUA四分位數(shù)分組（賦值：Q1組=1，Q2組 =2，Q3組=3，Q4組=4）為自變量進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，在年齡＜60歲、男性、有吸煙史、無飲酒史、無代謝綜合征、BMI≤24.0 kg/m2的受試者中，Q4組頸動脈粥樣硬化進(jìn)展發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于Q1組（P＜0.001），見表3。

表3 不同亞組中SUA水平對頸動脈粥樣硬化進(jìn)展影響的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 3 Subgroup analyses of the association between serum uric acid and the progression of carotid atherosclerosis by Cox regression analysis

3 討論

一些研究發(fā)現(xiàn)無論在健康或者非健康人群中，SUA均是頸動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23-24］。然而，多項(xiàng)橫斷面研究和隊(duì)列研究表明，SUA與動脈粥樣硬化并不是獨(dú)立相關(guān)的，在調(diào)整混雜因素后，兩者的相關(guān)性消失［25-27］。SUA是一種公認(rèn)的抗氧化劑，具有清除氧自由基的能力和神經(jīng)保護(hù)作用［28］。COHEN等［29］研究發(fā)現(xiàn)，SUA能夠保護(hù)DNA免受超氧化物介導(dǎo)的損傷。但另一方面，SUA也是一種促氧化劑［30］。SUA的抗氧化活性有限，當(dāng)其在細(xì)胞中過度積累時，可促進(jìn)氧化過程［31］。因此，SUA在動脈粥樣硬化中的作用尚未完全明確。SUA是否發(fā)揮氧化或抗氧化作用可能取決于不同的微環(huán)境，這可能解釋了不同研究得出的結(jié)論不同。此外，大部分研究并未排除高尿酸血癥或低尿酸血癥患者，SUA代謝異常可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。為了更好地闡明這一問題，本研究在SUA水平正常的人群中進(jìn)行，采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，選取了較大樣本量和相對長的隨訪時間，探索SUA在參考范圍內(nèi)升高是否會對頸動脈粥樣硬化進(jìn)展產(chǎn)生影響。粗模型顯示隨著SUA水平的升高，發(fā)生頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)度逐步升高。但隨著對混雜因素的調(diào)整，危險(xiǎn)程度的上升趨勢消失，但與低水平SUA相比，高水平SUA仍是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，Q4組頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較Q1組升高了46%。

本研究亞組分析結(jié)果顯示，SUA對動脈粥樣硬化進(jìn)展的影響在特定人群中產(chǎn)生了更強(qiáng)的效應(yīng)。在男性中Q4組與Q1組相比，頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)性升高了52%，但是在女性中，Q2 ～Q4組與Q1組相比均未顯示出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這意味著SUA與頸動脈粥樣硬化相關(guān)性可能存在性別差異。本研究結(jié)果與CANEPA等［32］研究結(jié)果一致，SUA僅在男性中與頸動脈粥樣硬化存在顯著的獨(dú)立關(guān)系。但也有研究得出了相反的結(jié)論，SUA僅在女性中是頸動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素［33］。眾所周知，男性的SUA水平在所有年齡段高于女性［34］，這種性別差異通常歸因于雌激素對腎小管排泄SUA的促進(jìn)作用，尤其在女性絕經(jīng)前，這一現(xiàn)象尤為顯著［35］，但其潛在的病理、生理機(jī)制尚未完全明確。本研究僅在男性中顯示SUA水平升高是頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，可能與男性SUA水平在各個年齡段均處于相對高的水平有關(guān)。

本研究亞組分析結(jié)果還顯示在無代謝綜合征人群中SUA是頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：Q4組與Q1組相比，發(fā)生頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)升高51%，而在有代謝綜合征的受試者中未發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)SUA與血脂異常、肥胖、糖尿病等一系列代謝異常相關(guān)［6-8］，這一現(xiàn)象在本研究中也得到了證實(shí)：糖尿病、高血壓患病率在SUA四分位數(shù)組間比較具有差異，相關(guān)性分析還顯示SUA水平與血脂、BMI、血壓呈正相關(guān)。鑒于SUA與代謝綜合征的密切關(guān)系，部分研究者認(rèn)為SUA代謝異常也是代謝綜合征的一部分［36］，本研究也發(fā)現(xiàn)SUA和代謝綜合征患病率呈正相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果一致［7-8，37］。BALDWIN等［38］發(fā)現(xiàn)SUA能夠直接刺激脂肪組織中氧化還原依賴性的促炎因子從而導(dǎo)致慢性炎癥狀態(tài)，而慢性炎癥在代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制中起著非常重要的作用［39］。還有研究發(fā)現(xiàn)無論在體外實(shí)驗(yàn)或者動物實(shí)驗(yàn)中，SUA均能夠有效降低內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮（NO）生物利用度，而降低內(nèi)皮細(xì)胞NO水平能夠誘導(dǎo)胰島素抵抗［40］，從而引起代謝綜合征。這均提示SUA和代謝綜合征存在密切聯(lián)系，但其確切機(jī)制尚未明了。在有代謝綜合征的人群中，SUA可能通過介導(dǎo)代謝綜合征而對動脈粥樣硬化的進(jìn)展產(chǎn)生影響，而并非獨(dú)立作用。此外，年齡＜60歲、有吸煙史、無飲酒史、BMI≤24.0 kg/m2的人群中SUA水平是頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示年齡、飲酒、吸煙、BMI等因素可能對于SUA與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系產(chǎn)生了一定的混雜作用。SUA本身具備氧化與抗氧化的雙重特性，其與動脈粥樣硬化關(guān)系的不一致性可能與其病理、生理的復(fù)雜性有關(guān)，兩者的關(guān)系可能受到不同人群的特定代謝特點(diǎn)而影響。尚需在這些特定人群中實(shí)施大樣本、多中心的研究以明確其具體機(jī)制。

本研究存在如下局限性，首先，雖然大多數(shù)潛在的混雜因素得到了控制，但一些研究參與者有高血壓、糖尿病或者血脂異常等合并癥，由于未能獲得用藥史，不能排除受試者使用的藥物對本研究結(jié)果的可能影響。其次，由于信息的缺乏，還有一些混雜因素沒有得到控制，如飲食因素、教育水平、個人收入等。再次，本研究人群是進(jìn)行常規(guī)體檢的人群，其常比一般人更具備健康意識，在體檢結(jié)果異常時，更傾向于主動改變生活方式，這可能會影響研究的代表性。

綜上所述，在SUA水平正常的人群中，SUA是頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著SUA水平升高頸動脈粥樣硬化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，尤其是在年齡＜60歲、男性、有吸煙史、無飲酒史、無代謝綜合征、BMI≤24.0 kg/m2的人群中。在臨床實(shí)踐中監(jiān)測SUA水平和適當(dāng)降低SUA水平有助于減緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程，從而降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：李琳、王賀波提出研究命題與研究思路，進(jìn)行研究方案的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李琳、谷永勝、王賀波負(fù)責(zé)實(shí)施研究、結(jié)果的解讀；李琳、谷永勝、秦璐、何偉亮、范紅珍、張凱華、孫瑩茹、趙萬年負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；李琳、谷永勝、秦璐、范紅珍、張凱華、趙萬年負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；李琳、谷永勝負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、數(shù)據(jù)處理、繪制圖表；李琳、何偉亮、牛小莉、魏慈、李俐濤、王賀波負(fù)責(zé)論文的修訂；王賀波負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，研究經(jīng)費(fèi)的支持與寫作指導(dǎo)，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。