勇 強(qiáng) 張 蕾 付靜靜 濮恬寧 張依然 魏達(dá)友

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科，北京 100029

2茂名市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東 茂名 525000

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)已經(jīng)成為預(yù)防、減少缺血性腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，并改善腦血流灌注的主要治療方法。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)常見的并發(fā)癥包括支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄、支架閉塞、支架移位等。

1 超聲評(píng)價(jià)支架植入術(shù)后支架貼壁情況

近年來，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科參照冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管超聲評(píng)價(jià)支架植入術(shù)后支架貼壁程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，嘗試?yán)妙i動(dòng)脈超聲檢查評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈的貼壁情況。冠狀動(dòng)脈支架貼壁不良是指支架植入術(shù)后存在1處以上的支架與冠狀動(dòng)脈管壁貼壁不完全，且支架與冠狀動(dòng)脈管壁之間有血流存在。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后支架貼壁不良分為急性支架貼壁不良和慢性支架貼壁不良[2-3]。急性支架貼壁不良是指支架植入術(shù)后支架貼壁不良可持續(xù)存在，也可后期逐漸消失；慢性支架貼壁不良是指支架植入術(shù)后的6個(gè)月后依然存在支架貼壁不良。有研究表明，冠狀動(dòng)脈支架貼壁不良可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死、心源性猝死等不良事件發(fā)生[4-6]。頸動(dòng)脈支架植入成功的“理想”超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)是頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈管壁之間完全貼附，無空隙存在，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈管壁之間無彩色血流出現(xiàn)。

2 病例回顧

在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后進(jìn)行常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查時(shí)，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈管壁未完全貼附，但是，若行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后，原有頸動(dòng)脈狹窄處殘余直徑狹窄率＜50%，臨床醫(yī)師一般不進(jìn)行外科干預(yù)。1 例男性，56 歲，因左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄（直徑狹窄率為80%）于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)外科行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，于術(shù)后2天行頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁之間存在無回聲區(qū)，較大者8.6 mm×2.3 mm。彩色多普勒超聲顯示上述無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)出現(xiàn)。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注超聲造影劑六氟化硫1.2 ml后，可見造影劑微氣泡自頸動(dòng)脈支架進(jìn)入上述無回聲內(nèi)部，范圍為2.4 mm×1.2 mm，超聲造影提示頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后頸動(dòng)脈支架貼壁不良。對(duì)此例患者頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后頸動(dòng)脈造影的影像進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈管壁之間有血管對(duì)比劑充填的龕影（圖1）?；仡櫴锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科既往的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，2004年，1例14歲男性患者因左側(cè)外傷性頸內(nèi)動(dòng)靜脈瘺而行頸動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后2天，頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果顯示，左側(cè)頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁均未完全貼壁；彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁之間可見彩色血流信號(hào)，并可探及動(dòng)脈血流頻譜，術(shù)后6個(gè)月，通過頸動(dòng)脈超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁完全貼附，但頸動(dòng)脈支架前后壁均可見增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜，增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜未超過頸動(dòng)脈支架近、遠(yuǎn)心端，上述增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜致頸動(dòng)脈支架管腔輕度狹窄（圖2）。

3 討論

目前，關(guān)于超聲診斷頸動(dòng)脈支架貼壁不良以及頸動(dòng)脈支架貼壁不良導(dǎo)致頸動(dòng)脈支架貼壁不良處局部動(dòng)脈瘤形成與頸動(dòng)脈支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等鮮少報(bào)道。對(duì)于頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁未完全貼附，即頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈壁之間存在腔隙的頸動(dòng)脈支架貼壁不良，彩色多普勒超聲可顯示腔隙內(nèi)較高血流速度的彩色血流信號(hào)，因此，能夠明確診斷此類型的頸動(dòng)脈支架貼壁不良。對(duì)于頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈壁之間存在較小空隙（無回聲區(qū)）的頸動(dòng)脈支架貼壁不良，由于較小空隙內(nèi)的血流速度較低，彩色多普勒超聲難以顯示上述空隙內(nèi)的血流信號(hào)，而頸動(dòng)脈超聲造影檢查通過肘正中靜脈注射聲學(xué)造影劑增加頸動(dòng)脈管腔內(nèi)紅細(xì)胞散射回聲，從而增強(qiáng)多普勒血流信號(hào)，能夠更好地顯示低速血流信號(hào)，提示有助于低無回聲內(nèi)部存在的血流[7-8]。因此，頸動(dòng)脈超聲造影檢查可以作為準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后是否存在支架貼壁不良的理想、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段。

圖1 頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后頸動(dòng)脈支架貼壁不良灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影圖像及DSA圖像

注：A. 縱斷掃查顯示頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁之間可見彩色血流（箭頭所示）；B.橫斷掃查顯示頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前后壁之間可見彩色血流（箭頭所示）；C. 縱斷掃查頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈前壁之間可探及動(dòng)脈頻譜；D. 頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈后壁之間可探及動(dòng)脈頻譜；E.縱斷掃查顯示頸動(dòng)脈支架前、后壁可見增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜（箭頭所示）；F. 縱斷掃查顯示頸動(dòng)脈支架前后壁可見增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜，箭頭所示支架內(nèi)可見彩色血流充盈缺損、變細(xì)

綜上所述，常規(guī)頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合超聲造影檢查可以正確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后是否存在支架貼壁不良。目前，尚無明確的頸動(dòng)脈支架貼壁不良外科治療指南。本研究的頸動(dòng)脈支架貼壁不良均發(fā)生于術(shù)后即刻，且有1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄，因此，對(duì)于頸動(dòng)脈支架貼壁不良對(duì)支架預(yù)后的影響，今后尚需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。